Resumen descriptivo de lo que es triage, lo que es un buen triage, por qué y para qué se hace

2.  Triage es una palabra francesa que significa clasificar,
seleccionar o elegir. Así se ha denominado también al
proceso con el que se selecciona a las personas a partir
de su necesidad de recibir tratamiento médico inmediato
cuando los recursos disponibles son limitados.
Originalmente se utilizó para la clasificación de pacientes
ante situaciones de catástrofe. Sin embargo, el uso
rutinario de los servicios de urgencia de clínicas y
hospitales por parte de personas que enfrentan
situaciones de salud que no constituyen en sí mismas una
emergencia ha llevado a que este sistema también sea
usado para designar prioridades en este tipo de atención.

3.  Originalmente la palabra triage en la terminología
sanitaria se refería a la clasificación de los heridos
y su ubicación en situaciones militares, desastres o
catástrofes civiles, de ahí que algunas
organizaciones como la SEEU (Sociedad española
de Enfermería de Urgencias) prefieran hablar de
“Recepción, acogida y clasificación” (RAC) aunque
el término triage es el más aceptado. Se empezó
realizando en los años sesenta en hospitales de
USA y comenzó a implantarse en nuestro país a
finales de los ochenta y principios de los noventa.

4.  En esencia, Triage representa la evaluación rápida de los
pacientes y su ubicación en la lista de espera para la
atención médica. Por desgracia, muchas personas
insisten en ser atendidas de inmediato por orden de
llegada y no de gravedad de sus síntomas.
 El sistema de Triage divide los estados de gravedad en
varias categorías incluyendo desde estados críticos a
situaciones menos urgentes.
 La aplicación de la priorización es de responsabilidad del
equipo de enfermería del Servicio de Urgencia. Así,
cuando un paciente ingresa es recibido por una enfermera
o enfermero, quien controla signos vitales y aplica un
cuestionario que apunta determinar el grado de urgencia.

5.  Hoy en día existen varios modelos de
sistemas de triage que van desde los 3 a los
5 niveles de clasificación siendo estos
últimos (MTS- Manchester , ATS –Australia,
CTAS –Canadá ,etc.) considerados los más
fiables por su mayor discriminación. En
principio nos decantamos por un sistema
estructurado en 4 niveles de clasificación.

6.  NIVEL 1 ATENCIÓN INMEDIATA: El paciente
debe ser evaluado y atendido de manera
inmediata dado que su condición representa un
serio riesgo para su vida. Se aplica en casos de
paro cardiorrespiratorio, apnea, quemaduras de
la vía aérea, insuficiencia respiratoria severa,
estatus convulsivo, intoxicaciones y
hemorragias severas, entre otros, deterioro del
nivel de conciencia, deterioro de signos
vitales…

7.  NIVEL 2 MANEJO DENTRO DE 10 MINUTOS
COMO MÁXIMO: El paciente debe ser evaluado y
atendido en segundo orden de prioridad. Se aplica
en pacientes con dolor severo, particularmente si
se trata de personas mayores o factores de riesgo
asociados como diabetes, cardiopatías o
hipertensión arterial. También en personas con
compromiso respiratorio, dolor de cabeza intenso y
de comienzo súbito, compromiso de conciencia,
signos de deshidratación en niños pequeños,
hemorragia mayor, trauma ocular, entre otros.

8.  NIVEL 3 ATENCIÓN MÉDICA DENTRO DE LOS
SIGUIENTES 30 MINUTOS: El paciente puede esperar un
tiempo razonable para ser atendido. Se aplica en
personas cuya condición no implica un riesgo inmediato
para su vida. Se aplica en pacientes con crisis
hipertensiva sin otros factores de riesgo cardiovascular
significativos, hemorragias recientes, pero que no están
activas en el momento; niños con saturación de oxígeno
entre 90% – 95%, convulsiones en paciente epiléptico (ya
en estado proscritico), vómitos persistentes en niños,
TEC, fractura de cadera o alguna extremidad, heridas que
requieran sutura, heridas abrasivas extensas, entre otros.

9.  Nuestro actual protocolo de triage unifica
nivel 4 y 5, por lo que nuestra clasificación
es mas corta.
 Esto conlleva una simplificación de la
clasificación pero a su vez una necesidad
mayor de percibir el estado real del paciente.

10.  NIVEL 4 ATENCIÓN MÉDICA DENTRO DE LOS
SIGUIENTES 60 MINUTOS: En esta categoría
caben todos los consultantes que no están en las
categorías anteriores y que, además de la atención
médica, requieren de un procedimiento diagnóstico
o terapéutico para su resolución. Por ejemplo,
pacientes adultos con cuadros gastrointestinales,
torsiones de tobillo, dolor de espalda, cuadros
respiratorios simples o pacientes pediátricos con
cuadros bronquiales obstructivos simples,
aspiración de cuerpo extraño sin dificultad
respiratoria, diarreas simples, etc.

11.  NIVEL 5 ATENCIÓN MÉDICA DENTRO DE LOS
SIGUIENTES 120 MINUTOS Procesos banales
que requieren asistencia médica no urgente y
generalmente no precisan exploración diagnóstica
y/o terapéutica. El tiempo de atención será de 120
minutos por Enfermería y por el facultativo.
 Se refiere a situaciones no urgentes que permiten
una demora en la atención o que pueden ser
programadas, sin riesgo para el paciente, como
puede ser un catarro de vías respiratorias altas o
incluso la demanda de un trámite administrativo.

13.  Entrevista rápida para evaluar la prioridad
asistencial.
 Control de constantes vitales y realización
de pruebas complementarias.
 Asignar el área donde se continuara la
asistencia.
 Informar al facultativo del estado del
paciente.

14.  Trata por tanto de evitar que se retrase la atención del
paciente que empeoraría su pronóstico por la demora en
su atención. Un nivel que implique que el paciente puede
ser demorado, no quiere decir que el diagnóstico final no
pueda ser una enfermedad grave. Evaluamos el estado
general del paciente no patología, por eso la evaluación
de las constates vitales es primordial. Prioriza el
compromiso vital y las posibles complicaciones.
 Durante la espera de un paciente, puede haber
variaciones en su estado que requieran una nueva
valoración y modificación del nivel de triaje.

15.  El enfermero de triage debe identificar el
problema y motivo de consulta del paciente, así
como una breve historia(antecedentes y alergias
conocidas) y valoración de los signos y síntomas
que presenta el paciente .
 En primer lugar llevará a cabo una entrevista
breve en las que tratará de saber lo que le pasa al
paciente, desde cuando le viene sucediendo, las
enfermedades que padece ,el tratamiento que
recibe y si le había sucedido antes. La entrevista
ha de realizarse con preguntas directas ,de una en
una y con un lenguaje que el paciente pueda
comprender.

16.  Mientras realiza la entrevista el enfermero
hará una rápida inspección general del
paciente, para detectar situaciones que puedan
poner la vida del paciente en peligro.
 En algunos casos se hará necesario la toma
de constantes(FC,TA,Tª,Sat O2, etc.), que han
de ceñirse a aquellas que sean elementales
para su valoración y la realización de pruebas
simples (glucemia capilar, electrocardiograma)

17.  Se considera la parte clave del proceso, en
algunos artículos se habla de ella como triage
en sí, ya que en la misma quedará establecida
la prioridad de atención al paciente que
marcará la demora para la atención facultativa.
 El Triage de Enfermería se hará siempre en
base a signos y síntomas manifestados por el
paciente y no en base a diagnósticos médicos o
sospechas médicas diagnósticas.

18.  La clasificación es una de las partes del proceso que más
afecta al paciente , ya que de ella se derivará su posible
espera, por lo tanto es necesaria una información precisa
y clara de sus resultados .Es imprescindible aclararle al
paciente o sus familiares el grado de prioridad y el tiempo
máximo que tendrán que esperar y porqué. Con una
buena información inicial se evitan problemas posteriores.
 La clasificación no debe considerarse algo cerrado ya que
de una misma patología se pueden establecer niveles de
gravedad diferentes dependiendo de los factores que
afecten al paciente.

19.  Tras la clasificación del paciente la enfermera de triage debe
ser la mejor preparada para decidir en ese momento cual es el
área del servicio de urgencias donde mejor atención se le
prestará.
 Por lo tanto esta profesional debe saber en todo momento la
situación asistencial del servicio: qué áreas están más
saturadas , la presión asistencial, la cantidad y calidad de
recursos humanos disponibles y ocupados. En base a estas
circunstancias tomará sus decisiones aunque esto debe estar
también protocolizado y suele establecerse según el nivel de
clasificación que se haya adjudicado en el triage , no debe
dejarse en ningún modo cerrado, porque como se ha explicado
anteriormente el triage es un proceso abierto y las
circunstancias tanto del usuario como del servicio son
cambiantes.

20.  Paciente Nivel 1 o paciente crítico: será
acompañado rápidamente al Box de Críticos o
Reanimación alertando al resto del personal de
la llegada, así mismo se irán tomando las
primeras medidas para su estabilización. Se
seguirá el protocolo de actuación en pacientes
críticos. Se propone que el personal mínimo
para atender a un paciente de este tipo es :1
médico, 2 enfermeras y 1 auxiliar de
enfermería.

21.  Paciente Nivel 2 o agudo inestable: se
derivará según su gravedad o disponibilidad
del servicio al Box de Críticos o a un Box
General. Se propone que el personal mínimo
para atender a estos pacientes es: 1 médico,
1 enfermera y 1 auxiliar de enfermería.

22.  Paciente Nivel 3 o agudo estable: se derivará a
un box general o a la consulta rápida dependiendo
de su estado. Si es una persona con problemas de
movilización o que por su estado no deba
permanecer en la consulta se trasladará a un Box.
Si se prevé que precisará de las siguientes
técnicas : EKG, Punción Lumbar, Sondaje Vesical,
Sondaje Nasogástrico, Canalización vía o
extracción en pacientes pediátricos, inmovilización
con yeso, administración de O2 ,se pasará siempre
a un Box del interior u Observación donde será
valorada la realización por Enfermería.

23.  Paciente Nivel 4 o de patología banal: el
paciente será derivado a la sala de espera y
será atendido cuando sea preciso.

24.  Una vez realizada la Distribución la enfermera comunicará al
paciente y a su familia donde será atendido y donde debe
realizar su espera.
 La Enfermera de que ha realizado el triage informará a sus
compañera de los pacientes que serán pasados a los boxes
/ sala de críticos así como de sus principales problemas.
 La Enfermera cuando realice el triage informará al facultativo
de Consulta de los pacientes que tiene por atender.
 Ante la existencia de 2 ó más enfermos por valorar el orden
de atención se establecerá:
Atendiendo al de mayor gravedad.
En caso de similar gravedad al que antes haya llegado al
Servicio

25. Para saber si estamos haciendo un triage de
calidad debemos ver si se cumple:
 Todas las Hojas de Enfermería de Urgencias
llevarán registrada la hora de la 1ª Valoración.
 Los pacientes serán atendidos por la enfermera
de triage en menos de 15 min de media.
 Todos las Hojas de Enfermería de Urgencias
llevarán registrado por la Enfermera de Triage
los siguientes parámetros: 1ª Valoración y
firma.

26.  Todos los pacientes llevarán registrado el
nivel de gravedad resultado de la
clasificación.
 El nivel de gravedad asignado será acorde
con el nivel de gravedad real.
 El tiempo de demora en la atención será
acorde con el nivel de gravedad asignado.

27.  Todos los pacientes con 1ª Valoración de
dolor torácico de características isquémicas
tendrán realizado EKG en menos de 15min.
 Ningún paciente abandonará el servicio sin
ser evaluado por la enfermera de triage

28.  En muchas ocasiones las labores de triage
son asignadas a enfermeras sin experiencia
en el mismo o a enfermeras sin experiencia
en Urgencias.
 Por colapso del servicio se realiza un triage
«rápido» y no se procede a la toma de
constantes y/o valoración adecuada de los
signos vitales.

29.  Valorar el nivel basándose en el diagnostico
medico en vez del estado actual del
paciente.
 No realizar valoraciones posteriores del
paciente.
 Distribución inadecuada del paciente en el
servicio.

30.  Los pacientes son atendidos por parte del
facultativo por orden de hora no de nivel de
gravedad.
 Redacción inadecuada del motivo de
consulta.
 Falta de unificación a la hora de reflejar los
datos relevantes/ antecedentes.
 Realización de forma simultanea en
diferentes consultas.

31.  Triage rápido pero eficaz
 Unificar criterios a la hora de asignar niveles.
 Mejorar la asignación de los pacientes a las
consultas. No solo por orden de turno de
medico si no también por la situación tanto
del paciente como del servicio.

32.  Toma de constantes en el momento del
triage para no tener tomarlas cuando pasen
a consulta medica.
 Tener en cuenta el estado del paciente
(sudoración, palidez, temblor…) y dejarlo
registrado.