Documento EFSA sobre atribución de enfermedades a los alimentos.

1. Jornada de Seguridad Alimentaria
Las enfermedades trasmisibles atribuibles a los alimentos:
Mas allá de los brotes
Documento EFSA sobre atribución de enfermedades
a los alimentos
Antonio Martínez

2. ORIGEN DE APLICACION DE METODOS DE ATRIBUCION
Los peligros microbiológicos son un desafio importante para las politicas
de inocuidad alimentaria.
Reference& Mead Adak Duyn Anon Hall Cressey Havelaar
Country USA UK NL France Australia NL
1992-
Period nineties nineties nineties 2000 2006
2000
Data sources* E/O/R O E/CC E E E
Included[T
Travel-related cases Included Excluded Included Included Excluded
R1]
?
[TR1]Excluded
Aeromonas spp. 0% 25%
Brucella spp. 50% 50%

3. ORIGEN DE APLICACION DE METODOS DE ATRIBUCION
Campylobacter spp. 80% 80% 30-80% 80% 75% 58% 42%
Escherichia coli
STEC O157 85% 63% 50-90% 50% 65% 40% 40%
STEC non-O157 85% NA NA NA 65% 42%
Enterotoxigenic 70%
Other diarrheogenic 30% 8% 50%
99% 99% 99% NA 85% 69%
Listeria monocytogenes
NA NA NA NA NA 42%
Mycobacterium avium
28%
Mycobacterium bovis
Salmonella spp. 95% 92% >90% 95% 87% 61% 55%
80%$
Salmonella Typhi 80%** 80%

4. ORIGEN DE APLICACION DE METODOS DE ATRIBUCION
Para disminuir la incidencia de las enfermedades transmitidas por alimentos,
expertos y sectores sociales han expresado la necesidad de desarrollar
sistemas de inocuidad alimentaria basados en la ciencia y en la evaluación
de riesgos microbiologicos.
Con ello las entidades con capacidad de toma de decisión pueden priorizar
los peligros y desarrollar intervenciones (Actuaciones) usando los mejores
datos disponibles en la distribuión y reducción del riesgo.

5. ORIGEN DE APLICACION DE METODOS DE ATRIBUCION
La identificación y priorización de
intervenciones en inocuidad
alimentaria requiere que se entienda la
relacion entre alimento y patógeno
desde la granja hasta el consumo.
Para ello se debe llevar a cabo la
atribucion al alimento, es decir,
identificarque alimentos son vehículos
para casos específicos de
enfermedsdes.

6. ORIGEN DE APLICACION DE METODOS DE ATRIBUCION
Estos datos son de vital importancia
para las agencias gubernamentales que
regulan los alimentos en general,
vegetales, animales y el agua para
beber.

7. ORIGEN DE APLICACION DE METODOS DE ATRIBUCION
Hay una variedad de aproximaciones para la
atribución al alimento y de datos que se usan en
todo el mundo, análisis de datos de brotes,
etudios de casos y controles, subtipado
microbiológico, mètodos de rastreo y elicitación
de expertos, por mencionar algunos.
El Food Safety Research Consortium propició un
workshop en Octubre de 2003 para discutir las
virtudes y limitaciones de las diferentes
aproximaciones.

8. El documento de EFSA
La Comisión pidió a EFSA una opinión sobre una
evaluación cuantitativa del riesgo micorobiológico de
Salmonella en carnes.
En concreto se le preguntó a EFSA sobre la
contribución relativa de las diferentes categorías de
carnes.
La petición ocasionó una discusión entre la Comisión y
EFSA sobe la forma mas apropiada de responder a la
petición.
Como consecuencia se vio la necesidad de un
documento en el que se revisara la metodología
disponible para llevar a cabo la atribución de la fuente
de contagio y para identificar las mejores
aproximaciones y necesidad de datos.

9. El documento de EFSA
De acuerdo al documento de EFSA, para
llevar a cabo una política de inocuidad
alimentaria, es importante conocer no solo la
fracción de la incidencia de enfermedades
humanas debido a patógenos específicos que
son atribuibles a alimentos específicos, si no
también aquellas atribuibles a otras fuentes,
como el contacto con el medio ambiente,
contacto directo con animales y contacto
humano con humano.

10. El documento de EFSA
Este es un proceso dificil que puede
basarse en diferentes fuentes de
informacion que no proporcionan
siempre las mismas respuestas

11. El documento de EFSA
Con estas consideraciones, EFSA estableció un
dialogo e intercambio de opiniones con la
Comision Europea en relación a la problematica
planteada.
El resultado fue que EFSA decidio producir un
documento recopilatorio de los metodos
actualmente existentes para la atribución de
las fuentes de enfemedades alimentarias de
origen microbiológico.

12. El documento de EFSA
Los términos de referencia:
Hacer una revisión de los métodos
disponible para la atribución de la fuente
de contagio
Identificar las fortalezas y debilidades de
cada método
Identificar los datos necesarios para cada
uno de los métodos

13. El documento de EFSA
¿Que es el termino “Source attribution” o
“ Human illness attribution” ?
Se refiere a los esfuerzos conjuntos para
cuantificar la importancia relativa de las
fuentes específicas de alimentos y
reservorios animales para los casos humanos
de enfermedades transmitidas por los
alimentos.

14. El documento de EFSA
Para la política de inocuidad alimentaria
es importante conocer la fracción de la
incidencia total de enfermedades
humanas debidas a patógenos
entéricos que se puede atribuir a los
alimentos y que alimentos contribuyen
a dicha fracción

15. El documento de EFSA
Transmission
Reservoir Exposure Illness
route
Biological, technological and social factors Dose-response
Causal pathways of food-borne infectious diseases

16. El documento de EFSA
El principal interés para la “source
attribution” es evaluar la transmisión total
procedente del alimento comparada con
otras rutas imporatntes de infección
Exposición al medio ambiente
Contacto directo con animales
Transmisión humano a humano
La figura siguiente muestra las principales rutas de
transmisión de patógenos entéricos

17. El documento de EFSA
Water, soil, air, Companion
Food plants Wild animals
Food animals
waste animals
Processing Processing
Preparation
Consumption
Foodborne
Humans
Environmental Animal contact
Human-human

18. El documento de EFSA
Actualmente muchos patógenos
procedentes de alimentos tienen
muchas fuentes potenciales, la tarea de
atribuir enfermedades humanas a las
fuentes responsables de las mismas es
bastante complicado.

19. El documento de de EFSA
El documento EFSA
Se requiere una aproximación estructurada
adonde además de identificar las fuentes y
rutas de transmisión mas importantes, se
cuantifique la importancia relativa de cada
una de las fuentes.
La atribución de enfermedades humanas
debe incluir todas las fuentes potenciales y
rutas de transmisión y no limitarse a una o
unas cuantas combinaciones de fuente y
enfermedad.

20. El documento de EFSA
Hay diferentes aproximaciones para
atribuir enfermedades humanas y
diferentes fuentes de datos
Subtipado microbioloógico
Compilación de datos de brotes
Estudios epidemiológicos
Evaluación de la exposición comparativa
Opinión de expertos

21. El documento de EFSA
Para determinar la incidencia total de una enfermedad
alimentaria determinada es de poca importancia
distinguir entre casos procedentes de brotes y casos
esporádicos.
Para evaluar tendencias e identificar fuentes de
infecciones humanas la distinción entre ambos es
esencial. El documento de EFSA se centro mas en los
casos esporádicos.
A lo largo del documento de EFSA se analiza cada una
de estas metodologías tratando de identificar una serie
de cuestiones de interés para cada uno de ellas,
siguiendo el esquema siguiente:

22. El documento de EFSA
En el documento cada método se estudió
bajo el siguiente esquema:
Metodología
Ejemplos y resultados
Necesidad de datos
La base de datos ideal
Bases de datos existentes
Recomendaciones para mejorar los datos
existentes
Fortalezas y debilidades
Conclusiones y perspectivas de futuro

23. El documento de EFSA
Seria prolijo entrar en detalle en cada
una de las metodologías. Es mas
interesante pasara las conclusiones y
recomendaciones que mantendré en
ingles para trasmitir exactamente el
espíritu de las mismas. Solo decir que
yo coordine el capítulo:
Epidemiological studies for source
attribution of sporadic cases.

24. El documento de EFSA
Conclusiones
It is important to know the fraction of
incidence of human illness due to
specific pathogens that is attributable
to foods and which foods are
contributing to that fraction in
addition to thecontribution of other
sources like environmental, direct
animal contact and human to human
contact.

25. El documento de EFSA
Conclusiones
Attribution to sources of human food-borne illness can
be achieved using different methods such as microbial
subtyping, outbreak summary data, epidemiological
studies, comparative exposure assessment, and
structured expert opinion. Each method of source
attribution has different strengths and weaknesses and
addresses different points in the food chain.
The choice of method depends on the specific question
that needs answering and the data and resources
available.

26. El documento de EFSA
Conclusiones
Source or reservoir attribution using microbial subtyping
has mainly been applied for Salmonella and so far only in a
few countries. Serotyping and phage typing are the
preferred typing methods for this purpose, but new
genotypic-based methods may prove to be valuable in the
future also for other pathogens like Campylobacter and
VTEC.
Reservoir attribution of human salmonellosis has provided
guidance to risk managers and policy makers on the
implementation and evaluation of control strategies for
major reservoirs. The philosophy behind the approach is
that control of the reservoir will prevent subsequent human
exposure, regardless of the transmission route or vehicle.
By collating results from surveillance programs that are in
place and comparing these to cases of human illness, the
method provides added value to data that are already being
collected.

27. El documento de EFSA
Conclusiones
Outbreak investigations give public
health officials important information to
be used for immediate control of
individual events.
Although source attribution using
outbreak data is a promising approach,
there are gaps in the datasets available
at EU level.

28. El documento de EFSA
Conclusiones
Case-control studies of sporadic infections are a valuable
tool to identify relevant risk factors to human food-borne
infections, including sources of exposure and
predisposing, behavioural or seasonal factors.
A primary limitation of the method is the accuracy of the
recall about exposures from interviewed participants,
which can lead to either an over- or underestimation of
the contribution of specific sources. In addition,
statistical power to determine the importance of common
exposures will require enrolment of many participants.

29. El documento de EFSA
Conclusiones
Given the current data limitations, it is
concluded that comparative exposure
or risk assessment between major
categories (food, direct animal contact,
environments, person-to-person) needs
further development and more data to
be ready for decision support purposes.

30. El documento de EFSA
Conclusiones
Expert Opinions have always been used for
source attribution, and recently more explicit,
quantitative methods have been introduced.
Experts are able to combine and weigh data
from the different approaches as discussed
above for which currently no analytical
methods exist.
Protocols to reduce bias in expert estimates
have been developed in other areas of risk
assessment but have not yet been fully
applied for source attribution.

31. El documento de EFSA
Conclusiones
As described in this report, a variety of approaches have
been used to better define the source of foods responsible
for human infections. However, none of these approaches is
likely to be sufficient on its own. Comparing and compiling
results from more than one method may improve
robustness.
For source attribution, there is a need for harmonization
and structured categorization of food items, taking into
account the legal definition of water as food. Ideally,
harmonization and categorisation should be based on both
the food commodity and the processing/preservation
methods in order to gather data by various
countries/organisations/research teams that are
comparable and to enable exchange of data.

32. El documento de EFSA
Conclusiones
The implicit conclusion, therefore, is
that the scientific and accurate
attribution of food-borne illnesses to
specific foods means developing a
comprehensive program that combines
many of the discussed methods and
data. Such a system can be achieved
with increased resources and
cooperation among food safety
institutions.

33. El documento de EFSA
Recomendaciones
Data gathering for purposes of attribution
should be question driven and by
representative sampling. Baseline tudies,
as carried out under the Zoonoses
regulations, are an importantmove in the
right direction. Similarly, a common
approach to epidemiological studies is
recommended.

34. El documento de EFSA
Recomendaciones
Methodology and data requirements for use of subtyping data for source
attribution
It is recommended to perform intensive monitoring of all major
reservoirs (i.e. food animals) and/or food including imported food
and humans providing;
A collection of representative isolates from the major
reservoirs/sources and humans. It is better to choose representative
data instead of amount of data.
Avoid clustered data, i.e. precise and meaningful definition of
epidemiological unit e.g.flock and NOT isolate.
Avoid using animal isolates from diagnostic submissions (not
representative).If available include information on the number of
travel-related cases and the number of outbreakrelated cases;
particularly important for large outbreaks.

35. El documento de EFSA
Recomendaciones
Application of discriminatory and definitive epidemiological marker
methods providing
knowledge of the distribution of the different subtypes in the major
reservoirs/sources is recommended. For Salmonella this includes:
Serotyping for all Salmonella isolates
Phage typing of S. Enteritidis and S. Typhimurium isolates and/or
application of othermethods that can distinguish between strains within
these serovars.
It is recommended to apply and evaluate new subtyping methods
for Salmonella attribution e.g. multiple locus variable number
tandem repeats analysis (MLVA). MLVA is increasingly used for
surveillance of human S. Typhimurium infections and tracing of
outbreaks, but its usefulness for source attribution needs to be
explored.
It is recommended to apply and evaluate other typing techniques
for source attribution of other pathogens e.g. use of. multi-locus
sequence typing (MLST) for Campylobacter spp. and VTEC based

36. El documento de EFSA
Recomendaciones
Methodology and data requirements for use of
outbreak data for source attribution;
It is recommended to develop a minimum
dataset including standardized food categories
and reporting of contributing factors linked to
outbreaks, to be collected in each MS.
Disaggregated data should be reported to
EFSA.

37. El documento de EFSA
Recomendaciones
Methodology and data requirements for use of
epidemiological studies for source attribution of
sporadic cases;
It is recommended to conduct multinational (multi-
Member State) studies of sporadic foodborne diseases,
where cases and controls in several MSs are
interviewed during the same time period and applying
the same questionnaire.

38. El documento de EFSA
Recomendaciones
Methodology and data requirements for comparative exposure or risk
assessments;
Comparative exposure assessment should be developed as the most
appropriate tool to identify food categories within the same reservoir (i.e.
pig, cattle, poultry) that pose a greater risk to individual consumers or the
population as a whole.
Risk assessors and risk managers should agree on specific scenarios with
respect to storage, handling, preparation and consumption that reflect the
diversity of consumer habits in the EU.
Data on the prevalence and number of the investigated organisms in retail
products together with data on frequency of consumption and portion size
must be available for those products to be compared. In addition, depending
on products, data on the effect of undercooking and cross contamination,
and fraction consumed raw and prepared may also be necessary.

39. El documento de EFSA
Recomendaciones
Methodology and data requirements for source
attribution by structured expert opinions
A structured expert survey could provide the EC
with a set of estimates for attribution of several
pathogens to food. Such a study would need to
take into account different exposures and
consumer habits within different regions of EU.

40. Aproximaciones que se vienen
aplicando para la atribución a
alimentos en distintos paises
Experiencia Danesa.
Dinamarca tiene un sistema integrado en el cual los
datos procedentes de vigilancia de salud pública y
monitorizado de patógenos en alimentos y animales
se recolectan de forma rutinaria, se organizan y
analizan por una oficina de coordinación.
Los cultivos procedentes de personas infectadas,
animales y alimentos en el punto de venta se
subtipan, permitiendo una comparación directa de
datos de vigilancia y monitoreo y la identificación de
posibles problemas de seguridad alimentaria que
tengan a los alimentos como fuente de los mismos

41. Aproximaciones que se vienen
aplicando para la atribución a
alimentos en distintos paises
Experiencia Inglesa
El reino Unido un sistema integrado para
la seguridad alimentaria que incluye
tanto métodos epidemiológicos como
microbiológicos. La responsabilidad recae
sobre una sola oficina del gobierno.

42. Aproximaciones que se vienen
aplicando para la atribución a
alimentos en distintos paises
Datos de brotes en USA
Los informes de investigaciones de brotes
componen la mas extensa base de datos en
USA para determinar la responsabilidad de
un alimento en la enfermedad. El sistema
de vigilancia de brotes contiene mas de
20000 brotes informados al CDC desde
1973, estos informes conectan alimentos
específicos con casos de enfermedades
humanas.

43. Aproximaciones que se vienen
aplicando para la atribución a
alimentos en distintos paises
FoodNet Sporadic Case Control Studies
FoodNet es un programa de vigilancia muy activo
centrado en el seguimiento que el CDC hace sobre
enfermedades de origen alimentario de 9 patógenos
en 10 poblaciones diana muy bien definidas. En los
estudios de casos y controles de FoodNet los
pacientes que informan a través de FoodNet son
contactados para una serie de entrevistas y completar
cuestionarios para estimar la proporción de
enfermedades asociadas con alimentos específicos,
preparación de alimentos, prácticas de manipulación y
comportamientos como tenencia de mascotas, visita a
granjas o viajes internacionales.

44. Aproximaciones de futuro para
apoyar las decisiones en
seguridad alimentaria
Las decisiones en el campo de la seguridad
alimentaria no se basan solo en la
efectividad de las diferentes intervenciones
que se hagan en riesgos de seguridad
alimentaria, sino teniendo también en
cuenta las consecuencias económicas.
La integración de la economía en la toma
de decisiones, es un reto pero merece la
pena. Puede dar una visión sobre el costo-
eficacia de las medidas de intervención

45. Aproximaciones de futuro para
apoyar las decisiones en seguridad
alimentaria
En resumen un análisis integrado
combinado epidemiología, Evaluación
de Riesgos y evaluación económica
puede ser un soporte poderoso para
los que deben tomar decisiones
(políticos y otros interesados) para
tomar una decisión en gestión de
riesgos