1. Global Imperatives
for Primary Care
Barbara Starfield, MD
Presented at the First Iberoamerican Regional Congress-
WONCA Iberoamerican CIMF
Plenary Session: Building a Primary Care-based Health
System
Buenos Aires, Argentina
October 12, 2006
1

2. 2

3. La atención primaria de la salud
es la atención primaria aplicada a
determinada población. Como
estrategia dirigida a la población,
requiere el compromiso del
gobierno para desarrollar un
conjunto de servicios de atención
primaria orientados a la población
en el contexto de otros niveles y
tipos de servicios.
Starfield3
10/04
H 3000
04-201

4. La atención primaria es la atención
permanente brindada en el primer
punto de contacto, orientada a la
persona, que satisface las necesidades
de salud de cada persona. Refiere
solamente aquellos casos demasiado
poco comunes como para mantener el
nivel de resolución, y coordina la
atención cuando las personas reciben
servicios en otros niveles de atención.
Starfield4
10/04
PC 2999
04-200

5. ¿Por qué es importante la
Atención Primaria?
Mejores resultados en la salud
Costes menores
Mayor equidad en salud
Starfield5
10/04
PC 3001
04-202

6. Evidencia de los
Beneficios de un
Sistema de Salud
orientado a la
Atención Primaria
Starfield6
10/04
PC 3002
04-203

7. Puntaje en Atención Primaria, años 1980 y 1990
1980s 1990s
Bélgica 0,8 0,4
Francia - 0,3
Alemania 0,5 0,4
USA 0,2 0,4
Australia 1,1 1,1
Canadá 1,2 1,2
Japón - 0,8
Suecia 1,2 0,9
Dinamarca 1,5 1,7
Finlandia 1,5 1,5
Holanda 1,5 1,5
España - 1,4
Reino Unido 1,7 1,9
Starfield7
09/05
IC 3292

8. Puntaje en Atención Primaria
versus gasto en salud, 1997
2 UK
DK
NTH
1.5 SP
FIN
Puntaje AP
CAN
AUS
1 SWE
JAP
0.5 BEL GER
FR US
0
1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000
Gasto en salud per capita
Starfield8
09/05
IC 3293

9. Relación entre Fortaleza de la Atención Primaria y
Una Combinación de Resultados en Salud
Puntaje en atención primaria 12
USA
GER
10
BEL
8 AUS
SWE CAN
6
SP
4
NTH
FIN
2 DK
UK
0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
*1=best
11=worst
Puntaje en resultados
Starfield9
09/05
IC 3297

10. Los Países Orientados a la
Atención Primaria Tienen
• Menos niños con bajo peso al nacer
• Menor mortalidad infantil, especialmente
postneonatal
• Menos años de vida perdidos por suicidios
• Menos años de vida perdidos por toda la
mortalidad, excepto causas externas
• Mayor expectativa de vida a todas las
edades, excepto a los 80 años
10
Starfield 09/05
IC 3298

11. Puntaje en Atención Primaria y Mortalidad
Prematura en 18 países de la OCDE
10000
AVPP
Paises peor AP*
5000
Paises mejor AP*
0
1970 1980 1990 2000
Año
* Pronóstico de AVPP (ambos sexos) estimado por efectos fijos, empleando el diseño de series de tiempo de corte seccional
unidas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de personas mayores, médicos per cápita, ingreso promedio, y consumo de
alcohol y tabaco. R2(por dentro)=0.77. 11
Starfield 10/04
Fuente : Macinko et al, Health Serv Res 2003; 38:831-65. 04-302
IC 3009

12. Puntaje medio para indicadores de salud, por países
agrupados según la orientación hacia la Atención
Primaria: Informe sobre la Salud en el Mundo, 2000
Sobrevivencia Salud
AVAD infantil - equidad general
Peor atención primaria 16.3 22.5 36.3
(Bélgica, Francia,
Alemania, EUA)
Mejor atención primaria 4.8 16.5 26.0
(Australia, Canadá, Japón,
Suecia, Dinamarca,
Finlandia, Holanda,
España, Reino Unido)
Fuente: Calculado a partir de
AVAD: Años de vida ajustados por discapacidad OMS, Informe sobre la Salud en
el Mundo, 2000.
Sobrevivencia infantil: sobrevivencia a la edad de 5 años, con un
componente de disparidad
Salud general: AVAD menos AVAD en ausencia de sistema sanitario
AVAD máximo para gasto en salud 12
Starfield 10/04
menos el mismo valor en ausencia de sistema sanitario IC 3007
04-256

13. ¿La Atención Primaria
es igualmente
importante al interior de
un país que entre
países?
13
Starfield 10/04
WC 3011
04-218

14. Análisis de Estados en EEUU:
Atención Primaria y Esperanza de Vida
78 . HI
.ND .MA ..MN
CT
77 .SD . WA
.ID .AZ .ME .NH
. RI . .OR . CA
NE
Esperanza de Vida
76
.IA . .ID TN ..NM . .MT .NJ
. .TX .DE..AR WI. .KS .PA .NY
UT
75 FL
74 .AL .WV
MI
.NC KY .VA .MD
.MS . IL
73 .GA .NV .AK
72 .
.SC R=.54
LA
P<.05
71
4.00 4.50 5.00 5.50 6.00 6.50 7.00 7.50
Médicos de Atención Primaria / 10,000 Habitantes
14
Starfield 10/04
Fuente: Shi et al, J Fam Pract 1999; 48:275-84. 04-303
WC 3012

15. Atención Primaria y Tasas de Mortalidad
Infantil en Indonesia, 1996-2000
1997- 1998-
1996-1997 1998 1999 1999-2000
Gasto en 10,3 9,6 8,5 8,2
atención
primaria per
cápita*
Gasto 4,1 4,4 4,6 5,3
hospitalario
per cápita*
Mortalidad 20% 14%
infantil mejoramiento empeoramiento
(todas las (22 de 26
provincias) provincias)
(1990-96)
* billones de rupiah de Indonesia, valor constante 15
Starfield 10/04
WC 3013
04-220
Fuente: Simms & Rowson, Lancet 2003; 361:1382-5.

16. Puntaje de Atención Primaria y Auto-Percepción
de la Salud, Petrópolis, Brasil, 2004*
(n=455) Odds Ratio 95% IC**
Puntaje de Atención Primaria (0-5) 1.452 1.073, 1.966
Edad (años) 0.969 0.957, 0.981
Enfermedad crónica (sí/no) 0.578 0.360, 0.927
Enfermedad reciente (sí/no) 0.176 0.098, 0.316
Ingreso hogar (escala 1-8) 1.219 1.007, 1.476
Educación primaria concluida 0.733 0.374, 1.437
Tipo de clínica
(0=tradicional; 1=PSF) 0.998 0.594, 1.679
*1= salud excelente/buena; 0= salud mala/regular/débil
** errores estándar ajustados por agrupación de clínicas
16
Starfield 10/04
Source: Macinko, Almeida, de Sá, Health Policy Plan, forthcoming 2006. WC 3014
04-304

17. Muchos otros estudios realizados al
INTERIOR de los países demuestran que las
regiones con mejor atención primaria tienen
mejores resultados en salud, tanto en tasas
globales de mortalidad, enfermedades
cardiacas, tasas de mortalidad y mortalidad
infantil, como en detección más precoz de
formas de cáncer como cáncer colorectal,
cáncer de mama, cáncer uterino/cervical, y
melanoma. El caso contrario se da cuando
existe mayor número de especialistas, el
cual se asocia con peores resultados.
17
Starfield 10/04
Source: Starfield B. www.pitt.edu/~super1/lecture/lec8841/index.htm WC 3015
04-222

18. Lo que sabemos
Un sistema orientado hacia la
atención primaria es importante para:
• Mejorar la salud (mejor eficacia)
• Mantener los costos en un nivel
razonable (mejor eficiencia)
18
Starfield 09/04
10/04
PC 3021
04-168

19. ¿La atención primaria
reduce la inequidad en
la salud?
19
Starfield 10/04
EQ 3022
04-231

20. La equidad en salud es la
ausencia de desigualdades
sistemáticas y posibles de
corregir, en uno o más
aspectos de la salud, entre
grupos de población definidos
en términos geográficos,
demográficos o sociales.
20
Starfield 10/04
EQ 3023
04-232

21. En los Estados Unidos, un médico de
atención primaria adicional se asocia
con una reducción de 1,44 muertes por
10.000 habitantes.
La relación entre la atención primaria y
menor mortalidad es más fuerte en la
poblaciónes Afro-Americana y de bajo
ingresos que en la población blanca.
21
Starfield 08/05
Fuente: Shi et al, Soc Sci Med 2005; 61(1):65-75. WC 3244

22. En 7 países africanos
• El 20% mejor situado de la población recibe más
del doble del beneficio financiero del presupuesto
sanitario público (30% vs 12%).
• Para la atención primaria, la razón pobre-rico para
los beneficios es notablemente inferior (23% vs
15%).
“Desde la perspectiva de la equidad, la atención
primaria representa claramente un paso en la
dirección adecuada”
Fuente: Gwatkin D, Int J Epidemiol 2001; 30:720-3, basado en 22
Starfield 10/01
Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74. 01-200
IC 2009

23. Múltiples estudios demuestran también el
beneficio de las reformas orientadas a la atención
primaria
• En Bolivia, la reforma en áreas marginadas
disminuyó la mortalidad infantil (menores de
cinco años).
• En Costa Rica, la reforma disminuyó la
mortalidad infantil y aumentó la expectativa de
vida hasta cifras de país desarrollado.
• En Méjico, la mejora de la atención primaria
redujo la mortalidad infantil en áreas
marginadas.
Sources: Perry et al, Health Policy Plann 1998; 13:140-51; Reyes et al, Health Policy Plann 1997; 12:214-23; 23
Starfield 09/05
Rosero-Bixby, Rev Panam Salud Publica 2004; 15:94-103; Rosero-Bixby, Soc Sci Med 2004; 58:1271-84. IC 3303

24. Esperanza de Vida en Relación al PIB
per Capita
Country codes:
AG=Argentina NE=Netherlands
AU=Australia PO=Poland
BZ=Brazil RU=Russia
CH=China SA=South Africa
CN=Canada SI=Singapore
FR=France SK=South Korea
GE=Germany SP=Spain
HU=Hungary SW=Sweden
IN=India SZ=Switzerland
IS=Israel TK=Turkey
IT=Italy TW=Taiwan
JA=Japan UK=United Kingdom
MA=Malaysia US=United States
ME=Mexico
Source: Economist Intelligence Unit. Healthcare International. 4th quarter 1999. London, UK: 24
Starfield 09/05
Economist Intelligence Unit, 1999. IC 3295

25. Global Health Chart
25
Starfield 10/04
09/04
Source: Karolinska Institute: www.whc.ki.se/index.php. IC 2941
04-198

26. Distribución del Gasto Público en Salud en países con PIB
per cápita parecido pero con tasas muy distintas de
sobrevivencia infantil (menores de 5 años), 1995
Relación*: porcentaje de gasto gubernamental en salud dirigido al 20%
más pobre vs. el 20% más rico de la población
Niños perdidos
Sobrevivencia infantil Sobrevivencia infantil adicionales por cada
alta baja 1000
Sri Lanka 1,1 Costa de Marfil 0,3 150
Malasia 2,6 Brasil 0,4 45
Costa Rica 2,1 Sud Africa 0,9 55
Jamaica 3,3 Ecuador 0,2 25
Nicaragua 1,0 India 0,3 50
Egipto 0,6 Costa de Marfil 0,3 100
*Relación de uno o más significa mayor proporción del gasto gubernamental dirigido al segmento más
pobre de la población.
Fuente: Calculado del Karolinska Institute, Global health chart, www.whc.ki.se/index.php. Victora et
al, Lancet 2003; 362:233-241. Castro-Leal et al, Bull World Health Organ 2000; 78:66-74. Carr.
26
Starfield 10/04
Improving the Health of the World's Poorest People. Population Health Bureau, 2004. IC 3029
04-309

27. Características de la atención
primaria basadas en la evidencia
• Países con atención primaria fuerte
– Tienen costes globales generalmente más bajos
que poblaciones más saludables
• Dentro de los países
– Las áreas con mayor disponibilidad de médicos
de atención primaria (pero sin disponibilidad de
especialistas) tienen poblaciones más saludables
– La mayor disponibilidad de médicos de atención
primaria reduce los efectos adversos de las
desigualdades sociales
27
Starfield 1999
12/99
99-031
PC 1614

28. Conclusión
Virchow dijo que la medicina es una ciencia
social y la política es la medicina en gran escala.
Ahora sabemos que una mejor salud y una
distribución más equitativa de la salud es gracias
a la atención primaria. Junto con mejores
condiciones sociales y ambientales como
resultado de políticas de salud pública y sociales,
la atención primaria es un aspecto importante de
la política para lograr eficiencia, eficacia y
equidad en servicios de salud.
28
Starfield 10/04
PC 3030
04-243

29. Conclusión
Si bien no hay duda que los factores
socioeconómicos influyen en la salud,
los servicios de salud constituyen una
influencia muy importante porque su
efecto es más claro y más rápido,
sobre todo en la prevención del avance
de enfermedades y los efectos de
daños, y especialmente cuando la
edad es menor.
29
Starfield 10/04
A base de van Doorslaer et al, Health Econ 2004; 13:629-47. HS 3031
04-244