1. Existen dos ámbitos de desigualdad en salud: en el desarrollo de los estados de salud y en el trato dentro de la consulta. 2. La atención primaria es importante como puerta de entrada a la desigualdad. 3. Tener una visión de desigualdades en la consulta implica no medicalizar lo social ni socializar lo médico, mirar a la comunidad a través de la consulta, aplicar la ley de cuidados inversos y preguntar por la pobreza.

1. Las desigualdades sociales desde la
consulta: la necesidad de enfocar de
cerca y de lejos.
Javier
Padilla
Bernáldez
Médico de familia y
comunidad.
MIR Medicina Preventiva
y Salud Pública. Hospital
de Valme.
javithink@gmail.com
@javierpadillab
medicocritico.blogspot.com

2. Historia de dos mujeres…
Lucía tiene 45 años, madre de una
niña de 18, vive con su marido en
una casa baja de 2 plantas; trabaja
en la banca y en un
reconocimiento de empresa le han
detectado el “colesterol malo” un
poco elevado y la tensión un poco
alta (“aunque yo lo que tengo es
mucho estrés”), va al gimnasio a
hacer step 4 veces a la semana y
toma leche desnatada y pan
integral “porque ya hay que ir
cuidándose”.

3. Historia de dos mujeres…
Vanessa tiene 45 años, madre de un niño y
una niña, de 25 y 23 años respectivamente,
acude a la consulta cada 6 meses “para
hacerse un chequeíto”, aunque nunca ha
salido nada alterado además de una tensión
arterial sistólica con cifras aisladas en el límite
de la normalidad. Su marido está en paro
desde hace 2 años, ella no trabaja desde que
se casaron; él bebe “algo más de lo normal,
doctor”, ella no sale de casa más que para ir
al mercado durante 30 minutos por la
mañana; a él le han diagnosticado cáncer de
estómago hace 2 meses y no le han dado
muchas esperanzas, ella es la que habla con
los médicos, él no sabe la gravedad; los hijos
dejaron de estudiar cuando cumplieron la
mayoría de edad y aún viven en casa.

4. ¿Cuál de las dos tiene más cabida en nuestra consulta?

5. El punto de partida.
Existen dos grandes campos de juego de la
desigualdad en salud –visto desde la consulta-:
• La influencia de los determinantes sociales de
salud en la salud y la enfermedad.
• La influencia de los determinantes sociales de
salud en nuestra forma de tratar a los/as
pacientes.

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7. Políticas de
bienestar
Mercado de
trabajo
Valores
colectivos
políticos
y
culturales
Género
Marco ético y de construcción cultural de tolerancia a desigualdad
Clase social
Territorio
Factores
psicosociales
Servicios sanitarios
Condiciones laborales
Trabajo doméstico y de cuidados
Recursos habitacionales
Medio físico residencial
Medidas
macropolíticas
ACTIVOS EN SALUD
DETERMINANTES ESTRUCTURALES DETERMINANTES INTERMEDIOS
Edad
Grupo étnico
Relacionesdepoder
Factores
biológicos y
conductuales
Ingresos y situación económica
Marco de determinantes sociales y generación de las desigualdades en salud. Adaptación a partir de Borrell et al
(2010). Tomado de Padilla J. López V. FMC. 2015 (en prensa).

8. Estado de salud
físico y mental.
Condiciones
materiales
Condiciones
físicas
Condiciones
psicosociales
Condiciones
conductuales
Condiciones
biológicas
Renta y
estatus
familiar
Formación y
educación
Profesión
Ocupación
laboral
Renta
Red
social
Condicionales estructurales y servicios de protección social
Bienestar
Ruta causal entre renta y estado
de salud. Basado en Benzaval et
al. 2014. Tomado de Padilla J,
López V. FMC. 2015 (en prensa).

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género,
orientación sexual,
raza)
“El discurso de los profesionales muestra sesgos de género. El
más destacable es la creencia de que hay una subjetividad
femenina patológica fruto de las características biológicas de
ser mujer y no de consecuencias sociales.”
Gil García E, Romo Avilés N, Poo Ruiz M, Meneses Falcón C, Markez Alonso I,
Vega Fuente a. Género y psicofármacos: la opinión de los prescriptores a través
de una investigación cualitativa. Atención
Primaria. 2005;35(8):402–7.

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género,
orientación
sexual, raza)
...We chose an obstetrician who hadn’t had a gay couple
before…he said don’t bring any of your friends back... when
he rang pathology or other services, the same man would say
‘I’ve got the same sex couple’ and when she asked him about
that he said ‘oh I don’t know’, leaving the question open
about whether he was actually homophobic or simply out of
his depth?...
Chapman R, Wardrop J, Freeman P, Zappia T, Watkins R, Shields L. A descriptive
study of the experiences of lesbian, gay and transgender parents accessing
health services for their children. J Clin Nurs. 2012;21(7-8):1128–35.

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Características
socioeconómicas
En los pacientes de clase social más baja…
 Anamnesis más biomédica.
 Estilo de consulta más directivo.
 Menor toma de decisiones compartida.
 Menor prioridad en las derivaciones a atención
hospitalaria.
Verlinde E, De Laender N, De Maesschalck S, Deveugele M, Willems S. The social
gradient in doctor- patient communication. Int J Equity Health [Internet].
BioMed Central. 2012;11(1):12.
Abásolo I, Negrín-Hernández M a, Pinilla J. Equity in specialist waiting times by
socioeconomic groups:evidence from Spain. Eur J Health Econ. 2013

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
 Diagnósticos psiquiátricos.
 Obesidad.
 Toxicomanías.
 Discapacidades.
 …
Lawrence D, Kisely S. Inequalities in healthcare provision for people with severe
mental illness. J
Psychopharmacol. 2010;24(4 Suppl):61–8. 12 Russell N, Carryer J. Living large:
the experiences of large-bodied women when accessing a general
practice services. J Prim Health Care 2013;5(3):199-205

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
INTERSECCIONIALIDAD
Crenshaw
K.Demarginalizing the
Intersection of Race and
Sex: A Black Feminist
Critique of
Antidiscrimination
Doctrine, Feminist
Theory and Antiracist
Politics". University of
Chicago Legal Forum
1989: 139–67

17. Los factores que median en el trato inequitativo.

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
Falta de sentido de
control
Problemas en la
comunicación

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
Falta de sentido de
control
Problemas en la
comunicación
Lo que
conocemos
(y lo que no)
Universal <-> concreto
El cuerpo
y la
persona
Charon R. Narrative
evidence based medicine.
The Lancet
2008;371(9609):296-7

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
Coincidencia médico-paciente
(raza, enfermedad, clase social…)
Falta de sentido de
control
Problemas en la
comunicación
Incapacidad de generar
empatía

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Características
sociodemográficas
no modificables
(género, orientación
sexual, raza)
Aspectos
clínicos del
paciente
Características
socioeconómicas
Coincidencia médico-paciente
(raza, enfermedad, clase social…)
Falta de sentido de
control
Problemas en la
comunicación
Incapacidad de generar
empatía
Social Class as Culture: The
Convergence of Resources and Rank
in the Social Realm
(Association for Psychological Science,
2011)

22. ¿Qué nos toca hacer –además de cambiar visión-?
Ni socializar lo médico ni medicalizar lo social.
• El domicilio como la forma inmediata de
hacer salud comunitaria.
• ¿Quién es esa persona a la que llamamos
trabajador/a social?
• La utilidad de diagnosticar con códigos Z.

23. ¿Qué nos toca hacer –además de cambiar visión-?
Contextualizar para relativizar responsabilidades
• Explorar estructura de cuidados familiares en
mujeres obesas vs consejo breve anti-todo
(tabaco, grasas, sedentarismo, dulces,…).
• ¿Es la persona capaz de decidir hacernos
caso o no?

24. ¿Qué nos toca hacer –además de cambiar visión-?
¿Tenemos ley de cuidados inversos en nuestra consulta?
• Auditar cribado de cáncer de cérvix en función de
nivel educativo (oportunista en consulta)
• Auditar HbA1c según red sociofamiliar y nivel de
instrucción.

25. ¿Qué nos toca hacer –además de cambiar visión-?
¿Y si hacemos un “cribado” de pobreza en nuestra
consulta?
• “¿alguna vez tiene dificultades económicas para
llegar a fin de mes?” (S98% E64%)
• De recetar medicinas a recetar recursos  conocer
primero esos recursos  mapeos.
Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of
Family Physicians, University of Toronto. 2013.

26. 1. Dos ámbitos de desigualdad:
1. En el desarrollo de los estados de salud.
2. En el trato dentro de la consulta.

27. 1. Dos ámbitos de desigualdad:
1. En el desarrollo de los estados de salud.
2. En el trato dentro de la consulta.
2. Importancia de la Atención Primaria como puerta
de entrada de la desigualdad

28. 1. Dos ámbitos de desigualdad:
1. En el desarrollo de los estados de salud.
2. En el trato dentro de la consulta.
2. Importancia de la Atención Primaria como puerta
de entrada de la desigualdad
3. ¿Qué es tener una visión de desigualdades en la
consulta?
1. Ni socializar lo médico ni medicalizar lo social.
2. La mirada a la comunidad a través de la
mirilla de la consulta (Turabián).
3. La Ley de cuidados inversos en nuestra
consulta.
4. ¿Preguntamos por la pobreza en la consulta?

29. Las desigualdades sociales desde la
consulta: la necesidad de enfocar de
cerca y de lejos.
Javier
Padilla
Bernáldez
Médico de familia y
comunidad.
MIR Medicina Preventiva
y Salud Pública. Hospital
de Valme.
javithink@gmail.com
@javierpadillab
medicocritico.blogspot.com