2. 2
El niño “es rebelde” es un motivo de consulta frecuente entre
los padres y colaboradores de crianza.
Expresa una dificultad en la relación de convivencia con el
paciente, quien se muestra con una actitud oposicional y
desafiante ante la autoridad.
El menor no acata las reglas, tiene actitud de burla, no permite
que el adulto tenga su papel de guía.
Ambiente de ansiedad y malestar en la dinámica familiar y
escolar**
Consultan muchas veces diciendo “que lo han intentado todo
sin obtener mejoría”
3. 3
¿ CÓMO SE PRESENTA ?
La forma de presentación mas frecuente es la
que expresa una complicación del TDAH.
Dificultades adaptativas como: trastornos del aprendizaje, crisis de
divorcio de sus padres, trastornos de ansiedad y trastornos por tics.
4. 4
No obedece instrucciones
No cumple con sus obligaciones
Falta de atención
Es inquieto e hiperactivo
Es desordenado con sus cosas
Pelea con sus hermanos
No come juicioso
Es altanero y desafiante
No sigue normas
No termina lo que comienza
Le falta interés por las cosas
Es muy impulsivo
Es mentiroso y manipulador
Se deprime
Principales motivos de consulta que se originan en casa:
6. 6
SIEMPRE PENSAR EN ORDEN DE FRECUENCIA
1. TDAH**
2. Trastorno de aprendizaje
3. Trastorno de ansiedad y depresión
4. Enfermedad crónica
5. Disfunción ejecutiva de los padres
6. Formas mixtas de cualquier de las anteriores
¿ Qué fue lo que se complicó para que el niño llegara a
la rebeldía?
Hay que asumir que la actitud oposicional es una expresión
que resulta de la síntesis de numerosas compliaciones
8. 8
De acuerdo al DSM V- La rebeldía es un diagnostico
clínico que corresponde al trastorno negativista
desafiante.
Se deben buscar 3 ELEMENTOS:
1. Síntomas
2. Persistencia en el tiempo: 6 meses o más
3. Alteración del funcionamiento cotidiano: en la familia y el colegio
• Si es solo en el colegio pensar en trastorno del aprendizaje.
• Si es solo en la casa pensar en ansiedad o dificultad ejecutiva
de los padres.
9. 9
Se encoleriza con frecuencia e incurre en pataletas
A menudo discute con adultos
Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir
sus obligaciones
Molesta deliberadamente a otras personas
Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
Es susceptible a ser molestado por otros
Es colérico y resentido
Es rencoroso y vengativo
Debe cumplir 4 o más síntomas de los siguientes:
13. 13
Durante la entrevista los padres pueden manifestar los cambios en el
comportamiento del menor , el menor puede negarlo** o aceptarlos.
Debe solicitarse información al colegio.
Si se corrobora el trastorno mediante los datos de las dos fuentes se
comienza el estudio de la comorbilidad.
Especialmente pensando en TDAH.
15. 15
Los trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) vienen
definidos por la presencia de tres síntomas fundamentales:
1. Disminución de la atención. 2. Impulsividad. 3. Hiperactividad.
Deterioran o interfieren de forma significativa en el rendimiento del niño
en dos o más de los ámbitos de su vida: escolar o laboral, familiar y
social.
Debe no ser causados por otro problema médico, un tóxico, una droga u
otro problema psiquiátrico.
El niño o el joven no acata las normas se burla de ellas y socava la
autoridad de los adultos.
Tratamiento: rehabilitación de las discapacidades asociadas y medicación
con estimulantes.
17. 17
Son un grupo de trastornos que impiden a una persona
aprender, recordar y comprender información
Afectan la capacidad de una persona para realizar
tareas académicas y sociales.
18. TRASTORNO OPOSICIONAL DESAFIANTE
• Aparece en forma gradual su intensidad
• Aumenta hasta que se complica con actos disociales en grupo de
pandilla
• Presenta en la Adolescencia
19. Generan Expresión de la necesidad de independizarse de los padre
Comportamiento desafiante, hostil, desobediente mayor de 6 meses
TRASTORNO OPOSICIONAL DESAFIANTE
20. TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONAL (DSM4)
Criterio A 4 de las siguientes características:
• Berrinches, pataletas frecuentemente
• Discute con adulto muy a menudo
• Se rehúsa a cumplir solicitudes y ordenes impuesta
• Molesta e indispone a otras personas
• Busca culpables de su mal comportamiento en otras personas
• Muy susceptible y fácilmente irritable
• Luce colérico y resentido
• Se muestra rencoroso y vengativo
21. Criterio B
Deterioro significativo en las relaciones del niño con el entorno
social, familiar y bajo rendimiento escolar.
Criterio C
Comportamientos no aparecen durante periodos de mucha tensión o
trastorno de estado de animo.
TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONAL (DSM4)
22. Criterio D
Estar en edad escolar
comportamiento no debe violar serias normas sociales ni los
derechos de los demás.
TRASTORNO DESAFIANTE OPOSICIONAL (DSM4)
24. 24
Las causas del trastorno de ansiedad y depresión en los niños pueden ser
muy variadas y estar relacionadas con factores biológicos, psicológicos y
ambientales. Estos factores pueden incluir:
• Una predisposición genética.
• Una historia de trastorno de ansiedad o depresión en la familia.
• Una situación traumática o estrésante.
• Una situación de riesgo ambiental
• Problemas en el hogar, como un divorcio o conflictos familiares.
• Problemas en la escuela, como el acoso o la falta de éxito académico
Tratamiento: Requiere un enfoque multifacético:
• Terapia cognitivo-conductual y medicamentos.
26. 26
Me quedó grande
Es como cuando yo era chiquito
El papá lo maltrata
La mamá le alcahuetea
Tiene el diablo como por dentro
Como no tiene papá no le obedece a nadie
Como la mamá trabaja entonces nadie lo entiende
● Cuál es la hipótesis de la familia sobre lo que le sucede al hijo?
27. 27
Alteración del ejercicio de la función de
autoridad
No hay acuerdo sobre normas y como aplicarlas
situación de inestabilidad
Posición de discrepancia le facilita transgredir
las pautas
Por Desacuerdos:
29. 29
Primera medida de tratamiento mejorar su rendimiento escolar
Con esta medida se espera que si en el colegio le va bien puede
abandonar estas estrategias de desacato, burla y rechazo a la autoridad
Segunda medida: Modificar algunos patrones de crianza:
Los padres deben entender lo que le pasa al hijo, se debe informar sobre
las características del trastorno
30. 30
Características del trastorno del paciente.
• Es involuntario, pero a pesar de que el paciente no
es responsable de la causa si lo es de tomar medidas
para mejorarse.
• La actitud oposicional es indicador de una
complicación de otros males.
• Los malos resultado del tx tiene dos fuentes: Un dx
impreciso y un programa de recuperación de crianza
débil y ejecutado de vez en cuando.
31. 31
Las consecuencias y sanciones para su comportamiento deben ser inmediatas.
Tener en cuenta conductas positivas para reforzar inmediatamente.
Premio o castigo a una conducta específica.
Castigo proporcional.
Si una conducta se ha considero intolerable, siempre lo debe ser*
Independientemente del entorno la consecuencia debe ser la misma.
Padre y madre deben dar la misma respuesta.
Programa de incentivos antes de utilizar los castigos.
Anticipar, analizar y si es posible prevenir.
Medidas sugeridas para modificar la crianza
32. 32
Psicoterapia individual.
Esta orientada a reducir la ansiedad que genera toda
esta situación.
Usa enfoques cognitivo-conductuales para mejorar las
destrezas de solución de problemas, destrezas de
comunicación, control de impulsos y destrezas de
manejo de la ira.
33. 33
Síntesis.
La rebeldía es una motivación de consulta además
de ser la compilación de muchas dificultades del
paciente
El diagnostica es clínico por la asociación de los
síntomas, mas de 6 meses de duración e
interferencia en la vida cotidiana
El tratamiento requiere un cambio en la forma de
entender el comportamiento del paciente
35. 35
Yadollah Khoshbakh es un médico de familia con más de 25 años de
experiencia.
Ha publicado artículos en revistas médicas y libros sobre temas de
salud, tales como el manejo de los trastornos relacionados con el
envejecimiento, la prevención y el tratamiento de enfermedades
crónicas, el cuidado de la salud mental y la promoción de la salud
para los adultos mayores. Es miembro de la Academia Americana de
Médicos Familiares y ha servido como director de la Asociación
Médica de Irán.
36. 36
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una de las
afecciones conductuales más comunes, particularmente entre los niños.
Recientemente, varios estudios han propuesto que la vitamina D podría
desempeñar un papel en la patogénesis del TDAH.
se sugiere que la vitamina D podría tener propiedades neurohormonales en el
cerebro humano
la vitamina D aumenta directamente la expresión de tirosina hidroxilasa (una
enzima limitante de la velocidad en la síntesis de dopamina) al unirse al
receptor nuclear de vitamina D.
La mayoría de los estudios de casos y controles han revelado que las
concentraciones séricas de vitamina D son más bajas en los niños con TDAH
que en los controles sanos
Introducción
37. 37
Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando PubMed, ISI Web of Science,
Google Scholar y Scopus hasta junio de 2017.
Usamos 2 conjuntos de palabras clave seleccionadas dentro de MESH:
“vitamina D”, “colecalciferol”, “ergocalciferol”, “falta de atención”,
“impulsividad”, “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”,
38. 38
Resultados
La búsqueda en la base de datos y la búsqueda manual dieron lugar a 2770
publicaciones
Después de eliminar los duplicados
En total, 13 investigaciones relevantes
• 9 estudios retrospectivos de casos y controles o transversales que compararon
las concentraciones séricas de vitamina D entre niños con TDAH y controles
sanos
• 4 estudios prospectivos que evaluaron la relación entre el estado de vitamina
D de la madre o de los hijos y el TDAH en etapas posteriores de la vida.
39. 39
En total, 3484 pacientes con TDAH (2183 de los estudios de casos y controles y
transversales, 1301 de los estudios prospectivos) y 11.837 niños sanos (8151 de
los estudios de casos y controles y transversales, 3686 de los estudios
prospectivos) Se incluyeron entre 5 y 18 años.
Todos los estudios incluidos en la revisión sistemática y el metanálisis midieron
la 25(OH)D sérica como marcador del estado de la vitamina D.
40. 40
Cinco estudios de casos y controles informaron el OR para desarrollar
TDAH según el estado de vitamina D;
El análisis muestra que los niños con insuficiencia o deficiencia de
vitamina D tienen una probabilidad ~2,57 veces mayor de desarrollar
TDAH que aquellos con concentraciones suficientes de vitamina D.
El análisis se realizó utilizando un modelo de efectos aleatorios
41. 41
Diagrama de bosque que ilustra el RR general para la comparación del riesgo de
TDAH entre el estado de vitamina D perinatal (así como en la sangre materna y
del cordón umbilical) y el riesgo de desarrollar TDAH en la infancia y la
adolescencia. Las concentraciones perinatales más bajas de vitamina D se
asociaron con un riesgo 40 % mayor de TDAH en la vejez.
42. 42
1. La investigación sugiere que el consumo de
vitamina D puede ser beneficioso para el
tratamiento y prevención del TDAH.
2. Los estudios encontraron una asociación entre
niveles bajos de vitamina D y el TDAH.
3. La suplementación con vitamina D puede reducir
los síntomas del TDAH en niños.
4. Los niveles bajos de vitamina D pueden tener un
papel en el desarrollo y la progresión del TDAH.
5. La suplementación con vitamina D puede ser una
terapia segura, eficaz y rentable para el
tratamiento y prevención del TDAH.
El niño es rebelde es un motivo de consulta frecuente entre los padres y una queja frecuente entre colaboradores de crianza como los maestros de los niños.
Expresa una dificultad en la relación de convivencia con el paciente, quien se muestra con una actitud oposicional y desafiante ante la autoridad.
Las figuras de autoridad se quejan por su parte de que el menor no acata las reglas, no sigue las normalas, tiene una actitud de burla y que en síntesis no asume su papel de niño ni ve en el adulto un guía para su crianza.
Estas situaciones llevan a un ambiente de ansiedad y malestar en la dinámica familiar y escolar.
Sin embargo para el menor tampoco es una situación sencilla y tal vez esa es la manera que encontró para solucionar conflictos que vivencia sin poderlos superar de otra manera.
La forma de presentación más frecuente es la que expresa una complicación del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
De igual manera puede aparecer asociado a dificultades adaptativas como trastornos del aprendizaje, crisis de divorcio de sus padres, trastornos de ansiedad y trastornos por tics.
No siempre los padres lo revelan tan sencillo como decir “es que es rebelde”, en ocasiones utilizan otras formas de expresar su queja como:
Para empezar el abordaje del niño el médico debe preguntarse qué fue lo que se complicó para que el niño llegará a la rebeldía?
Muchas veces no es una única situación, sino múltiples, y es el reflejo de que cuando se presentó fueron tolerantes con la situación y no se trató a tiempo y cada vez va empeorando.
Siempre que se presente alguno de esos motivos de consulta hay que pensar en estas razones en orden de frecuencia: …. Para el H. de la misericordia el TDAH es la causa más frecuente, las otras son de mediana o baja frecuencia.
De acuerdo con el DSM IV (manual de diagnóstico de enf psiquiátricas) la rebeldía es un diagnóstico clínico que corresponde al trastorno negativista desafiante.
Para hacerlo se deben buscar 3 elementos que se entrelazan: síntomas, persistencia en el tiempo y alteraciones del funcionamiento cotidiano habitual con malestar.
Cuando la rebeldía se presenta solamente en el colegio pero no en la casa hay que pensar en un trastorno de aprendizaje.
Por el contrario cuando la rebeldía es una dificultad para los padres pero no para los docentes hay que pensar en ansiedad o en una dificultad ejecutiva de los padres.
Durante la entrevista los padres los padres tienen clara la queja y la lista de cosas que han hecho para intentar cambiar o mejorar sin lograrlo.
Cuando se le pregunta al niño para él esas cosas que dicen los padres no representan una alteración sino que es la manera que el tiene para no dejarse molestar.
Asi que debemos recurrir a un tercer ente que es el colegio y solicitar información allí. Ellos pueden confirmar lo dicho por los padres enviando ejemplos contundentes. Lo mas frecuente es que las dificultades empiecen en el colegio y se extiendan a la casa.
Si se corrobora el trastorno a partir de las dos fuentes se comienza el estudio como se mencionó antes, considerando como primera opción el TDAH.
Durante la entrevista los padres pueden manifestar los cambios en el comportamiento del menor , el menor puede negarlo** o aceptarlos.
Los trastornos por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) vienen definidos por la presencia de tres síntomas fundamentales: 1. Disminución de la atención. 2. Impulsividad. 3. Hiperactividad.
Tratar el trastorno de ansiedad y depresión en los niños es un proceso complejo y requiere un enfoque multifacético. Los tratamientos más comunes incluyen terapia de comportamiento, terapia cognitivo-conductual y medicamentos
pérdida de la capacidad de planificar, secuenciar ,jerarquizar y organizar.
Cuál es la hipótesis de la familia sobre lo que le sucede al hijo?
Primera medida de tratamiento mejorar su rendimiento escolar
Con esta medida se espera que si en el colegio le va bien puede abandonar estas estrategias de desacato, burla y rechazo a la autoridad.
Segunda medida: Modificar algunos patrones de crianza:
Los padres deben entender lo que le pasa al hijo, informar sobre las características del trastorno
Caracteristicas del trastorno del paciente.
Es involuntario, pero a pesar de que el paciente no es responsable de la causa si lo es de tomar medidas para mejorarse.
La actitud oposicional es indicador de una complicación de otros males.
Los malos resultado del tx tiene dos fuentes: Un dx impreciso y un programa de recuperación de crianza debil y ejecutado de vez en cuando.
Medidas sugeridas para modificar la crianza
Nunca reprenderlo por cosas en general, ni sermones con cosas que incluyan muchas faltas. Cosas puntuales que le den la posibilidad de mejorar.
El castigo debe ser proporcional a la transgresión no al grado de frustración o rabia que haya generado en los padres
Sintesis.
La rebeldía es una motivación de consulta además de ser la compliacion de muchas dificultades del paciente
El diagnostica es clínico por la asociación de los síntomas, mas de 6 meses de duración e interferencia en la vida cotidiana
El tratamiento requiere un cambio en la forma de entender el comportamiento del paciente
Yadollah Khoshbakh es un médico de familia con más de 25 años de experiencia
El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una de las afecciones conductuales más comunes, particularmente entre los niños
Métodos Usamos 2 conjuntos de palabras clave seleccionadas de Medical Subject Headings (Mesh) y también palabras de texto que podrían usarse en el título y /o resumen de los artículos relevantes: 1 ) “vitamina D”, “colecalciferol”, “ergocalciferol”, “calcitriol”, “calcifediol”, “25-hidroxivitamina D 2”, “25-hidroxivitamina D”, “1–25 -dihidroxi-23,23-difluorovitamina D3”, “25(OH)D”, “1,25(OH)(2)D”, “1,25(OH)D”, “1,25-(OH) (2) D(3)”, “25 hidroxivitamina D”, “25-(OH)D(3)” y “25-(OH)D(2)” en combinación con 2) “TDAH”, “hiperactividad”, “falta de atención”, “impulsividad”, “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, “disfunción cerebral mínima”, “trastorno por déficit de atención y conducta disruptiva”, “hipercinesia”, “trastorno por déficit de atención con hiperactividad”, ” “déficit de atención”, “trastorno de hiperactividad” y “atención”. No se aplicaron restricciones en cuanto a la fecha o idioma original de las publicaciones
Resultados
La búsqueda en la base de datos y la búsqueda manual dieron lugar a 2770 y 11 publicaciones, respectivamente. Después de eliminar los duplicados En total, 13 investigaciones relevantes [9 estudios retrospectivos de casos y controles o transversales que compararon las concentraciones séricas de vitamina D entre niños con TDAH y controles sanos ( 14 , 15 , 18–20 , 39–42 ) y 4 estudios prospectivos que evaluaron la relación entre el estado de vitamina D de la madre o de los hijos y el TDAH en etapas posteriores de la vida ( 17 , 21 , 43 , 44 )] quedaba por incluir en la revisión sistemática y el metanálisis actuales
En total, 3484 pacientes con TDAH (2183 de los estudios de casos y controles y transversales, 1301 de los estudios prospectivos) y 11.837 niños sanos (8151 de los estudios de casos y controles y transversales, 3686 de los estudios prospectivos) envejecieron Se incluyeron entre 5 y 18 años.
Todos los estudios incluidos en la revisión sistemática y el metanálisis midieron la 25(OH)D sérica como marcador del estado de la vitamina D.
Cinco estudios de casos y controles informaron el OR para desarrollar TDAH según el estado de vitamina D; el metanálisis de sus datos reveló que un nivel más bajo de vitamina D está significativamente asociado con la probabilidad de TDAH (OR: 2,57; IC del 95 %: 1,09, 6,04; I 2 = 84,3 %). Además, el metanálisis de estudios prospectivos realizado en 4137 participantes indicó que las concentraciones perinatales subóptimas de vitamina D están significativamente asociadas con un mayor riesgo de TDAH en etapas posteriores de la vida (RR: 1,40; IC del 95 %: 1,09, 1,81; I 2 = 0,0%). Cabe señalar que la asociación encontrada en los estudios prospectivos fue sensible a una de las investigaciones incluidas. La presente revisión proporciona evidencia que respalda la relación entre la deficiencia de vitamina D y el TDAH.
