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DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
IDENTIFICACION
HISTORIA CLINICA - PEDIATRICA
PARTE I:
Apellidos Nombres Número De Historia
Fecha y Lugar de nacimiento Edad
Procedencia por Estado Nacionalidad
Sexo Raza Fecha de admisión Nombre del Padre
Dirección actual completa Teléfono
Residencia anterior Fecha de admisión anterior Nombre de la Madre
Avisar en caso de emergencia a Parentesco
Dirección y teléfono
MOTIVO DE CONSULTA:
HISTORIA DE LA ENFERM EDAD ACTUAL:
ESTRUCTURA DE LA FAMILIA:
OTRAS PERSONAS EN LA CASA:
NOMBRE EDAD PARENTESCO CON EL PACIENTE EDO DE SALUD
TOTAL:
Características anatómicas de la familia: Completa Incompleta Nuclear Extendida
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DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA - PEDIATRICA
PARTE II:
ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTETRICOS (Tipo de parto, control prenatal, complicaciones, si fue prematuro, iR
PERIODO NEONATAL (si hubo o no asfixia del RN, cianosis, ictericia, vómitos, hemorragia, convulsiones, malformaciones, oftalmia,
coriza, otros):
DESARROLLO PSICOMOTOR Y PSICOSOCIAL:
Sostuvo la cabeza a los meses
Se sentó a los meses
Se paró a los meses
Caminó a los meses
Controló esfínter a los meses
Brotó primer diente a los meses
Primeras Palabras a los meses
Grado de escuela
Progreso en la escuela
INMUNIZACIONES Y PRUEBAS
VACUNAS FECHAS - DOSIS
1 era D 2 da D 3 era D Refuerzos
B.C.G
Antipolio
Pentavalente
Triple
Antiamarilica
Trivalente
Antihepatitis B
Antirotavirus
DESARROLLO DENTARIO
Tipo de diente Primarios
(meses)
Permanentes
(años)
Incisivo central
Incisivo lateral
Canino
Primeros
premolares
Segundos
premolares
Primeros
molares
Segundos
molares
Terceros molares
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES (enfermedades respiratorias, ORL, alérgicas, musculares y osteoarticulares,
parasitarias, gastrointestinales, dermatológicas, urogenitales, quirúrgicas, traumatológicas, nervioso, mental, accidentes, otras):
ENFERM EDADES FAMILIARES (Enfermedades hereditarias como asma, cáncer, mentales, cardiacas, diabetes, otros. Causas de
muertes de ascendientes, enfermedades comunes de familiares inmediatos y cohabitantes que sean de importancia epidemiológica) :
CARACTERISTICAS CULTURALES N° de cuartos N° de personas por cuarto
Características de la vivienda (Techo, paredes, piso, electricidad, ventilación, aseo):
Agua: Procedencia Se hierve Conservación
Conservación de los alimentos: Disposición de excretas:
Basura (lugar de acumulación y disposición final)
CARACTERISTICAS SOCIOECONOMICAS:
Ocupación del padre
Ocupación de la madre
S.S.O.
Ingreso familiar por mes Bs.:
Educación del padre
Educación de la madre
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HISTORIA CLINICA - PEDIATRICA
PARTE III:
DIETA: Gasto Semanal en comida por familia Bs. Gasto Semanal por persona Bs.
Alimentación natural: Si No Hasta meses.
Alimentación artificial: Si No Hasta meses.
Mixta: Si No Hasta meses.
Ablactación: Si No Hasta meses.
Días por semana o mes
ALIMENTOS Edad de
Introducción
DIAS POR SEMANA COME
0 1 – 3 veces 4 ó más SUB-TOTAL
Cereal precocido
Jugos
Vitaminas
Frutas y compotas
Vegetales
Arroz
Espagueti
Frijoles o caraotas
Avena - Cebada
Plátano
Pan o Arepa
casabe
Leche
Queso
Huevos
Carnes
Hígado
Pescado
Pollo
Mantequilla
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DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA - PEDIATRICA
PARTE IV:
PESO TALLA PERIMETRO CEFALICO PERIMETRO TORACICO
PERIMETRO ABDOMINAL TEMP. PULSO PRESIÓN ARTERIAL
EXAMEN FISICO
NUTRICIÓN Y DESARROLLO
OBSERVACIONES DE LA INSPECCION GENERAL (Condiciones generales, fascies, actitud, proporciones, postura, marcha,
expresión fisionómica, estado mental, respiraciones, etc.):
PIEL Y ANEXOS – GANGLIOS LINFATICOS
CRÁNEO
OJOS, OIDO Y NARIZ
BOCA Y FARINGE
CUELLO
TORAX, APARATO RESPIRATORIO
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APARATO CIRCULATORIO
ABDOMEN
RIÑÓN, VIAS URINARIAS Y GENITALES
ANO, RECTO, REGION SACROCOXIGEA
APARATO LOCOMOTOR
SISTEMA NERVIOSO
Fecha y hora del examen:
Firma:
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DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
HISTORIA CLINICA - PEDIATRICA
PARTE V:
ASPECTOS DIAGNOSTICOS PRESUNTIVOS
1) CLINICOS
2) SOCIO – ECONOMICOS
3) DE LA ESTRUCTURA FAMILIAR
DIAGNOSTICOS DEFINITIVOS:
CONDUCTA:
1) ASPECTOS PREVENTIVOS:
2) ASPECTOS CURATIVOS:
3) ASPECTOS EDUCATIVOS:
Salida por curación Mejoría Muerte Otras causas
INTERVENCION O TRATAMIENTO
Fecha de salida Hora
Firma
Diagnóstico Anatomo-Patológico. Biopsia Autopsia
