Este documento describe la importancia de la historia clínica y la receta médica como documentos médicos fundamentales para el monitoreo y cuidado de los pacientes. Explica que la historia clínica incluye datos personales e indica los procedimientos de atención de manera ordenada, mientras que la receta médica especifica los medicamentos, dosis e instrucciones. Además, destaca la necesidad de que los profesionales médicos conozcan la estructura y llenado correcto de estos documentos para brindar la mejor atención al

1. “LA HISTORIA CLINICA Y
LA RECETA MEDICA”

3. I. INTRODUCCIÓN
◦ En el hacer diario del personal de salud, se debe redactar documentos
importantes para el monitoreo, cuidado y control de salud de los
pacientes, estos son “historia clínica” y “receta médica”. Documentos que
nos permitirán llevar un registro detallado de las atenciones, medicación y
progreso del paciente.
◦ En la actualidad con el avance de la tecnología y los sistemas de
información estos documentos se han vuelto eficientes y seguros. Nos ha
permitido tener una mejor organización, así como, el trabajo en equipo
con diferentes profesionales de la salud.
◦ En el presente trabajo se detallará la importancia, el uso y llenado de
estos documentos.

4. II. CONTENIDO
DOCUMENTOS
MÉDICOS
LA
HISTORIA
CLÍNICA
REQUISITOS
-Manejo de
redacción y
lenguaje.
-Examinar al
paciente.
- Entrevistar.
-Conocimientos
clínicos
PARTES
a) Enfermedad
actual.
b) Signos y
síntomas. c)
Antecedentes
d) Examen
ectoscopico.
E)Examen clínico.
DEFINICIÓN
*Es un documento legal.
*Incluye datos personales
e indica los
procedimientos de
atención.
*Se ordena
secuencialmente.
*Lleva firma del médico.
TIENE
Estructura
básica:
1. Identificación
del paciente.
2. Registro de
la atención.
3. Información
complementari
a.
Formatos
1.1. Consulta
externa.
2. Emergencia.
3.
Hospitalización.
4. Ficha familiar.
LA RECETA
MÉDICA
DEFINICIÓN
*Es un documento
formal.
*Especifica los
medicamentos.
*Contiene medidas
e instrucciones.
PARTES
CUERPO
-Datos del médico y el
establecimiento.
-Nombre del
medicamento, su
concentración y forma
farmacéutica.
-Lugar, fecha de
expedición/expiración.
-Firma del doctor
INDICACIONES
*Incluye la
posología.
*Número de
unidades por forma
y día.
*Duración del
tratamiento.

5. EJEMPLOS:

7. 1. Los documentos médicos forman parte de la propia carrera, la cual está ligada al correcto uso del
lenguaje, los temas ya estudiados forman parte muy relevante para poder hacer una correcta historia
clínica y receta médica.
2. Al poseer distintas funciones ambos documentos, estas, se complementan para una correcta atención y
pronóstico del paciente, por ello, conocer la estructura y su correcto llenado como ya fue mencionado en
ambos casos, permitirán el mejor análisis de datos y atención futura al paciente.
3. Finalmente, al ser futuros miembros del cuerpo médico del sistema de salud, debemos de conocer el
correcto manejo de estos. El aprendizaje significativo que aplicamos en las sesiones correspondientes,
como así, la práctica de estas precederá a una correcta formación como profesionales y así coadyuvar a la
sociedad.

8. 1. Receta Médica [Internet]. Farmaceuticos.com. [citado el 22 de octubre de 2023].
Disponible en: https://www.farmaceuticos.com/farmaceuticos/recursos-
farmaceuticos/receta-medica/
2. Chero-Farro D, Cabanillas-Olivares A, Fernández-Mogollón J. Historia clínica como
herramienta para mejora del proceso de atención. Rev Calid Asist [Internet]. 2017 [citado
el 22 de octubre de 2023];32(2):115–6. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-
revista-calidad-asistencial-256-articulo-historia-clinica-como-herramienta-mejora-
S1134282X16300793
3. Facebook [Internet]. Facebook.com. [citado el 22 de octubre de 2023]. Disponible en:
https://web.facebook.com/doctorcix/posts/284633742195096/?locale=fr_FR&_rdc=1&_rd
r
4. Formato de Historia Clínica [Internet]. Scribd. [citado el 22 de octubre de 2023].
Disponible en: https://es.scribd.com/doc/2528710/Formato-de-Historia-Clinica