Este documento presenta el plan de tratamiento odontológico para Lory Yessenia Zuñiga Cruz. El plan incluye controles de placa, profilaxis, restauraciones de clase I y extracciones de terceros molares inferiores. El documento también incluye el consentimiento informado de la paciente, en el que se explican los procedimientos, riesgos, beneficios y costos del tratamiento, y se indica que será realizado por estudiantes bajo supervisión. La paciente da su consentimiento para los tratamientos propuestos.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO A-5
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA
JEFATURA DE LA CARRERA DE CIRUJANO DENTISTA
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y PLAN DE TRATAMIENTO
Paciente:____________________________ No. Expediente:__________ Fecha:___________
ZUÑIGA CRUZ LORY YESENIA 1302028 06-03-2013
Órgano Tratamiento y Código Pronóstico Costo
11,21,31,41 5-238/1 Control Personal de Placa favorable 40
11,21,31,41 5-238/2 Profilaxis favorable 45
14,15,24,25,46 5-232/1 I clase favorable 95
17,26,27,36,37,47-232/1 I clase
5 favorable 95
38,48 5-231/1 terceros molares inferiores favorable 160
Declaro que:
Se me ha explicado, de manera clara y completa, la alteración o enfermedad bucal que padezco, así como los tratamientos que pudieran
realizarse para su atención, seleccionando por sus posibles ventajas los indicados en el plan de tratamiento.
También se me ha informado acerca de las posibles complicaciones que pudieran surgir a lo largo del tratamiento así como las
molestias o riesgos posibles y los beneficios que se pueden esperar.
Se me enteró que estos tratamientos serán realizados por estudiantes en formación, bajo la supervisión de sus profesores así como el
costo que representa este tratamiento.
Por otro lado, se me ha prevenido de las consecuencias de no seguir el tratamiento aconsejado y se me ha informado que tengo la
libertad de retirar mi consentimiento en cualquier momento que lo juzgue conveniente.
Por mi parte, manifiesto que proporcionaré con toda veracidad la información necesaria para mi tratamiento.
Estando conforme con la información que se me ha dado, doy mi consentimiento para que se realicen los tratamientos indicados,
firmando para ello de manera libre y voluntaria.
FIGUEROA ZARAGOZA VERONICA IVETTE
Nombre, grupo y firma del alumno responsable Nombre y firma del profesor responsable
ZUÑIGA CRUZ LORY YESENIA
Nombre y firma del paciente o su representante Nombre y firma de un testigo por el paciente