Médico y costes exponenciales del medicamento

El médico ante los
costes exponenciales
de medicamentos y
tecnologías:
¿qué papel podemos
jugar ante la
insolvencia anunciada
de los sistemas
públicos de salud?
José R. Repullo Labrador
Profesor y Jefe del Departamento de Planificación
y Economía de la Salud de la Escuela Nacional de
Sanidad, Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

Varios enfoques y posibles alternativas
ENFOQUES
1. Costes: ¿exponenciales e insostenibles?
2. Efectos: ¿cada vez menor efectividad?
3. ¿Compensan los mayores costes a los efectos conseguidos?
Valoración social de intervenciones y servicios
ALTERNATIVAS
4. ¿Se pueden controlar el precio de los insumos?
5. ¿Se puede incrementar el valor de lo nuevo, y desinvertir en lo que ya no
añade valor?
6. ¿Hay otras innovaciones que no sean de producto, que añaden valor?

1
Costes:
¿exponenciales e
insostenibles?

Conclusiones…
MALAS NOTICIAS
• La tecno-medicina contemporánea es cara y sus costes han ido creciendo (en general) más que el
PIB. A nivel global (planetario) no es accesible para la gran mayoría de los seres humanos.
• En los países más desarrollados se ha podido (hasta ahora) garantizar accesibilidad y cobertura con
pocas limitaciones. Si no se hace nada, esta suficiencia conducirá a la insolvencia.
BUENAS NOTICIAS
• La inflación de costes no es generalizada: está focalizada en países y sectores, y se pueden hacer
muchas cosas con una intervención pública inteligente.
• Buena parte del sobrecoste de las innovaciones farmacéuticas y tecnológicas, provienen de las
disfuncionalidades del mercado, que pueden ser corregidas o mitigadas
• Conocemos la clave de la sostenibilidad: la buena gobernanza de los sistemas sanitarios

https://ourworldindata.org/grapher/world-health-expenditure-as-share-of-global-gdp?country=~OWID_WRL
A nivel global la sanidad crece más que el PIB (salvo el bache de la gran crisis económica y fiscal)
Pero en algunos países, el crecimiento es mucho más rápido: EEUU, paradigma del mercado en sanidad.

Hasta la crisis, el gasto sanitario total crece en
términos absolutos y relativos (al PIB) en todos los
países de la OCDE (en algunos más que en otros)

Gasto público en sanidad en la crisis económica
Cambio anual del Gasto en Sanidad y del PIB
ente: OECD y E. Observatory. España. Perfil Sanitario del país 2017, con datos de OCDE, Eurostat y OMS
rrespondientes a 2015). La crisis supone un retroceso en muchos países,
particularmente en algunos, entre ellos España
(más en la financiación pública de la sanidad)

-
50
100
150
200
250
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020
Evolución GS por rúbricas funcionales
(2002 = 100)
HOSPITAL ATENCION PRIMARIA FARMACIA INVERSIONES (CAPITAL) TOTAL
-
10,000,000
20,000,000
30,000,000
40,000,000
50,000,000
60,000,000
70,000,000
80,000,000
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020
Evolución del Gasto Sanitario Público
(clasificación funcional)
Estadística de Gasto Sanitario Público
HOSPITAL
AP
FARMACIA
INVERSIÓN

-
50
100
150
200
250
2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 2020
Evolución GS por rúbricas funcionales
(2002 = 100)
285% incremento en gastos de farmacia
hospitalaria (2003 a 2019)
Hay decremento en
gastos de farmacia por
receta (control de
precios en los años de
crisis) …
Pero en crecimiento del
gasto de farmacia en
hospitales es sostenido
y muy acelerado

https://www.airef.es/wp-content/uploads/2020/10/SANIDAD/PDF-WEB-Gasto-hospitalario-del-SNS.pdf

https://www.airef.es/wp-content/uploads/2020/10/SANIDAD/PDF-WEB-Gasto-hospitalario-del-SNS.pdf
Las proyecciones sitúan la
tendencia… farmacia
hospitalaria puede dar
alcance a la de recetas

https://nadaesgratis.es/beatriz-gonzalez-
lopez-valcarcel/precios-de-farmacos-
hospitalarios-cancer-gasto-publico-y-salud
Hepatitis C, cáncer,
autoinmunes…
112 medicamentos nuevos
aprobados entre 2012 y
2018… 45% oncológicos
Aún no se ha sumado el
coste de las vacunas COVID,
y de las futuras…

Un éxito terapéutico, con
repercusiones enormes en el
“impacto presupuestario”
Precios abusivos, aunque
pudiera ser coste-efectivo
La innovación efectiva, en
este caso, parece que mató
a la gallina de los huevos de
oro…

La COVID… un coste mil- millonario en gastos
directos (¿5 mM sanidad, 2,5 mM
sociosanitario?)
Y un coste importante y posiblemente creciente
de las vacunaciones
… revacunación y alza de precios…

https://elglobal.es/politica/de-176-euros-por-dosis-az-a-148-
euros-moderna-los-precios-secretos-de-las-vacunas-frente-a-
la-covid/
Los precios en
condiciones de
monopolio, generados
por las patentes y por
las disfuncionalidades
de la competencia en el
medicamento

2
Efectos:
¿cada vez menor
efectividad?

Conclusiones…
BUENAS NOTICIAS
• La evolución positiva de los últimos 100 años en incremento de la longevidad de la
humanidad es impresionante.
• La mayor parte se debe a la reducción de la mortalidad infantil.
• Buena parte de este incremento secular se debe a mejoras en condiciones de vida
y alimentación.
• Según avanza el siglo XX los servicios sanitarios tienen una creciente contribución,
visible en la reducción de la MORTALIDAD EVITABLE (prevenible y tratable)
MALAS NOTICIAS
• Alcanzar mejoras en longevidad puede que sea cada vez más difícil, requiera un
esfuerzo mayor para la sociedad y los pacientes (más intervenciones,
medicamentos, sufrimientos, iatrogenia y costes).
• Algunas formas de medir la efectividad tienen problemas de validez

https://ourworldindata.org/life-expectancy
Gran mejoría en todo el mundo… pero con
diferencias entre continentes
Mejoran todos los grupos de edad…
pero más cuanto más jóvenes

¿Atribuible a los avances de la medicina?
• Los estudios pioneros de Tomas McKeown
mostraron que la tremenda disminución
de la mortalidad experimentada desde el
Siglo XIX (y bien documentada en
Inglaterra y Gales por su tradición
estadística), no responde al desarrollo de
vacunas o medicamentos efectivos, sino a
cambios en la nutrición y condiciones de
salubridad.
• Documenta que en 1840 morían al año
4.000 personas de cada millón de
habitantes por la tuberculosis; en 1880,
cuando se identifica el agente causal
(bacilo de Koch), la mortalidad había caído
a la mitad; pero cuando se contaron con
medidas terapéuticas efectivas y se
generalizó el tratamiento antibiótico
(1950), la mortalidad ya era inferior a los
500 fallecimientos por millón de
habitantes anuales.
• Hamlin C. The history and development of public
health in Developer countries. En: Oxford
Textbook of Public Health (fourth edition), OUP,
Oxford, 2004, p. 21. McKeown T. The origins of
human disease, Blackwell, Oxford, , 1988.

Amenable age-standardized
death rates from all causes
(per 100,000 people) for 0–
74 year olds in 22 OECD
European countries
https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12913-017-2708-z#Fig1
Se reduce la mortalidad
evitable… buen indicador
de la contribución de la
sanidad

La supervivencia tras el diagnóstico de cáncer es lo que más suele interesar a nivel
individual, pero es un indicador equívoco de éxito a nivel poblacional
• Supervivencia: porcentaje de personas que tras el diagnóstico
sobreviven más allá de un número de años
• Ej: a los 5 años del diagnóstico de un cáncer de pulmón sobreviven el
16,8%
• Es el dato que más interesa al paciente, como es lógico
• Mortalidad: número de fallecidos en un año (ej: por un tipo de
cáncer), dividido entre la población.
http://www.nytimes.com/2015/04/14/upshot/why-survival-rate-is-not-the-best-way-to-judge-cancer-spending.html?abt=0002&abg=1

http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673614620389.pdf?id=iaaZGRvNat92C6CQk9VNu
The Lancet, Early Online Publication, 26 November 2014
doi:10.1016/S0140-6736(14)62038-9
La comparación internacional de
las tendencias de supervivencia
revela diferencias muy amplias
que probablemente sean
atribuibles
a las diferencias en el acceso al
diagnóstico precoz y al
tratamiento óptimo.

• Para “vencer” a un tipo de cáncer se puede
1. Reducir su incidencia (tasa de aparición)
Dejar de fumar… (prevención primaria)
2. Reducir la mortalidad de los que enferman
3. Y… ADELANTAR EL DIAGNÓSTICO!
• Aunque este adelanto no cambie el curso natural de la enfermedad (lead time bias)
https://www.c
ancer.gov/abo
ut-
cancer/screeni
ng/research/w
hat-screening-
statistics-
mean

https://www.nature.com/articles/s41598-021-91852-6
El cribado por tomografía
computarizada de dosis baja se
puede utilizar para diagnosticar el
cáncer de pulmón a una edad más
temprana …
Sin embargo, sigue siendo un
desafío evaluar su eficacia en la
práctica del mundo real… el LEAD
TIME (anticipación) se define como
el período entre el momento de la
detección mediante el cribado y el
momento en el que se habría
diagnosticado la enfermedad en
ausencia del cribado.
Se sobrestimaría la eficacia en un
38%.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM
p1409841
In 2011, the rate of thyroid-cancer
diagnoses in the Republic of Korea
was 15 times that observed in
1993, yet thyroid-cancer mortality
remains stable — a combination
that suggests that the problem is
overdiagnosis attributable to
widespread thyroid-cancer
screening.
En 2011 se diagnosticaron 15 veces más cánceres de tiroides en la
República de Corea que en 1993…
… aunque la mortalidad siguió igual…
… lo que sugiere que el problema es un sobrediagnóstico atribuible a la
extensión del cribado…

Los marcos de valoración de valor
(efectividad) / Value assessment
frameworks
• ASCO-Value Framework (ASCO-
VF)
• ESMO-Magnitude of Clinical
Benefit Scale (ESMO-MCBS)
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S092375341931868X
https://weber.org.es/publicacion/analisis-critico-de-los-marcos-oncologicos-
de-valor-a-traves-del-ejemplo-del-cancer-de-prostata-metastasico
Los actuales marcos son un
buen punto de partida, pero
pueden dar lugar a
inconsistencias. Las
comparaciones deben realizarse
con cautela y para la misma
línea de tratamiento. Sería
deseable avanzar hacia un
marco consensuado,
reproducible, actualizable
periódicamente y con escaso
margen de discrecionalidad.

3
¿Compensan los mayores
costes los efectos
conseguidos?
Valoración social de
intervenciones y servicios

Conclusiones…
MALAS NOTICIAS
• Estamos en la “parte plana de la curva” de los rendimientos
marginales en salud, ante incrementos del gasto sanitario
BUENAS NOTICIAS
• A nivel agregado, España tiene muy buena relación entre los costes y
la esperanza de vida, y también con la mortalidad evitable (tanto la
prevenible como la tratable).
• El alto precio de los medicamentos nuevos ofrece oportunidades de
control sin merma de la ganancia en salud.

Gasto sanitario o Intensidad asistencial
Salud
Cantidad+calidad
de
vida
HACER MÁS DE LO MISMO, O
DE LA MISMA FORMA
Crecimiento incremental por la
parte plana
HACER OTRAS COSAS, O DE DIFERENTE MANERA
Salto a otra función de producción de salud

https://www.oecd-ilibrary.org//sites/4dd50c09-
en/1/3/1/index.html?itemId=/content/publication/4dd50c09-
en&_csp_=82587932df7c06a6a3f9dab95304095d&itemIGO=oecd&itemCont
entType=book#figure-d1e12189
Health at a Glance 2019 : OECD Indicators
España: gasto moderado y
excelente esperanza de vida al
nacer

https://www.oecd-ilibrary.org/docserver/4dd50c09-en.pdf?expires=1630141571&id=id&accname=guest&checksum=F5A49424E5F242607818647CF6D60020
España: gasto moderado y muy
bajas cifras de mortalidad evitable

https://ourworldindata.org/grapher/life-expectancy-vs-health-expenditure
España: liderando ganancias en
esperanza de vida en 40 años de
historia, con un gasto sanitario
siempre muy por debajo de los
demás países

Parece haber un balance positivo en el desempeño coste-
efectivo del sistema sanitario español.
Luces… con algunas sombras: salud bucodental, cuidados
y media-larga estancia, y salud mental.
Los recursos incrementales que se ponen a disposición de
la sanidad se escatiman desde hace más de una década.
Mientras que los precios de la moderna tecno-medicina
no dejan de crecer…
Habrá que activar tanto la “sostenibilidad externa”
(solicitando recursos incrementales), como la
“sostenibilidad interna” (comprometerse con un mejor
uso de los recursos asignados).

Y en los medicamentos… ¿hasta qué punto el mayor precio se
relaciona con mayor efectividad?
Informe Wyden-Grassley
Se fija el precio no por lo que cuesta la
fabricación o la investigación, sino por lo
máximo que esté dispuesto a pagar y pueda
pagar el comprador (paciente individual o
seguro de salud, público o privado), usando
la protección de la patente.
http://www.finance.senate.gov/ranking-members-news/wyden-grassley-
sovaldi-investigation-finds-revenue-driven-pricing-strategy-behind-84-000-
hepatitis-drug

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S147020452030139X
Los precios de los medicamentos contra el cáncer
fueron sustancialmente más altos en los EE. UU. Que
en una cohorte de países europeos de altos ingresos
(Inglaterra, Suiza, Alemania y Francia).
Sin embargo, los costos mensuales del
tratamiento de los medicamentos contra el
cáncer no se asociaron significativamente con el
nivel de beneficio clínico, ni en los EE. UU. Ni en
los países europeos evaluados. En los EE. UU. Y en
los países europeos, los precios de los medicamentos
contra el cáncer deben estar mejor alineados con su
importancia clínica…
Los “value frameworks” podrían ayudar a identificar
terapias que brinden un alto beneficio clínico y que
deberían estar disponibles rápidamente en todos los
países.

http://www.elfarmaceutico.es/index.php/el-color-de-mi-
cristal/item/6537-medicamentos-libertad-de-
precios#.VlWSJ3Yve70
• Precios diferenciales basados en el
valor –no medicina basada en el
márketing– que alinean los
legítimos incentivos de beneficio
con la mejora de los resultados de
salud.
• Hoy en día, sin embargo, el
valor terapéutico o el grado de
innovación no parecen ser un
factor clave en la determinación
del precio de entrada de nuevos
fármacos, al menos en España
para el periodo 1997-2005 (tal
como Puig-Junoy y López-
Valcárcel muestran
https://www.upf.edu/documents/32
23410/3295099/Economia_Salud_20
15_Julio_83.pdf/76329190-4264-
4294-98e4-335e9bbc617c ).

4
¿Se pueden
controlar el precio
de los insumos?

Conclusiones…
MALAS NOTICIAS
• Nos cuesta comprender cómo se forman y qué determina el precio de
medicamentos y tecnologías.
• Hay intereses muy fuertes y de ámbito transnacional que dificultan la acción
• Las soluciones simples e inmediatas no parecen funcionar
BUENAS NOTICIAS
• Conocemos mejor los determinantes, y hay iniciativas de acción
internacional y nacional para contrarrestar la inflación injustificada de
precios.
• Hay una creciente conciencia de que se deben corregir las
disfuncionalidades del mercado farmacéutico y tecnológico

Entendiendo el complejo mundo de los precios de los
productos
• Para ser viable la producción, al menos
ha de cubrir los costes… pero a partir
de ahí…
• ¿Cómo se fijan los precios? …
• ¿cómo se garantiza un precio justo para
proveedores y consumidores? …
• ¿cómo se busca un equilibrio cuando hay
un comprador colectivo? …
• ¿qué distorsiones existen en la fijación de
precio en condiciones de monopolio-
monopsonio?

P
R
E
C
I
O
S
CANTIDADES
Cantidades demandadas sin subsidio
público
Cantidades adicionales si
hay subsidio público
¿A qué
precio
pagar esta
cantidad
adicional?
Sobre-coste asumido por el financiador colectivo que negocia
precios, ante la falta de información y el mayor poder de
influencia de la oferta
Sobre-coste por
más pacientes
o indicaciones
de las previstas
Si falta información y los proveedores tienen mecanismos de influencia en
el comprador (monopolios), el precio se fija a un nivel superior al de
eficiencia asignativa
¿Qué ocurre
cuando no hay un
mercado con
múltiples oferentes
y demandantes? …
especialmente,
cuando los poderes
públicos asumen el
papel de
comprador
colectivo
(monopsonio)?

P
R
E
C
I
O
S
CANTIDADES
Necesidad – capacidad de
un paciente de
beneficiase de
intervenciones y
tratamientos
(ability to benefit)
Importante
Moderada
Limitada

P
R
E
C
I
O
S
CANTIDADES
Si hay criterios de
indicación (y se cumplen),
el financiador colectivo
puede cubrir más
necesidades priorizando la
demanda que más se
beneficia

Nuevos
desarrollos
(ahorro
costes
futuros)
Coste
I+D+i
Moléculas
Fallidas
Marketing
P
R
E
C
I
O
S
CANTIDADES DE UNIDADES VENDIDAS / tiempo de explotación de patente
Costes de Producción y comercialización
Coste I+D+i
Fármaco
Presión
Monopolio
PATENTE
BENEFICIOS

BENEFICIOS
Beneficios
Extraordinarios
Nuevos
desarrollos
(ahorro
costes
futuros)
Coste
I+D+i
Moléculas
Fallidas
Marketing
P
R
E
C
I
O
S
CANTIDADES DE UNIDADES VENDIDAS / tiempo de explotación de patente
Costes de Producción y comercialización
Coste I+D+i
Fármaco
Presión
Monopolio
PATENTE

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/277190/978
9241515115-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
Pricing of cancer medicines and its
impacts. Geneva: World Health
Organization; 2018.
Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO

La literatura describe cuatro determinantes generales
de los precios de los medicamentos desde la
perspectiva de la industria:
• (a) costos de I + D;
• (b) costos de producción y comercialización;
• (c) el "valor" de la medicina; y
• (d) rendimientos suficientes en I + D.

a) Coste de la I+D
• Las estimaciones de los costos de I + D, incluidos los de
los medicamentos contra el cáncer, son muy variables y
no son transparentes.
• Estimaciones informadas, después de ajustes para la
probabilidad de falla del ensayo y los costos de
oportunidad, rango entre US $ 100-150 millones y US $
4-6 mil millones, pero las estimaciones más
comúnmente aceptadas son entre US $ 200 millones y
US $ 2,9 mil millones.

b) Costes de producción y comercialización
• Son poco o nada trasparentes
• Son costes legítimos que han de compensarse en
todo caso.
• La comercialización, ¿hasta que punto debe incluir
la publicidad a prescriptores y la financiación de
eventos societarios y formativos?

c) El valor del medicamento
• Se ha propuesto la “fijación de precios basada en el
valor” como método para fijar el precio de los nuevos
medicamentos.
• Sin embargo, hay muchas incertidumbres asociadas con
la estimación del valor, como resultado de
• diferentes enfoques técnicos para evaluación,
• evidencia incompleta,
• diferentes percepciones de valor.
• Este método puede generar precios inasequibles para
los medicamentos contra el cáncer.

d) Los beneficios de la I+D
• En los 99 medicamentos contra el cáncer aprobados por la FDA de 1989 a
2017 analizados, por cada dólar de I+D se obtenía un rendimiento medio
de 14,50 dólares (rango 3,30-55,10), tras ajustar por la probabilidad de
fallo del ensayo, así como de los costes de oportunidad
• 33 de esos los medicamentos ya habían calificado como "medicamentos de
gran éxito" por tener un ingreso anual promedio por ventas superando los
mil millones de dólares.
• Muchos medicamentos, en particular los biológicos, siguieron generando
grandes ingresos para los laboratorios después de la expiración de las
patentes y tras el final de los derechos exclusivos de comercialización.

Resumiendo…
• En general, el análisis sugiere que los costos de I + D y
producción pueden tener poca o ninguna relación con cómo las
empresas farmacéuticas fijan los precios de los medicamentos
contra el cáncer.
• Las empresas farmacéuticas fijan precios de acuerdo con sus
objetivos comerciales, con un enfoque en extraer la cantidad
máxima que un comprador está dispuesto a pagar por un
medicamento.
• Este enfoque de precios a menudo hace que los medicamentos
contra el cáncer sean inasequibles, impidiendo que se obtenga
el beneficio completo de los medicamentos.

La publicidad de medicamentos (lamentablemente)
funciona
• De 19 estudios, 15 encontraron una asociación consistente entre las
interacciones [de la industria y los profesionales] que promocionan
una medicación, y un aumento inapropiado de las tasas de
prescripción, una menor calidad de la prescripción y / o un aumento
de los costos de la prescripción
• Brax H, Fadlallah R, Al-Khaled L, Kahale LA, Nas H, El-Jardali F, et al. (2017) Association
between physicians’ interaction with pharmaceutical companies and their clinical practices: A
systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 12(4): e0175493.
https://doi.org/ 10.1371/journal.pone.0175493
http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0175493

• Encontramos abundancia de evidencia consistente que
demuestra que la industria ha creado medios para intervenir en
todas las etapas de los procesos que determinan la investigación,
la estrategia, el gasto, la práctica y la educación en salud.
• Como resultado de estas interferencias, los beneficios de los
fármacos y otros productos son a menudo exagerados y sus
potenciales daños son minusvalorados, y las pautas clínicas, la
práctica médica y las decisiones de gastos de salud quedan
sesgadas.
• Stamatakis E, Weiler R, Ioannidis JPA. Undue industry influences that distort
healthcare research, strategy, expenditure and practice: a review. Eur J Clin Invest
2013; 43 (5): 469–475. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/eci.12074/full

PRECIOS
ABUSIVOS
Precio Marca
(Coste + I&D +
Beneficio
prudente)
Separar
Financiación
de la I&D
(suprimir
patente)
Licencia
Obligatoria
Financiación
I&D
independiente
ESTRATEGIAS FRENTE AL ABUSO DE LAS PATENTES
(1) Negociación
(3) Convención
Internacional
Estrategia (1) corto plazo;
Estrategia (2) corto-medio plazo;
Estrategia (3) largo plazo
Costes, Andrew Hill:
http://www.unsgaccessmeds.org/inbox/2
016/2/25/andrew-hill-dr-anton-pozniak-
and-dr-james-freeman
Precio Básico
(Coste sin I&D
+ Beneficio
prudente)
Precio de Genérico
(Coste sin I&D, más
canon + Beneficio
Prudente)
(2)
Decreto
Canon I&D

https://accesojustomedicamento.org

Tremenda distorsión del concepto de moralidad en una parte
de la industria farmacéutica.
• "Creo que es un requisito moral vender un producto al
mayor precio posible". Con estas palabras al Financial
Times justificaba Nirmal Mulye, director ejecutivo de la farmacéutica
Nostrum, la última gran subida de precio de un medicamento.
• El fármaco en cuestión es la nitrofurantoína, un antibiótico para las
infecciones de orina calificado como esencial por la Organización Mundial
de la Salud y que ha pasado de costar unos 475 dólares a casi 2.400.
• "Esta es una economía capitalista y quien no sea capaz de
hacer dinero no puede seguir en el negocio", concluyó.
https://www.eldiario.es/sociedad/farmaceuticas-subidas_de_precio-especulacion_0_815418843.html

Contratación pública y compra de medicamentos
• En España los niveles de contratación del suministro de
medicamentos con sujeción a las prescripciones de la Ley
09/2017, de 8 de noviembre, de Contratos del Sector
Público (LCSP) presentan datos preocupantes, lo que
evidencia que existe un importante recorrido de mejora.
• Más concretamente, en el año 2018 apenas el 31% de la
contratación de medicamentos en los hospitales ha sido
contratación normalizada, es decir, casi el 70% se
instrumentaba a través de contratos menores y compra
directa a los laboratorios farmacéuticos sin utilizar los
procedimientos de adjudicación de la LCSP.
https://www.airef.es/wp-content/uploads/2020/10/SANIDAD/PDF-WEB-Gasto-hospitalario-
del-SNS.pdf

https://www.airef.es
/wp-
content/uploads/20
20/10/SANIDAD/PD
F-WEB-Gasto-
hospitalario-del-
SNS.pdf

5
¿Se puede
incrementar el
valor de lo nuevo,
y desinvertir en lo
que ya no añade
valor?

Conclusiones…
BUENAS NOTICIAS
• En este siglo se han desarrollado numerosas iniciativas y propuestas
para incrementar el valor de nuestras intervenciones, y para ir
desplazando y abandonando las que generan menor valor
(desinversión-reinversión).
• Algunas webs y bases de datos nos pueden ser de gran utilidad
MALAS NOTICIAS
• Compilar la mejor evidencia y evitar conflictos de interés es caro y
difícil
• El cambio en el comportamiento de personas y organizaciones es
arduo y lento

Muchas vías para incrementar el valor de nuestras
intervenciones
1. Evidencia: compilación de literatura y guías elaboradas cuidando los
conflictos de interés, y buscando soluciones prudentes.
2. Práctica clínica: ajuste al paciente del conjunto de intervenciones a
la mejora de su salud (características, comorbilidades y
preferencias)
3. Seguridad del paciente: principio de prudencia.
4. Investigación clínica orientada a problemas de salud
5. Enfoque poblacional y comunitario

https://www.elsevier.es/es-revista-
revista-calidad-asistencial-256-articulo-
taxonomia-practica-desinversion-
sanitaria-lo-S1134282X12000413

https://www.choosingwisely.org
https://www.nice.org.uk/about/what-we-do/into-
practice/cost-saving-guidance
https://www.bmj.com/too-much-medicine

https://www.mscbs.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal_sscc.htm

• Calabrò, G.E., La Torre,
G., de Waure, C. et
al. Disinvestment in
healthcare: an overview
of HTA agencies and
organizations activities
at European level. BMC
Health Serv Res 18, 148
(2018).
• https://doi.org/10.1186/s12
913-018-2941-0
La falta de evaluación de las tecnologías en uso, en
particular al final de su ciclo de vida, puede deberse a la
escasa disponibilidad de marcos y pautas para la
identificación y evaluación de tecnologías obsoletas que
mostró nuestro trabajo. …
La desinversión es un concepto relativamente nuevo en
la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, que podría
plantear desafíos también desde un punto de vista
metodológico.
Para abordar estos desafíos, es necesario construir
experiencias a nivel internacional con el objetivo de
desarrollar nuevos enfoques metodológicos para
producir y hacer crecer la evidencia sobre políticas y
prácticas de desinversión.

La prescripción de medicamentos oncológicos de alto costo al final de la vida se ha convertido en un foco de
crítica, debido principalmente a preocupaciones sobre la seguridad, eficacia y rentabilidad de estos
medicamentos en este contexto clínico…
La base de estas estrategias es la suposición de que la prescripción de medicamentos oncológicos de alto
costo al final de la vida es principalmente el resultado de una mala comunicación por parte de los médicos
oncológicos…
Basándonos en entrevistas semiestructuradas con 16 oncólogos y hematólogos australianos, demostramos
que estos médicos creen que el uso de medicamentos de alto costo al final de la vida está impulsado por
múltiples factores: individuales, interpersonales, socioculturales y de políticas públicas.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30460710

6
¿Hay otras
innovaciones que
no sean de
producto, que
añaden valor?

Conclusiones…
BUENAS NOTICIAS
• Hay muchas experiencias e iniciativas para incrementar el valor de nuestras
intervenciones sanitarias con los recursos y tecnologías existentes.
• Parece que funcionan bien, aunque son menos llamativas que la innovación
de producto.
MALAS NOTICIAS
• Los cambios organizativos son poco valorados y cuentan con barreras de
intereses e inercias
• La acción política e institucional es lenta y conflictiva, y la asignación de
recursos y la coordinación de servicios esta con frecuencia dificultada.
• Los intereses comerciales han penetrado mucho en la arquitectura de la
profesión medica…

El objetivo del Plan europeo
de lucha contra el cáncer es
abordar toda la vía de la
enfermedad. Está
estructurado en torno a
cuatro áreas de acción clave
en las que la UE puede
aportar el mayor valor: (1)
prevención; (2) detección
temprana; (3) diagnóstico y
tratamiento; y (4) calidad de
vida de los pacientes y
sobrevivientes de cáncer.
https://www.europeancancer.org/policy/1:the-europe-s-
beating-cancer-plan.html

1. Establezca metas ambiciosas para inspirar y galvanizar
2. Asegúrese de que TODAS las partes interesadas estén involucradas
3. Centrarse en la calidad de la atención oncológica
4. Tomar medidas para mejorar la supervivencia y la calidad de vida
5. Lograr una mejor integración de la atención primaria en la vía de atención del
cáncer
6. Abordar las desigualdades
7. Apoyar la educación y la movilidad de los profesionales sanitarios
8. Mejorar el uso de datos y el entorno de evidencia científica en la atención
oncológica europea
9. Sea valiente en la prevención primaria
10. Aumentar la alfabetización sanitaria
11. Ayudar a la detección temprana, incluso mediante la actualización de las
recomendaciones de detección de la UE
12. Mejorar el acceso a la innovación que mejore los resultados
https://www.europeancancer.org/policy/1:the-europe-s-beating-cancer-plan.html

INNOVACIÓN DE PROCESO Y ORGANIZACIÓN EN JOHNS HOPKINS HOSPITAL
• 1/3 de los médicos de la UVI no seguía estas sencillas y conocidas recomendaciones
• La infección nosocomial por vía venosa central era del 11%
• El hospital autorizó a las enfermeras a bloquear este procedimiento si los médicos se saltaban un
paso
• La tasa de infección bajo al 0% y en quince meses se ahorraron 8 muertes y 2 millones de dólares.
Reported in Atul Gawande’s article “The Checklist” in the New Yorker, December 10, 2007.
http://www.newyorker.com/magazine/2007/12/10/the-checklist

Otra intervención organizativa exitosa…

El dato más destacable es la confirmación de que tras sólo cuatro años
desde su inicio, el comité de tumores supuso un incremento de la
supervivencia a dos años de un 10,7%.
Además la valoración por el mismo supone una reducción del riesgo
de muerte a 2 años del 30% respecto a los pacientes que no
son valorados por el comité de tumores.
En el año 2008 se puso en marcha el comité de tumores de cabeza y cuello del área 2
de salud de la Región de Murcia, que está integrado en la actualidad por especialistas
de Otorrinolaringología, Cirugía Maxilofacial, Oncología Radioterápica, Oncología
Médica,
http://www.jano.es/noticia-el-abordaje-multidisciplinar-los-casos-25473?jano
El abordaje multidisciplinar en los casos de cáncer de cabeza y cuello mejora el pronóstico
JANO.es · 25 enero 2016 12:47
La tesis doctoral de la oncóloga María José Martínez Ortiz determina el beneficio del Comité de
Tumores en la supervivencia de estos pacientes.

Big Docs.
(senior)
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Normal
Docs
Big Docs
(junior)
Big Patients
asociaciones influyentes pero
fáciles de instrumentalizar
Unos pocos líderes de
las especialidades que
concentran poder
académico,
asociativo, editorial,
jerárquico, clínico… y
que son apoyados con
conferencias, cursos,
premios y honores
Si los MEDICOS NORMALES siguen a sus líderes
naturales (BIG DOCS), influyendo en unos pocos se
puede gobernar a todos de forma eficiente.
Big Pharma
Big Tech
Big Food
Contrarrestar los
intereses que
influyen al buen
juicio e integridad
de los médicos,
invirtiendo en
nuevos
mecanismos de
buen gobierno del
sistema sanitario y
de la profesión

¿Qué papel podemos jugar ante la insolvencia anunciada
de los sistemas públicos de salud?
a Ningún papel: no nos interesa porque es problema de los políticos y los
gestores; lo nuestro es la excelencia clínica.
b Escaso papel: porque por mucho que queramos aportar, los determinantes de
la solvencia están más allá de nuestro margen de influencia y acción.
c Un papel esencial, porque nuestras decisiones asignan recursos y condicionan
costes; pero no nos interesa, porque nos harán jugar un papel de racionadores
ante los pacientes, y erosionará el principio bioético de beneficencia.
d Un papel esencial… , necesario porque aporta seguridad a todos, y viable si se
pactan modelos avanzados de participación en la gobernanza y gestión clínica;
y también ético, para atender al principio de justicia.
Abogacía por nuestros pacientes antes los poderes públicos…

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