Ponencia de la II Escuela de Verano de salud pública de Granada, organizada por el grupo temático de Salud Pública de IFMSA-Spain. Ponente: Usama Bilal Álvarez

1. Determinantes de la Salud
Usama Bilal Álvarez
usamabilal@gmail.com
Universidad de Alcalá

2. Presentaciones

3. Índice
1. Breve historia de la salud pública
2. Historia de los modelos de determinantes
3. Determinación individual de la salud
4. ¡A las poblaciones!
5. ¿Dónde nos deja esto?
6. Breves conceptos de causalidad

4. Salud
• La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
– Constitución de la OMS, 1946
• La salud es un recurso para la vida diaria, no el objetivo de la vida. Se trata
de un concepto positivo que acentúa los recursos sociales y personales, así
como las aptitudes físicas.
– Carta de Ottawa de la OMS, 1986
• La salud se mide por el impacto que una persona puede recibir sin
comprometer su sistema de vida. Así, el sistema de vida se convierte en
criterio de salud. Una persona sana es aquella que puede vivir sus sueños
no confesados plenamente.
– Moshe Feldenkrais
• Y así...

5. Breve historia
• Antigüedad – S XVIII
– La Higiene del Cuerpo
• S XVIII – Actualidad
– La Higiene Colectiva
• PostActualidad

6. Breve historia de la Salud Individual (I)
• Medicina Griega:
– ‘reglas y principios’=Dieta
– Equilibrio con el medio: Ambientalismo hipocrático
• Galeno (y hasta la Edad Media…)
– Regímenes de Salud
– El control sobre las “cosas no naturales”: ambiente,
ejercicio, nutrición, sueño, excretas y emociones
– Binomio cuerpo moral en la salud: normas de Dios
• Islam: Avicena
– Higiene: protección de la salud
– Medicina: cuidado del enfermo

7. Breve Historia de la Salud Individual (II)
• S XIX - Actualidad
– Dietética como culto al cuerpo. Cambio en ideales
estéticos, sinónimo con triunfo social
– Higiene corporal y privada: responsabilidad
individual en la salud colectiva.
–…

8. Breve historia de la Salud Colectiva (I)
• Las revoluciones agrícolas
– Neolítico  Hacinamiento, Dieta, Hambrunas
– Edad Moderna (Gran Bretaña)  Rev. Industrial
– Revolución Verde
• Antigüedad – S XVIII
– Lucha contra las epidemias (Comercio)
– Saneamiento (Ambientalismo)
– Socorro de los pobres

9. Socorro de los Pobres
• Motivación
– Pobreza = Fuente de Contagio
– Contagio = Peligro para los demás
– + Caridad Cristiana
• (¿Y las motivaciones de muchas campañas de
salud global?)
• (¿Por qué muchas escuelas de salud pública
llevan “medicina tropical” en su nombre?)

10. Breve historia de la Salud Colectiva (II)
• Las revoluciones industriales
– Primera revolución + Urbanismo
• Hacinamiento, agua, condiciones laborales
• Conflictos de clase
– Segunda Revolución
• Desempleo, crisis cíclicas
“Las historias clínicas de las cloróticas estaban llenas de descripciones de la muchacha pálida,
cansada, encargada de cuidar dos o tres niños, no mucho más niños que ella, y obligada a
trabajos forzados, con sueldo mísero y mesa irrisoria”
Gregorio Marañón-1936

11. Breve historia de la Salud Colectiva (III)
• Mercantilismo, Proteccionismo
– Protección de los súbditos
– Problemas comerciales
• Industrialización y clase social
– Villermé: mortalidad por clases sociales
• Uso de estadísticas sanitarias
• Recuperación del ambientalismo
– Virchow: la política como medicina a gran escala
– Engels: clase obrera inglesa
• Surgimiento de la Medicina Social y el Higienismo

12. Medicina Social…
• ¿Arreglo de los problemas sociales mediante
la medicina?
– vs
• ¿Arreglo de los problemas médicos mediante
soluciones sociales?

13. Modelos de Determinantes

14. • Modelo (RAE): 4. m. Esquema teórico,
generalmente en forma matemática, de un
sistema o de una realidad compleja, como la
evolución económica de un país, que se
elabora para facilitar su comprensión y el
estudio de su comportamiento.
• Objetivo de los modelos de determinantes

15. Historia de los
Determinantes de la Salud
• Paradigma Ambientalista
• Paradigma Biologicista
• Realismo Científico

16. Ambientalismo
• Sometimiento del individuo y las comunidades
a un ambiente natural inmutable
• Agotamiento por aparición de explicaciones
biológicas, teoría del contagio, nuevo método
científico…

17. Biologicismo
Ambiente Comportamiento
Carga Genética
• Enfermedad como respuesta fenotípica
• Crisis: explicaciones sociales durante la
industrialización

18. Individualismo S XIX y S XX
• Responsabilidad Individual
• Culpa
• Intervención: modificación de estilos de vida

19. Alternativas históricas
• Visión puritana: pobreza  vicio, degradación
individual  degeneración
• Visión reformista: binomio pobreza
enfermedad
• Explicación radical: desigualdad como
fenómeno de clase  enfermedad

20. Actualmente
1978 1974

21. En la actualidad

22. “Informe Lalonde” (I)
• Visión ‘tradicional’ de la salud: la medicina ha
sido el motor de las mejoras en salud de los
últimos siglos
• Visiones alternativas: hipótesis de McKeown.
– Disminución de los tamaños familiares
– Mejoras en alimentación
e higiene

23. “Informe Lalonde” (II)
• División de la determinación de la salud en 4
campos principales
• Trabajo de Hubert L Laframboise
• Health Policy. Breaking It Down Into More
Manageable Segments.
• Journal of the Canadian Medical Association,
February 3, 1973

24. “Informe Lalonde” (III)
• Biología Humana
• Estilos de Vida
• Medioambiente
Alan Dever
• Sistema Sanitario

26. “Informe Lalonde” (IV)
• Estrategia preventiva: poblaciones a riesgo

27. • ¿Qué falta en la perspectiva de Lalonde?
• Incapacidad para lidiar con el entorno.
– Violencia e inseguridad
– Falta de recursos materiales
– Trabajo
– Aislamiento, alienación
– Pobreza

28. Descanso

29. ¡A las poblaciones!

30. • ¿Población?

31. • Rose G. Sick individuals and sick populations. Int. J.
Epidemiol. (1985) 14 (1): 32-38
• Rose G. Sick individuals and sick populations. Int. J.
Epidemiol. (2001) 30 (3): 427-432.
• Rose G. Individuos enfermos y poblaciones enfermas. Boletín
Epi OPS. (1985) 6 (3): 1-8

32. Tesis central de Rose
• 1.- Causa: necesidad de priorizar según efecto
de la intervención
• 2.- Diferencia entre:
– Causas de los Casos
• vs
– Causas de la Incidencia

33. Imaginad que en España TODO el mundo fuma una
cajetilla de tabaco diaria
Escocia Inglaterra y Gales

34. Diferencias entre Poblaciones

36. 1977-1986
1961-1981
The ant and the peacock: altruism and sexual selection from Darwin to today. Helena Cronin

37. Estrategias: vamos a reprimir
• Estrategia de alto riesgo
• Estrategia poblacional

38. Vamos a reprimir (ventajas)
• Estrategia de alto riesgo
• Intervención apropiada al individuo
• Motivación del sujeto
• Motivación del médico
• Alta coste-eficiencia
• Razón riesgo-beneficio favorable
• Estrategia poblacional
• Radical
• Alto potencial para la población
• Apropiada a nivel de comportamiento

39. Vamos a reprimir (desventajas)
• Estrategia de alto riesgo
• Costes y dificultades del screening
• Paliativo y temporal
• Potencial limitado
• Inapropiado a nivel de comportamiento
• Estrategia poblacional
• Beneficio pequeño para cada individuo
• Poca motivación del sujeto
• Poca motivación del médico
• Razón riesgo-beneficio dudosa

41. Cambios Poblacionales
• Experimentos naturales

42. Cambios Poblacionales
• Franco M, Bilal U, Orduñez P, Caballero B, Kennelly J,
Cooper R. Impact of population-wide body weight changes
on diabetes, cardiovascular disease and cancer mortality in
Cuba, 1980-2010. Annals of Internal Medicine. Under
Review
• Franco M, Orduñez P, Caballero B, Tapia-Granados JA, Lazo
M, Bernal JL, Guallar E, Cooper R. Impact of Energy Intake,
Physical Activity, and Population-wide Weight Loss on
Cardiovascular Disease and Diabetes Mortality in Cuba,
1980–2005. Am J Epidemiol 2007;166(12):1374-1380

43. Cambios Poblacionales Dietary Energy Intake (FAO) Cigarettes
3500 3500
3000 3000
Cigarettes per Capita
Kcal per capita
2500 2500
2000 2000
1500 1500
1000 1000
80% 30%
70%
25%
Physical Activity Prevalence
60%
Obesity Prevalence
20%
50%
40% 15%
30%
10%
20%
5%
10%
0% 0%
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Years
Physical Activity Obesity

44. Cambios Poblacionales
70%
Underweight, Normal weight, Overweight and Obesity
Prevalences in Cienfuegos, Cuba (1991-2010)
60%
50%
Prevalence
40%
30%
20%
10%
0%
Underweight Normal weight Overweight Obesity
1991 1995 2001 2010

45. Cambios Poblacionales

46. Diabetes Mortality per 100,000 population All-Cause Mortality per 100,000 population
50
0
100
150
200
250
300
400
450
500
550
350
600
10
15
20
25
0
5
All-cause
Cancer
Stroke
Diabetes
CHD
0
50
100
150
200
250
Cause-specific Mortality per 100,1000 population
Cambios Poblacionales

47. Cambios Poblacionales
• Borowy I. Similar but different: Health and
economic crisis in 1990s Cuba and Russia.
Social Science & Medicine 72 (2011) 1489-
1498

48. Cambios Poblacionales

49. Cambios Poblacionales

50. Cambios Poblacionales

52. ¿Por qué?
• Y ahí están los determinantes…

53. ¿Dónde nos deja esto?
• Existen multitud de modelos para explicar la
determinación de la salud.
• Ninguno estará totalmente completo sin la
incorporación de determinantes sociales
• Es necesario incluir una perspectiva
poblacional para poder explicar la aparición
desigual de enfermedades.

54. Ejemplo: Teoría Ecosocial (N. Krieger)

55. Eligiendo un modelo

57. Ejemplo de Modelo (OMS)
• Comisión para los Determinantes Sociales de
la Salud de la OMS

59. Breves Conceptos de Causalidad (I)
• Causalidad desde la filosofía (S XVIII-SXIX)
– Escepticismo: Hume.
• Causa= conexiones necesarias.
• ¡NO PODEMOS CONOCERLAS!
• No necesitamos conocerlas para actuar.
– Positivismo: Stuart Mill
• Mediante experimentos podemos
llegar a conocer las causas

60. Breves Conceptos de Causalidad (II)
• Desarrollo de la epidemiología y la estadística
+
• Desarrollo filosófico de causalidad
=

61. Breves Conceptos de Causalidad (III)
• Modelo contrafactual
– El efecto causal de una exposición X (polución
ambiental) en un resultado Y (muerte o vida)
existe si:
• El resultado Y es diferente en función de la exposicion a
X o la no exposición
• “la probabilidad de morirse es diferente en los
expuestos respecto a los no expuestos”

62. Breves Conceptos de Causalidad (IV)
¡¡Y TODO LO DEMÁS SE MANTIENE IGUAL!!
Mundo 1: Nadie Expuesto Mundo 2: Todo el mundo Expuesto
Efecto Causal=diferencia
entre los resultados
9/21/2012 en ambos mundos 62

63. Breves Conceptos de Causalidad (V)
• ¿Cómo podemos obtener dos grupos iguales
en todo salvo en una exposición?
– A: Imaginándonos el mundo alternativo
– B: Aproximándonos al mundo alternativo
• Ensayos Clínicos Aleatorizados
• Problemas del modelo: ¿dónde no se aplica?

64. Mensaje final
• ¿Qué queremos conocer? Plantear o
encontrar el modelo adecuado para ello
• No hay ningún modelo que lo explique todo
(dejaría de ser un modelo)

65. Gracias 
Usama Bilal
usamabilal@gmail.com