fiebre

1. “Semiología de la fiebre”
5.A
Ramiro Díaz Lagarda
Materia: Nosología I
Catedrático: Chong Lechuga Lin Gabriel
Jueves, 28 de agosto de 2014

2. Fisiología de la temperatura
• Tratado de Fisiología
médica (Guyton y Hall)
• Decimosegunda edición
• Capítulo 73: Regulación
de la temperatura
corporal y fiebre. Págs.
867 - 877

3. Temperatura normal del organismo
• Temperatura central y temperatura periférica
(cutánea)
• Central: Tejidos profundos del organismo:
+- 0,6°C
• La temperatura de la piel aumenta y
desciende con la temperatura del entorno.

4. Temperatura central normal

5. La temperatura corporal se regula por el equilibrio
entre la producción y la pérdida de calor
• Si la tasa de producción calorífica del
organismo excede la de la perdida de calor:
• Se acumula el calor dentro del cuerpo y aumenta la temperatura
corporal.
• Si la pérdida de calor es mayor:
• Desciende el calor y la temperatura corporal.

6. Pérdida de calor
El calor es producido en los órganos profundos:
• El hígado
• El cerebro
• El corazón
• Músculos esqueléticos
• El calor producido pasa a la piel y después se
pierde hacia la atmósfera y el entorno.

7. Sistema aislante del organismo
• La piel
• Los tejidos subcutáneos
• La grasa de los tejidos subcutáneos
• Las propiedades aislantes del cuerpo representan
¾ partes de las propiedades aislantes de la ropa.

8. El flujo sanguíneo desde el centro del
organismo hacia la piel transfiere calor
• La piel esta vascularizada de una manera
generosa en su capa inferior.

9. La piel es un sistema “radiador de
calor” con un control eficaz.
El flujo sanguíneo de la piel se comporta como
el mecanismo mas eficiente que transfiere el
calor del centro del organismo hacia la piel.

10. El sistema nervioso simpático controla la
conducción de calor hacia la piel
• El grado de vasoconstricción de las arteriolas y
de las anastomosis arteriovenosas que nutren
de sangre el plexo venoso.
• Esto depende casi por completo del SNS
• Responde a las variaciones de la temperatura
central y de la temperatura ambiental

11. Aspectos físicos elementales acerca de la
perdida de calor desde la superficie cutánea
• Radiación, conducción y convección.

12. Semiología de la fiebre
• Semiología Médica
“Fisiopatología,
Semiotecnia y
Propedéutica,
enseñanza basada en el
paciente. (Argente
Álvarez).
• Capítulo 9: Fiebre. Págs.
72 - 83

13. Introducción
• La temperatura normal del cuerpo humano
refleja el equilibrio entre dos procesos
opuestos:
1. La producción de
energía en forma de
calor por los tejidos
vivos. (termogénesis)
2. La perdida de calor al
medio ambiente

14. Termorregulación
La temperatura
corporal central
(Temperatura de la
sangre en la aurícula
derecha)
Valor promedio
37°C, con variaciones
diarias no mayores de
0,6°C.
Cuando la temperatura
corporal central se
eleva
• Vasodilatación cutánea
• Aumento de la
sudoración
• Se disipa el calor por
conducción y
evaporación
Estrés por frio intenso
• Los escalofríos
incrementan la
producción de calor

15. Termorregulación
• La porción anterior del
hipotálamo controla los
mecanismos que
disipan el calor
corporal:
• Dilatación de los vasos
sanguíneos cutáneos
• Sudoración
La parte posterior del hipotálamo
da lugar a la conservación y
generación del calor:
• Vasoconstricción de los vasos
sanguíneos de la piel
• Inhibición de la sudoración
• Escalofrios

16. Ritmo circadiano
• Los centros termorreguladores
hipotalámicos
• Son involuntarios y automáticos
• Permiten que la temperatura
corporal desarrolle cambios
diurnos y previsibles – ritmo
circadiano – que van desde los:
• 36°C al amanecer
• 37.5°C al caer la tarde

17. El termino fiebre
Define a la elevación regulada de la temperatura
corporal por encima de los valores normales
> 37,5 °C
Esto es debido a la reprogramación de los
centros termorreguladores hipotalámicos

18. Fiebre
• ¿Qué pasa cuando la fiebre es muy elevada?
(> 41,5 °C)
“Hiperpirexia”
NOTA:
En la fiebre la
temperatura
corporal se eleva
como resultado de
una respuesta
homeostática
intacta
HIPERTERMIA
(no es sinónimo
de fiebre)

19. El termino hipotermia
Define a la temperatura corporal
central:
< 35 °C
Esto puede ser por:
• exposición a una temperatura
ambiental baja
• Como consecuencia de una
enfermedad (sepsis, shock,
mixedema)
• Consumo de drogas, alcohol,
psicofármacos, anestésicos,
marihuana.

20. Fisiopatología de la fiebre
• La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro
estereotipada (siempre la misma).
• Independiente del desencadenante, mediada por una cascada
de citocinas, prostaglandinas y producida por múltiples
procesos que generan inflamación (infecciosos o no).

21. PIRÓGENOS EXÓGENOS
Microorganismos, toxinas microbianas, reacciones inmunológicas,
inflamación, traumatismos, neoplasias.
ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE
monocítos/macrófagos, neutrófilos, algunos linfocitos T, fibroblastos,
células endoteliales, células neoplásicas no inmunológicas
SÍNTESIS Y LIBERACIÓN DE CITOCINAS PIROGÉNICAS
IL-1 α, IL-1 β, factor de necrosis tumoral α, IL-6, IL-18. interferones
CÉLULAS ENDOTELIALES, EL ORGANO VASCULOSUM DE LA
LÁMINA TERMINALIS
PGE₂
CÉLULAS GLIALES HIPOTALÁMICAS
AMP cíclico
NEURONAS TERMORREGULADORAS HIPOTALÁMICAS
Elevación del nivel de termorregulación
CONDUCTAS INSTINTIVAS
Abrigarse, actividad reducida, preferencia por ambientes cálidos
FIEBRE
PRODUCCIÓN CEREBRAL DE
CITOCINAS PIROGÉNICAS
CONSERVACIÓN DEL CALOR
Disminución de transpiración,
vasoconstricción
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN
DE CALOR
Actividad muscular, escalofríos,
aumento de la producción de
calor por el hígado

22. Fiebre ¿Beneficiosa o nociva?
BENEFICIOSA NOCIVA
Algunos microorganismos pueden ser
inhibidos por la temperatura corporal
elevada
La actividad de las células natural killer y
la producción de linfocitos T citotóxicos se
deteriora con la fiebre
Incremento en la síntesis de anticuerpos A temperaturas >42°C se producen
cambios morfológicos en los neutrófilos
Algunos antimicrobianos son más
efectivos
Afecta la síntesis de ácidos nucleicos y
proteínas, la permeabilidad de la
membrana celular y la concentración
citoplasmática de iones

23. Componentes de la fiebre
A. Autonómicos
B. Endocrino-Metabólicos
C. Comportamiento
D. Coordinación hipotalámica

24. Diagnostico diferencial
• Fiebre:
• Hipertermia:
Es un aumento en la temperatura
corporal por encima de lo que se considera
normal, y que es causado por un evento
fisiopatológico (infección, inflamación).
Es un aumento de la temperatura por
encima del valor hipotalámico normal por
fallo de los sistemas de evacuación de calor,
esto es, una situación en la que la persona
experimenta un aumento de la temperatura
por encima de los límites normales.

25. Diagnostico diferencial
• Un registro térmico mayor de 37,5°C
¿Fiebre o hipertermia?
• Hipertermia:
a) Producción excesiva de calor
b) Disminución de la disipación de calor
c) Perdida de regulación central

26. Diagnostico diferencial
HIPERTERMIA FIEBRE
Se produce por un fracaso de los
mecanismos periféricos para mantener la
temperatura corporal normal
determinada por el hipotálamo.
El centro termorregulador, en respuesta a
las citocinas, produce cambios en los
mecanismos periféricos para generar y
conservar calor
Ambos procesos representan distintos mecanismos de
elevación de la temperatura corporal, y esta diferencia es
decisiva para la terapéutica.

27. HIPERTERMIA
• Es una situación de enfermedad
potencialmente mortal.
• No existe termorregulación hipotalámica ni
pirógenos mediadores.
• Los antipiréticos convencionales no son útiles.

28. Causas de hipertermia
• Hipertermia por ejercicio físico
• Golpe de calor
• Hipertermia maligna de la anestesia
• Síndrome neuroléptico maligno (haloperidol)
• Hipertermia hormonal
• Hipertermia hipotalámica por accidente cerebrovascular
• Otras

29. Tipos y clasificación
• Patrones de fiebre:
Análisis de la magnitud y frecuencia de los picos
febriles y de la curva térmica
El control de la curva térmica resulta útil:
• En la evaluación de un tratamiento
• Defervescencia (desaparición de la fiebre)

30. Tipos y clasificación
• Ritmo circadiano invertido: Tuberculosis miliar
• Registro de dos picos de fiebre en el mismo día:
1. Enfermedad de Still
2. Endocarditis infecciosa de válvulas derechas por gonococo
3. En zonas endémicas con el Kala-azar

31. • Fiebre intermitente:
1. Enfermedades bacterianas
2. Especialmente abscesos
3. TBC miliar
4. Linfomas

32. • Fiebre remitente: No baja a valores normales
durante cada día de fiebre

33. Tipos y clasificación
• Fiebre continua o sostenida:
No presenta variaciones mayores de 0,6°C/día
• Fiebre periódica:
Aparece con intervalos fijos y predecibles
P. ej. Neutropenia cíclica

34. • Fiebre recurrente: Es la que reaparece después de uno o
más días de apirexia
• Puede tener un patrón: intermitente, continuo o remitente

35. • Fiebre en dromedario:
Fiebre de Pel Ebstein

36. Etiologías
• La fiebre es una manifestación característica de
la mayoría de las enfermedades infecciosas:
1. Inflamatorias
2. Traumáticas
3. Mediadas inmunológicamente
4. Metabólicas agudas
5. Vasculares
6. Hematopoyéticas
7. Endocrinas
8. Genéticas
9. Tumorales

37. SEMIOLOGÍA
• La medición de la temperatura corporal se realiza de
manera sistemática en cada día de actividad médica.
• Para detectar la fiebre se pueden realizar las
mediciones de la temperatura en;
• La cavidad bucal
• El conducto auditivo externo
• La axila
• El recto

38. Semiología
• Los termómetros electrónicos son superiores
a los de mercurio.
Es probable que en los próximos años la
determinación de la temperatura corporal
en el conducto auditivo externo con el
termómetro electrónico se convierta en la
practica más habitual

39. Los pacientes febriles
• Pueden tener síntomas sistémicos:
• Quebramiento del estado general
• Debilidad
• Anorexia
• Artralgias y mialgias
• Cefalea
• Fotofobia
• Dolor al mover los ojos

40. • Si la temperatura corporal se eleva bruscamente
Sudoración
Rubor facial
Escalofríos
• El comienzo abrupto de la fiebre con escalofríos es
común en algunas infecciones bacterianas
Neumonía
Infección urinaria
Colangitis
VIRUS:
GRIPE

41. Relación entre la temperatura
corporal y otros signos vitales
• La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la
frecuencia del pulso por cada grado de
temperatura que supere los 37°C.
• Por el contrario: Fiebre + bradicardia
Fiebre tifoidea
Gripe
Fiebre facticia
Fiebre por drogas
brucelosis

42. La fiebre puede estar acompañada
• Convulsiones febriles en niños
• Los alcohólicos y arterioescleróticos pueden
desarrollar:
Delirio
Confusión mental
Coma

43. Interpretación clínica y enfoque diagnóstico
• La fiebre es un reactante de fase aguda:
• Constituye una de las manifestaciones más
antiguas e indudables de enfermedad.
• En personas previamente sanas suele expresar
la existencia de una enfermedad infecciosa

44. Interpretación clínica y enfoque diagnóstico
Desde el punto de vista clínico:
• La fiebre debe de interpretarse como un síntoma/signo
• Liberación de citocinas que llevan la termorregulación a un
valor superior al normal
• Activa sistemas metabólicos, endocrinos e inmunológicos
• Finalidad: Mejorar la respuesta del huésped a un estimulo
agresivo

45. Fiebre aguda (<15 días de duración)
en el enfermo inmunocompetente
A. Síntomas y/o signos:
B. Modificación humoral
C. Cambios inmunohematologicos
D. Efectos en el SNC

46. Fiebre prolongada
• Es la que dura más de 15 días
• Independientemente de que se conozca la
etiología
• La utilidad clínica del concepto es relativa

47. Fiebre de origen desconocido “FOD”
• Esta caracterizada por:
Una duración de por lo menos tres semanas.
Una temperatura > o = 38,3°C en por lo menos tres ocasiones.
Imposibilidad de lograr un diagnostico etiológico después de
una semana de evaluación con el paciente internado.

48. Causas de fiebre de origen desconocido clásica en adultos
COMUNES INFRECUENTES
1. Infecciones • Tuberculosis
• Abscesos abdominales o pelvianos
• Endocarditis infecciosa
• Osteomielitis
• Infección del tracto urinario
• Mononucleosis infecciosa
• Infección por cítomegalovirus
• Sinusitis
• Fiebre tifoidea
• Abscesos dentarios periapicales
2. Neoplasias • Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin)
• Leucemias
• Carcinoma renal
• Metástasis hepáticas
• Sarcoma de Kaposi
• Mielodisplasias
• Cáncer de pulmón, mama, estomago,
ovario.
• Mixoma auricular
3. Enfermedades
del colágeno
• Enfermedad de Still del adulto
• Arteritis de células gigantes
• Polimialgia reumática
• Síndromes vasculíticos
4. Otras causas • Drogas
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Sarcoidosis
• Enfermedad tromboembólica
venosa
• Hematomas intraabdominales o
retroperitoneales
• Fiebre facticia
• Feocromocitoma
• Tiroiditis subaguda
• Hipertiroidismo
• Fiebre mediterránea familiar
• Síndrome de fatiga crónica

49. Nueva clasificación de FOD
• FOD clásica
• FOD nosocomial
• FOD neutropenia
• FOD asociada con el VIH

50. Fiebre en un paciente inmunocomprometido
1. El tipo, duración y gravedad del defecto
inmunológico.
2. Los microorganismos y los territorios anatómicos.
3. La concomitancia de más de un defecto en los
mecanismos de defensa.
4. La necesidad de una evaluación rápida y de la urgente
administración de un tratamiento antimicrobiano
empírico.