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Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP – Profestor Titular Daniel Osvaldo Cattaneo
1
HERNIA INCISIONAL.
EVENTRACIÓN.
Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP.
Matías Viscuso. Ayudante Diplomado.
Lucas Rivaletto. Ayudante Diplomado.
Martín Recalde. Profesor Adjunto.
Abel Morganti. Profesor Adjunto.
Daniel Cattaneo. Profesor Titular.
I - Introducción.
La hernia incisional o eventración postoperatoria
es la complicación alejada más frecuente de la
cirugía abdominal (1)
. En el Servicio de Cirugía
General del Hospital San Martín (La Plata,
Argentina), entre los años 2015-2018, la Unidad de
Paredes Abdominales realizó 514 cirugías. 112
(22%) fueron eventroplastías.
Se denomina eventración (del latín ex, fuera, y
venter, vientre) a la protrusión del contenido
peritoneal a través de un defecto crónico de la pared
abdominal, distinto a los orificios anatómicos, por
lo general ocasionado por una laparotomía (2)
(ver
Figura 1). Se denomina laparotomía (del griego
lapara, costado, y tomia, corte) o celiotomía (del
griego koilia, vientre, y tomia, corte) a la incisión
quirúrgica que se realiza en la pared abdominal
para acceder a la cavidad peritoneal.
Con menor frecuencia, el defecto puede estar
ocasionado por una herida traumática, una aplasia
muscular congénita (síndrome de Eagle-Barret) o
una atrofia muscular adquirida (obesidad,
raquitismo, poliomielitis, entre otras causas) (2,3)
.
Figura 1. Eventración por Incisión umbilicopubiana
(cesárea).
En la eventración existe un defecto en la pared
abdominal (orificio o anillo), por el que protruye
una víscera o tejido (contenido), dentro de una
evaginación sacular cicatricial (saco o pseudosaco)
(2)
(ver Figura 2).
Figura 2. Eventroplastía. Eventración por incisión
umbilicopubiana (histerectomía). La mano del cirujano
sostiene el saco.
A pesar del advenimiento de la cirugía de invasión
mínima, en los últimos 20 años, la incidencia no ha
disminuido (1)
. El auge de la laparoscopía, lejos de
erradicar el problema, ha ocasionado una nueva
complicación: la eventración del orificio del trócar
(1)
. De todos modos, debe reconocerse el menor
tamaño de los defectos.
Recientemente, conceptos tradicionales han tenido
que reverse (definición, clasificación, entre otros).
La aparición de nuevas sociedades (European
Hernia Society, Americas Hernia Society,
International Endo Hernia Society, European
Association for Endoscopic Surgery), consensos y
guías son el resultado de un cambio de paradigma,
causado por el desarrollo de la hernioplastía
endoscópica y laparoscópica (4-6)
. En una guía
reciente, la European Hernia Society recomienda el
cierre aponeurótico del orificio del trócar (en
defectos de 10 o más mm de diámetro) (7)
.
Con respecto a la eventroplastía (tratamiento
quirúrgico de la eventración), aún no existe
consenso (1)
. Si bien el empleo de una prótesis
(malla) disminuye la probabilidad de recidiva (3)
, la
vía de abordaje (abierta, endoscópica,
laparoscópica) y el plano de colocación
permanecen en debate. Entre los años 2015-2016,
en el Servicio de Cirugía General del Hospital San
Martín, se realizaron 56 eventroplastías abiertas.
La malla se colocó en el plano supraaponeurótico
(onlay) en 12 casos, infraaponeurótico (sublay) en
21 casos e intraperitoneal (underlay) en 23 casos.

2
II - Definiciones.
Con la definición tradicional (“protrusión del
contenido peritoneal, envuelto en un pseudosaco
cicatricial, a través de un defecto crónico, no
anatómico, de la pared abdominal, por lo general
ocasionado por una laparotomía”), la eventración
puede ser diferenciada de la evisceración (salida
del contenido, sin saco, a través de un defecto
agudo, no anatómico, de la pared, comúnmente
una dehiscencia laparotómica) y de la hernia
(protrusión del contenido, envuelto en un saco
peritoneal, a través de un orificio anatómico de la
pared) (ver Tabla 1).
Defecto Saco
Eventración Crónico
No anatómico
Pseudosaco
cicatricial
Evisceración Agudo
No anatómico
Sin saco
Hernia Anatómico Saco peritoneal
Tabla 1. Distinción tradicional entre eventración,
evisceración y hernia.
Sin embargo, en la actualidad, el término
eventración no se utiliza. Se prefiere, a pesar de lo
antes expuesto, el término hernia incisional
(sinónimo de eventración postoperatoria). Según la
European Hernia Society, se denomina hernia
incisional a “cualquier brecha (gap) de la pared
abdominal, en el área de una cicatriz
postoperatoria, con o sin bulto (bulge), perceptible
por examen físico o imagenológico” (8)
. Esta
definición, pregonada por Korenkov, es la que se
utiliza actualmente a nivel mundial, a pesar de
poder resultar insatisfactoria.
Teniendo en cuenta el proceso de cicatrización de
la herida quirúrgica, Barroetaveña y Herszage
determinaron que una evisceración cubierta,
librada a su evolución natural, de no mediar
complicaciones, produce una eventración. Por este
motivo, denominaban eventración aguda a la
evisceración y eventración crónica a la hernia
incisional (9)
. Si bien estos términos no se utilizan,
es importante señalar que, superados los primeros
30 días del postoperatorio, una evisceración
cubierta puede haber formado una eventración (9)
.
Orificio o anillo.
El anillo está formado por tejido
musculoaponeurótico retraído, invadido por tejido
fibroso cicatricial (11)
. Se encuentra firmemente
adherido a la base del saco (11)
. No es raro que el
defecto presente múltiples orificios. En este caso,
los orificios se consideran en conjunto, formando
parte de una única hernia incisional (8)
.
El anillo determina el tamaño de la eventración
(según el largo, el ancho y/o la superficie) (8)
. El
tamaño del anillo no siempre guarda relación con
el volumen del saco.
Para Chevrel, el ancho es la medida más importante
por su relación directa con la dificultad técnica de
la eventroplastía (12)
.
Carbonell considera catastrófica a la eventración
que mide más de 12 cm de diámetro (largo o
ancho). Goñi Moreno denominaba monstruosa a la
que superaba los 14 cm de diámetro (largo o ancho)
(3)
(ver Figura 3).
Figura 3. Eventración monstruosa por incisión xifopubiana
(laparotomía por trauma). Defecto parietal de gran tamaño
(mayor de 14 cm de diámetro).
Contenido.
El contenido es variable. Por lo general,
corresponde al epiplón mayor (primero en
frecuencia) y/o al intestino delgado (segundo) (11)
(ver Figura 4). Rara vez se encuentran otras
vísceras abdominales. Bates halló una vesícula
biliar con litiasis (eventración subcostal), Sarnoff
un ovario con un quiste complicado (eventración
lumbar), Garlaya un útero grávido (eventración
hipogástrica), Keeley un divertículo de Meckel
complicado (eventración del flanco), entre otros
muchos hallazgos (11)
.

3
Figura 4. Pseudosaco con contenido intestinal. Antes y
después de la apertura.
La eventración es no comunicante cuando el
contenido está adherido al anillo (no puede
introducirse a la cavidad abdominal), sin la
necesidad de que exista una complicación
(obstrucción, isquemia o necrosis intestinal) (3)
. Es
comunicante cuando el contenido es móvil (puede
introducirse a la cavidad abdominal). En estos
casos, puede producirse el desacople funcional
entre el diafragma y los músculos anterolaterales,
provocando un volet abdominal que afecta la
mecánica ventilatoria (3)
.
En eventraciones grandes, el contenido pierde el
derecho de domicilio (loss of domain). Las vísceras
abdominales habitan permanentemente el saco, que
se comporta como un segundo abdomen (13)
. En
estos casos, reintroducir el contenido a la cavidad
peritoneal genera trastornos respiratorios,
circulatorios y viscerales. El aumento súbito de la
presión intrabdominal (PIA), normalmente de 0-10
mm de Hg, impide la contracción del diafragma
durante la inspiración. Sumado a esto, la alteración
de la pared abdominal hace que los músculos
anterolaterales fracasen durante la expiración. En
consecuencia, se produce la insuficiencia
respiratoria (compensada o manifiesta) (3)
. Por otro
lado, la disminución del retorno venoso (vena porta
y vena cava inferior) ocasiona el descenso de la
precarga, con la consiguiente insuficiencia cardíaca
(también compensada o manifiesta) (3)
. Por último,
existen alteraciones viscerales, como la
insuficiencia renal generada por la hipoperfusión
del riñón. El conjunto de manifestaciones
provocadas por el aumento de la PIA (por lo
general mayor a 20 mm de Hg) se conoce como
síndrome compartimental abdominal (SCA),
pudiendo ser mortal en situaciones graves (13)
.
Saco o pseudosaco.
El pseudosaco cicatricial (del griego pseudo, falso
o imitación, por su parecido con el saco peritoneal
de la hernia) se compone de un fondo, un cuerpo,
un cuello y una abertura que lo comunica con la
cavidad abdominal (2)
(ver Figura 2). Está
compuesto por tejido fibroseroso, distendido
progresivamente por la tracción de los músculos
anterolaterales y la presión intraabdominal. Según
el número de loculaciones (“madrigueras”), el
pseudosaco puede ser unilocular o multilocular (3)
.
Figura 5. Eventración por incisión de McBurney
(apendicitis aguda). Saco sostenido por una pinza Aro. A-
Fondo, B- cuerpo, C- cuello, D- orificio o anillo.
El fondo del pseudosaco puede estar adherido a las
vísceras abdominales. Por este motivo, no debe
abrirse por su extremo distal. También puede
adherirse a la piel. En eventraciones voluminosas
la piel se distiende, provocando pigmentación y
atrofia. En casos severos, se produce pérdida de
sustancia (úlcera) y/o infección.
A
B
C
D
Pseudosaco
Pseudosaco abierto

4
Eventración compleja.
Se denomina eventración compleja a la que
implica un verdadero desafío para el cirujano, por
poseer una o más características que dificultan la
eventroplastía (10)
:
1. Gran tamaño: según Mathes, una hernia
incisional es grande cuando la superficie del anillo
supera los 40 cm2 (10)
. También puede considerarse
grande cuando el diámetro del anillo supera los 10
cm (largo o ancho) (13)
.
2. Pérdida del derecho de domicilio: para Tanaka,
la pérdida de domicilio puede estimarse a través de
la tomografía computada, comparando el volumen
del saco (0,52 x largo x ancho x espesor) con el de
la cavidad abdominal (0,52 x largo x ancho x
espesor). La pérdida de domicilio es probable
cuando el volumen del saco iguala o supera al 25%
del volumen de la cavidad abdominal (volumen del
saco/volumen de la cavidad abdominal ³ 0,25) (13)
.
3. Recidiva: la eventración es recidivada cuando
presenta el antecedente de eventroplastía. De lo
contrario, es primaria. Con respecto al antecedente
de eventroplastía, importa la vía de abordaje, el
empleo de prótesis (material, plano de colocación,
infección, rechazo, exposición) y la cantidad de
reparaciones (1)
.
4. Alteración trófica severa de la piel: úlcera y/o
infección.
5. Asociación con fístula intestinal: la de yeyuno-
íleon es más frecuente que la de colon-recto. Se
produce un trayecto que comunica el intestino con
la piel, por donde se elimina líquido entérico o
materia fecal.
6. Paraostomal: ostoma concomitante (ver Figura
6).
7. Adyacencia ósea: anillo en contacto con
superficie ósea.
Figura 6. Eventración paraostomal por incisión transversa.
III - Epidemiología.
La hernia incisional ocurre en el 2-16% de las
laparotomías (14-16)
. Sin embargo, en la incisión
mediana, puede llegar hasta el 26-30% (sin
diferencias significativas entre xifoumbilical,
umbilicopubiana y xifopubiana) (1)
(ver Tabla 2).
Tipo de laparotomía Porcentaje (%)
Mediana 26-30
McBurney 2-9,8
Köcher subcostal 2,2-7,9
Lumbotomía 1,5-8,8
Pfannenstiel 1,6-2,2
Colostomía 3,1-7
Tabla 2. Ocurrencia (porcentaje) de hernia incisional según
el tipo de laparatomía. En la actualidad, la incisión
paramediana es infrecuente.
La incidencia no se conoce con exactitud, ya que el
60% de los pacientes permanecen asintomáticos
(14)
. 20% de los pacientes diagnosticados no se
operan (1)
.
Es más común entre los 40-60 años de edad (3)
.
Según algunos autores, ocurre en el hombre más
asiduamente que en la mujer. Sin embargo, otros
refieren lo contrario (3)
.
En los últimos 20 años, la incidencia no se ha
modificado (1)
. El cierre laparotómico basado en la
evidencia ha disminuido la evisceración, pero no la
eventración (7)
.
Según Read, el 56% de las eventraciones
postoperatorias aparecen al año, 71% a los dos
años, 79% a los tres años y 86% a los cinco años (1)
.
Después de la laparotomía, se recomienda un
seguimiento de 2-3 años (7)
.
En distintas series, la eventración ocasionada por
una incisión mediana es la más frecuente (3)
.
4% de los pacientes con una laparotomía se
realizan, a lo largo de su vida, una eventroplastía
(1)
. La recidiva es del 30% (7)
. Cuando la reparación
no implica el uso de prótesis, es dos veces más
frecuente (17-19)
. En la serie de Israelsson, fue del 17
% en total: 29% sin prótesis, 19% con malla
supraaponeurótica (onlay) y 7,3% con malla
infraaponeurótica (sublay).
El promedio de internación postoperatoria es de 5
días. Esto, sumado al tiempo de inactividad laboral,
genera un problema socioeconómico no
despreciable (1)
.

5
IV - Etiopatogenia.
La etiología de la hernia incisional es
multifactorial (factores de riesgo locales y
sistémicos). No obstante, sin desestimar el cierre
laparotómico, la alteración de alguna de las fases
del proceso de cicatrización de la herida quirúrgica
constituye la causa fundamental (1)
(ver Tabla 3).
I. Hemostasia: inicia inmediatamente después de alterarse
la integridad del tejido. Tiene una duración de hasta 15
minutos. El objetivo principal es evitar la hemorragia
mediante la vasoconstricción y la formación del coágulo
(activación plaquetaria, cascada de la coagulación,
fibrinólisis). La formación del coágulo sirve de andamiaje
para las células inflamatorias, además de promover la
quimiotaxis y la activación celular.
II. Inflamación: tiene una duración de hasta 6 días. El
objetivo principal es eliminar agentes nocivos. Presenta
una etapa temprana, en donde se produce vasodilatación,
activación del complemento y migración de
polimorfonucleares. Culmina con una etapa tardía, en
donde se produce la migración de macrófagos y linfocitos.
III. Proliferación: tiene una duración aproximada de 15-
20 días. El objetivo principal es generar una barrera
protectora (tejido de granulación). Se caracteriza por la
activación de la angiogénesis y la migración de
fibroblastos, los cuales facilitan la formación de matriz
extracelular provisional (colagenogénesis: predominio del
colágeno tipo III).
IV. Remodelación: tiene una duración aproximada de 1-2
años. El objetivo principal es la formación de la cicatriz.
Se genera la matriz extracelular definitiva
(colagenogénesis: predominio del colágeno tipo I), la
contracción (miofibroblastos) y la epitelización. Las
metaloproteinasas, enzimas capaces de degradar el
colágeno (colagenolisis), actúan en esta fase.
Tabla 3. Proceso de cicatrización de la herida quirúrgica (9)
.
Teoría mecánica:
El defecto cicatricial, producto de un cierre
laparotómico deficiente, sometido a estrés
mecánico, genera la eventración (11)
. De este modo,
la presión intraabdominal y la contracción de los
músculos anterolaterales conspiran para distender
progresivamente la cicatriz, formando el
pseudosaco (11)
. El tejido musculoaponeurótico
fracasa en la contención. Invadido por tejido
fibroso, se contrae, constituyendo el anillo (11)
. Las
vísceras abdominales se alojan en el saco,
formando el contenido (11)
.
En los primeros 14 días del postoperatorio, la
resistencia mecánica abdominal depende
exclusivamente del cierre laparotómico (3)
.
Factores de riesgo relacionados con la cirugía
(infección del sitio operatorio, hemorragia, tipo de
incisión, técnica quirúrgica deficiente, material de
sutura inadecuado, tiempo operatorio prolongado,
experiencia del cirujano escasa, relaparotomía,
urgencia) pueden generar la eventración
tempranamente (secundaria o no a una
evisceración) (1)
. A los 30 días, la cicatrización
restaura el 50% de la resistencia mecánica
abdominal normal. A los 120 días, el 70%. A los
140-180 días, el 90% (3)
. Factores de riesgo que
alteran el proceso de cicatrización (corticoterapia,
quimioterapia, radioterapia, inmunosupresión,
desnutrición, obesidad, edad avanzada, infección,
diabetes mellitus, anemia, hipoalbuminemia,
uremia, ictericia, cáncer, colagenopatía,
tabaquismo, falla renal), sumado a factores de
riesgo que producen aumento de la presión
intraabdominal y contracción de los músculos
anterolaterales (EPOC, tos crónica, distensión
gástrica, íleo, ascitis, tumor abdominal, embarazo,
levantamiento de peso), pueden generar la
eventración tardíamente (1)
.
En la actualidad, la teoría mecánica ha perdido
vigencia (1)
. No logra explicar cómo, incluso
superados los cinco años desde la laparotomía (la
pared abdominal ha recuperado la resistencia), un
paciente sin alteraciones evidentes en la
cicatrización desarrolla una hernia incisional (20,21)
.
Esto a dado lugar a la teoría biológica.
Teoría biológica:
La hernia incisional se produce por una alteración
del proceso de cicatrización de la herida quirúrgica,
fundamentalmente de las fases de proliferación y
remodelación, que forman el tejido conectivo (20,21)
.
El balance entre la síntesis y la degradación de la
matriz extracelular determina la resistencia del
tejido cicatricial. El colágeno tipo I es el
componente principal. Algunos desórdenes
metabólicos del colágeno, como el síndrome de
Ehlers-Danlos, el síndrome de Marfan y la
osteogénesis imperfecta, se asocian con una alta
incidencia de hernia. En estos síndromes, la
relación colágeno tipo I/III está disminuida. Los
pacientes con aneurisma aórtico, enfermedad
asociada al colágeno, también presentan una alta
incidencia de hernia (1,20,21)
.
Existen al menos 29 tipos diferentes de colágeno,
sintetizados a partir de 40 genes. La proporción de
colágeno tipo I y tipo III determina la arquitectura
del tejido conectivo. Un descenso de la relación
colágeno I/III reduce la estabilidad tisular. El tipo
I, resistente, forma la matriz extracelular definitiva.

6
El tipo III, débil, forma la matriz extracelular
provisoria (1,20,21)
.
El estrés mecánico altera el proceso de
cicatrización de la herida. Produce una alteración
en el metabolismo del colágeno con una
disminución de la relación tipo I/III (1,20,21)
.
Otra interpretación está relacionada con una
inhibición de los mecanismos enzimáticos de
síntesis y degradación del colágeno. Las enzimas
responsables son las metaloproteinasas (MMP).
Existen 28 MMP, pero únicamente tres intervienen
en el metabolismo del colágeno (MPP-1, MMP-8,
MMP-13). La MMP-1 o colagenasa 1 degrada
específicamente el colágeno tipo III. La MMP-13 o
colagenasa 3 es la más activa en la fase de
remodelación, seguida por la MMP-8 o colagenasa
2 (1,20,21)
. El tabaquismo incrementa la actividad de
estas enzimas.
Recientemente, Klinge demostró que los pacientes
con hernia incisional presentan una disminución de
la relación colágeno tipo I/III y un incremento de
la actividad metaloproteinasa (20)
.
Factores de riesgo.
Los factores de riesgo son sistémicos y locales. Los
primeros pueden dividirse en mayores y menores (1)
(ver Tabla 4).
1. a. Factores de riesgo sistémicos mayores: EPOC,
corticoterapia, quimioterapia, radioterapia,
inmunosupresión, desnutrición, obesidad (IMC ³ 30),
diabetes mellitus, ictericia, tabaquismo.
1. b. Factores de riesgo sistémicos menores: edad
avanzada, anemia, hipoalbuminemia, uremia, cáncer,
colagenopatía, falla renal, tos crónica, distensión gástrica,
íleo, ascitis, tumor abdominal, embarazo, levantamiento de
peso.
2. Factores de riesgo locales: infección del sitio operatorio
(ISO), hemorragia, tipo de incisión, técnica quirúrgica
deficiente, material de sutura inadecuado, tiempo
operatorio prolongado, experiencia del cirujano escasa,
relaparotomía, urgencia.
Tabla 4. Factores de riesgo (1)
.
Los factores de riesgo locales son de suma
importancia, ya que pueden ser prevenidos, en
parte, por el cirujano.
La infección del sitio operatorio (ISO), definida
como “invasión y multiplicación de
microrganismos en el lugar de la cirugía,
involucrando la pared y/o el contenido abdominal,
que se demuestra por la presencia de pus o cultivos
positivos”, es el factor de riesgo más frecuente
(para evisceración también) (1,23)
. La ISO
incrementa 5 veces el riesgo de eventración (1)
. El
antecedente de ISO se encuentra presente en el 50%
de las hernias incisionales (1)
. Se piensa que la
infección altera la síntesis de colágeno. Las
bacterias producen proteasas capaces de destruir
los factores de crecimiento celular y la matriz
extracelular (1)
.
Prevención.
La prevención de la infección es una de las tareas
más importantes del cirujano. La Organización
Mundial de la Salud ha publicado la “Global
guideline for the prevention of surgical site
infections”, con 29 recomendaciones
perioperatorias (24)
(ver Tabla 5).
1. Baño preoperatorio con jabón normal o antiséptico.
Evidencia moderada.
2. Profilaxis antibiótica, dependiendo de la cirugía, antes
de la incisión, teniendo en cuenta la vida media del
antibiótico. Evidencia baja.
3. No remover el vello. Caso contrario, cortar el vello. No
rasurar. Evidencia moderada.
4. Antiséptico a base de alcohol, preferentemente
gluconato de clorhexidina, sobre la piel del sitio
operatorio. Evidencia moderada. No existe evidencia
suficiente para recomendar más de una aplicación
5. Mantenimiento de la temperatura corporal. De ser
necesario, utilizar dispositivos de calentamiento.
Evidencia moderada.
6. Mantenimiento de la volemia. Evidencia baja
7. Lavado de manos quirúrgico con agua y jabón
antiséptico. Luego, colocación de guantes estériles.
Evidencia moderada. No existe evidencia suficiente para
recomendar el doble par de guantes o el cambio de guantes
durante la cirugía.
8. Empleo de campos estériles reutilizables o descartables.
No utilizar campo adhesivo plástico sobre la piel del sitio
operatorio. Evidencia moderada.
9. No existe evidencia suficiente para recomendar el
lavado con solución salina antes del cierre cutáneo.
10. No existe evidencia suficiente para limitar el empleo
del electrobisturí.
Tabla 5. Algunas recomendaciones de la Organización
mundial de la Salud para prevenir las infecciones del sitio
operatorio.
La pérdida hemática superior a 1 litro incrementa
3 veces el riesgo de eventración (1)
. La hemorragia
y la ISO, en combinación, incrementan 6 veces el
riesgo (1)
. Por este motivo, con respecto a la técnica
quirúrgica y al tratamiento de los tejidos, el
cirujano debe tener presente los principios de
Halsted (ver Tabla 6).

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• Estricta antisepsia y asepsia.
• Delicada manipulación tisular.
• Hemostasia meticulosa.
• Conservación de la vascularización
tisular.
• Mínima tensión.
• Afrontamiento preciso.
• Reducción del espacio muerto.
Tabla 6. Principios de Halsted.
Las incisiones laparotómicas pueden clasificarse en
medianas, paramedianas, transversas y oblicuas. Si
bien la evidencia actual es controvertida, la
European Hernia Society, de ser posible,
recomienda evitar la incisión mediana (7)
.
Con respecto al cierre laparotómico, no existe
evidencia suficiente para realizar recomendaciones
en la urgencia o en incisiones transversas, oblicuas
y paramedianas (7)
. En la laparotomía electiva
mediana, en cambio, se recomienda el material de
sutura monofilamento, con una longitud 4 veces
superior a la incisión, con un diámetro de 2 o más,
de absorción lenta (polydioxanona-PDS®) o,
alternativamente, no absorbible (polipropileno-
Prolene®) (25-27)
. No se recomienda el material
multifilamento o de absorción rápida (poliglactina
910-Vicryl®) (25)
. En cuanto a la técnica
quirúrgica, la sutura del plano
musculoaponeurótico debe ser continua, en masa
(tomando en conjunto los planos peritoneal y
musculoaponeurótico), con una distancia de 1 cm
entre puntadas (7)
. El cierre aislado del plano
peritoneal aumenta el dolor postoperatorio (7)
.
V - Clasificación.
En el año 2007, en Atenas, Andrew Kingsnorth
manifestó la necesidad de adoptar una única
clasificación que permita la comparación de
resultados entre las distintas técnicas de
hernioplastía (abierta, endoscópica, laparoscópica).
Enfatizó que se estaban comparando “manzanas y
naranjas”. Por este motivo, en el año 2008, en
Bélgica, la European Hernia Society estableció la
clasificación de Chevrel modificada. Considera la
localización de la hernia incisional, el tamaño del
orificio herniario y el antecedente de recidiva.
Con respecto a la localización, la eventración
puede encontrarse en la zona medial (M) o en la
zona lateral (L) (ver Figura 7).
Figura 7. Los límites de la zona medial (en azul)son: 1- hacia
superior, el apéndice xifoides (X), 2- hacia inferior, el pubis
(P), 3- hacia los laterales, el borde externo de la vaina del
músculo recto (V). Los límites de la zona lateral (en verde),
a cada lado del abdomen, son: 1- hacia superior, el reborde
costal (C), 2- hacia inferior, la región inguinofemoral (I), 3-
hacia medial, el borde externo de la vaina del músculo recto
(V), 4- hacia posterior, la región lumbar.
La zona medial puede subdividirse en regiones:
M1. Subxifoidea: entre el apéndice xifoides y la
línea infraxifoidea (línea transversal que se
encuentra 3 cm por abajo del apéndice xifoides).
M2. Epigástrica: entre la línea infraxifoidea y la
línea supraumbilical (línea transversal que se
encuentra 3 cm por arriba del ombligo).
M3. Umbilical: entre la línea supraumbilical y la
línea infraumbilical (línea transversal que se
encuentra 3 cm por abajo del ombligo).
M4. Hipogástrica: entre la línea infraumbilical y la
línea suprapúbica (línea transversal que se
encuentra 3 cm por encima del pubis).
M5. Suprapúbica: entre la línea suprapúbica y el
pubis (ver Figura 8).
X
P
V V
C
C
I I

8
Figura 8. Subdivisión de la Zona medial (en azul) en
regiones: M1- subxifoidea, M2- epigástrica, M3- umbilical o
mesogástrica, M4- hipogástrica, M5- suprapúbica, 1- línea
infraxifoidea, 2- línea supraumbilical, 3- línea infraumbilical,
4- línea suprapúbica.
La zona lateral, a cada lado del abdomen, también
puede subdividirse en regiones:
L1. Subcostal: entre el reborde costal y la línea
supraumbilical. Hacia atrás, la línea axilar anterior.
L2. Del flanco: entre la línea supraumbilical y la
línea infraumbilical. Hacia atrás, la línea axilar
anterior.
L3. Ilíaca: entre la línea infraumbilical y la región
inguinofemoral. Hacia atrás, la línea axilar anterior.
L4. Lumbar: Atrás de la línea axilar anterior (ver
Figura 9).
Figura 9. Subdivisión de la Zona lateral (en verde), a cada
lado del abdomen, en regiones: L1- subcostal, L2- del flanco,
L3- ilíaca, L4- lumbar, 1- línea axilar anterior, 2- línea
supraumbilical, 3- línea infraumbilical.
Con respecto al tamaño del orificio herniario, se
considera el largo y el ancho del defecto en
centímetros. En el caso de múltiples orificios
herniarios, se consideran en conjunto como un
único defecto. Como se expuso anteriormente,
según Chevrel, el ancho es la medida más
importante por su relación directa con la dificultad
de la eventroplastía (11)
. Por lo tanto, la eventración
también se clasifica en:
W1. Pequeña: ancho menor a 4 cm.
W2. Mediana: ancho entre 4-10 cm.
W3. Grande: ancho mayor a 10 cm.
Por otro lado, se considera si la eventración es
primaria (P) o recidivada (R).
Los datos son completados en una tabla de
clasificación (ver Tabla 7). La localización se
señala con una cruz. Puede señalarse más de un
casillero (en eventraciones que abarcan más de una
región) (ver Figura 10).
M1
M5
M2
M3
M4
1
2
3
4
L1
L2
L3
L4
2
3
L1
L2
L3
L4
1 1

9
1 2 3 4 5
M
L
W
Largo cm Ancho cm
P R
Tabla 7. Tabla de clasificación para hernia incisional
(European Hernia Society).
1 2 3 4 5
M X X X
L
W X
Largo 20 cm Ancho 16 cm
P X R
Figura 10. Ejemplo de clasificación. Eventración biloculada
por incisión mediana (laparotomía por trauma).
VI - Anatomía Topográfica.
La región anterolateral del abdomen se encuentra
delimitada por:
1. El apéndice xifoides y el reborde costal hacia
superior.
2. El pubis, el cuadrilátero de Fruchaud y la cresta
ilíaca hacia inferior.
3. El surco lumbar lateral, depresión vertical que
bordea la masa sacrolumbar, hacia posterior (28)
.
La pared anterolateral del abdomen se compone
de los músculos anchos (de superficie a
profundidad: oblicuo externo, oblicuo interno y
transverso) (ver Tablas 8, 9 y 10) y de los músculos
anteriores (recto y, de menor importancia e
inconstante, piramidal) (28)
(ver Tabla 11 y Figura
11).
Inserción proximal.
7 últimas costillas (sus fibras se entrecruzan con
las del músculo serrato anterior, formando la
interdigitación torácica externa).
Inserción distal.
1. Labio externo de la cresta ilíaca.
2. Espina ilíaca anterosuperior.
3. Ligamento inguinal.
4. Pilar lateral (a la cresta del pubis
homolateral).
5. Pilar medial (a la cresta del pubis
contralateral).
6. Pilar posterior o ligamento reflejo [ligamento
de Colles] (al pecten del pubis [cresta pectínea]
contralateral).
7. Línea alba.
Tabla 8. Inserciones del músculo oblicuo externo (28)
.
1. Apófisis espinosa de vértebra lumbar 5°.
2. Línea intermedia de la cresta ilíaca.
4. Tercio externo del ligamento inguinal.
Inserción distal.
1. Hoz del oblicuo menor (a la cresta del pubis).
2. Línea alba.
3. 3 últimas costillas.
Tabla 9. Inserciones del músculo oblicuo interno (28)
.
1. Cartílagos costales 7°, 8°, 9° y costillas 10°,
11°, 12° (sus fibras se entrecruzan con las del
diafragma, formando la interdigitación torácica
interna).
2. Apófisis transversa de vertebra torácica 12° y
vértebras lumbares 1°, 2°, 3°, 4°, 5°.
3. Labio interno de la cresta ilíaca.
5. Tercio externo del ligamento inguinal.
Inserción distal.
1. Hoz del oblicuo menor (a la cresta del pubis).
2. Línea alba.
3. Apéndice xifoides.
Tabla 10. Inserciones del músculo transverso del abdomen
(28)
.
Inserción proximal (6, 21)
.
1. Cartílagos costales 5°, 6°, 7°.
2. Apéndice xifoides.
Inserción distal (6, 21)
.
Cresta del pubis.
Tabla 11. Inserciones del músculo recto del abdomen (28)
.

10
Figura 11. Línea alba y músculo recto. La flecha señala
donde se encontraría el arco de Douglas (28)
. El recto es un
músculo poligástrico, acintado y par, ubicado a cada lado de
la línea media. En el extremo inferior, forma lateralmente el
ligamento de Henle. La línea alba es ancha hacia superior y
estrecha hacia inferior. Resulta del entrecruzamiento
aponeurótico de los músculos anchos en la línea media.
En el abdomen, las líneas de menor tensión de la
piel (Langer-Dupuytren), tienen una dirección
transversal.
El tejido celular subcutáneo se dispone en dos
capas: fascia areolar de Camper (superficial) y
fascia laminar de Scarpa (profunda). En esta
última, transcurren los vasos y nervios
subcutáneos. Las arterias proceden, hacia superior,
de la musculofrénica (rama de la torácica interna
[mamaria interna]). Hacia inferior, de las arterias
epigástrica superficial [subcutánea abdominal] y
circunfleja ilíaca superficial (ramas de la arteria
femoral). Hacia posterior, de las arterias lumbares
e intercostales. Estas arterias se anastomosan entre
sí. Las venas siguen un trayecto casi análogo al de
las arterias, de las que no son, sin embargo,
rigurosamente satélites. Las venas inferiores
desembocan en la safena mayor [safena interna]
(sistema cava inferior). Las superiores, en las
torácicas internas (sistema cava superior). Las
posteriores, en las lumbares. Se unen, en torno al
ombligo, con las venas umbilicales (sistema porta),
formando una anastomosis porto-cava (28)
.
Hacia anterior, los músculos anchos forman,
mediante aponeurosis, la vaina del músculo recto,
que se entrecruza con la del lado opuesto para dar
origen a la línea alba. En los dos tercios superiores
del abdomen, la vaina está constituida, por delante,
por la aponeurosis del oblicuo externo y por la hoja
anterior de la aponeurosis del oblicuo interno. Por
detrás, está constituida por la hoja posterior de la
aponeurosis del oblicuo interno y por la
aponeurosis del transverso. En el tercio inferior,
está formada, por delante, por las aponeurosis de
los tres músculos anchos. Por detrás, esta formada
únicamente por una hoja fibrocelular, denominada
fascia transversalis. El músculo piramidal se
encuentra inconstantemente en el tercio inferior,
por delante del recto (28)
(ver Figura 12).
Figura 12. Cortes horizontales de los músculos rectos del
abdomen: I- por debajo del ombligo, II- por debajo del arco
de Douglas, III- por encima del pubis (28)
.
1- Peritoneo parietal, 2- fascia transversalis, 3- transverso, 4-
oblicuo interno, 5- oblicuo externo, 6- arteria umbilical
obliterada, 7- uraco, 8- recto, 9- línea alba, 10- pared anterior
de la vaina.
A- fascia umbilicovesical (FUV), B- Adherencia FUV-fascia
transversalis, C- Arteria epigástrica inferior, D- Pared
posterior de la vaina, E- ligamento de Henle, F- espacio de
Retzius, G- ligamento suprapubiano, H- piramidal, I- pared
posterior del piramidal.
1
2
3
4
5 6
7
8
1- Apéndice xifoides.
2- Ligamento xifoideo.
3- Porción superior
(ancha) de la línea alba.
4- Anillo umbilical.
5- Músculo recto.
6- Porción inferior
(estrecha) de la línea
alba.
7- Adminiculum lineae
albae.
8- Pubis.
1
2
3
4
5
6 6
6 6
6 6
1
1
2
2
3
3
4
4
5
5
7
7
7
8 8
8 8
8 8
9
9
9
10 10
10 10
10 10
A A
A A
B B
B B
C C
C C
D D
E
E F F
G
H
H
I I
III
I
II

11
Cuando la aponeurosis del transverso deja de ser
retrorrectal (para ser prerrectal) forma un arco de
concavidad inferior, denominado arco de Douglas,
por donde se introduce (a la vaina) la arteria
epigástrica inferior (rama de la ilíaca externa) (28)
(ver Figura 13).
Figura 13. Vista posterior de la vaina de los rectos (28)
. 1-
Diafragma, 2- línea alba, 3- 2/3 superiores de la vaina de los
rectos, 4- ligamento resondo, 5- ombligo, 6- uraco, 7- arteria
umbilical obliterada, 8- arco de Douglas, 9- 1/3 inferior de la
vina de los rectos, 10- adminiculum lineae albae, 11- arteria
ilíaca externa, 12- ligamento inguinal, 13- ligamento
interfoveolar [ligamento de Hesselbach], 14- arteria
epigástrica inferior (rama de la ilíaca externa), 15- arco
intercostal deldiafragma, 16- arteria intercostal, 17- arteria
epigástrica superior (rama de la torácica interna [mamaria
interna]).
La fascia transversalis se separa del extremo
inferior del músculo recto, quedando unida al
mismo por el ligamento suprapubiano. Se forma,
por detrás del pubis, el espacio prevesical de
Retzius (28)
.
Los músculos anchos del abdomen están inervados
por los últimos nervios intercostales, por el nervio
iliohipogástrico [nervio abdominogenital mayor] y
por el nervio ilioinguinal [nervio abdominogenital
menor] (6, 21)
. Los dos últimos se originan de la
primera rama del plexo lumbar (L1). Los nervios
intercostales discurren, hacia lateral, por el
intersticio que separa el transverso del oblicuo
interno. Después, ingresan a la vaina del recto. Las
incisiones oblicuas (como la subcostal de Köcher)
seccionan los nervios, denervando los músculos
anchos (predisponiendo a eventración) (28)
.
Los principales vasos profundos son los torácicos
internos [mamarios internos], los epigástricos
inferiores y los circunflejos ilíacos profundos. La
arteria circunfleja ilíaca profunda (rama de la
ilíaca externa) asciende entre el ligamento inguinal
y la fascia transversalis. Se anastomosa, hacia
lateral, con las arterias lumbares e intercostales
(anastomosis transversa de Goinard y Curtillet).
La arteria epigástrica inferior (también rama de la
ilíaca externa) asciende acompañando al ligameto
interfoveolar [ligamento de Hesselbach]. Se
introduce a través del arco de Douglas. La arteria
epigástrica superior (rama abdominal de la
torácica interna [mamaria interna]) discurre al
abdomen a través del hiato diafragmático de
Larrey. Las arterias hipogástricas, superior e
inferior, se anastomosan entre sí por detrás del
recto (anastomosis paramediana de Goinard y
Curtillet). Las venas satélites se anastomosan
también entre sí, y con las venas umbilicales del
sistema porta (28)
.
Profundamente a los músculos anchos y a la fascia
transversalis se encuentra el peritoneo parietal. Por
encima del ombligo, rodea al ligamento redondo
(remanente de la vena umbilical), formando el
ligamento falciforme. Por debajo del ombligo,
forma tres pliegues. El pliegue medio corresponde
al uraco, obliteración del conducto alantoideo. Los
pliegues laterales corresponden a las arterias
umbilicales, también obliteradas. En la región
umbilicopubiana, entre la fascia transversalis y el
peritoneo parietal, se encuentra la fascia
umbilicovesical (FUV) (28)
.
La pared anterolateral del abdomen se divide
topográficamente, entonces, en dos grandes zonas:
la zona medial, que comprende a los músculos
rectos con sus vainas, y la zona lateral, par y
especular, que comprende a los músculos anchos
(ver Figura 14). La zona lateral se relaciona con la
pared posterior del abdomen (28)
(ver Figuras 15 y
16).
1
2
3
4
5
6 7
8
9
10 11
12
13
14
15
16
17

12
Figura 14. Zonas del abdomen (28)
. Azul- zona medial, rojo-
zona lateral.
A- Las flechas señalan la dirección de las fibras de los
músculos del abdomen: flecha verde- recto, flecha amarilla-
oblicuo externo, flecha naranja- oblicuo interno, flecha
blanca- transverso.
B- Las líneas indican el límite entre la porción muscular y la
porción aponeurótica de cada músculo ancho: línea guionada-
oblicuo externo, línea punteada- oblicuo interno, línea
continua- transverso. La del transverso se denomina línea
semilunar de Spiegel.
Figura 15. Pared posterior del abdomen, plano superficial
(28)
.
Figura 16. Pared posterior del abdomen, plano profundo
(28)
.
A
B
1
2 2
1
1
3
4
5
6
7
7
8
1- Dorsal ancho.
2- Aponeurosis
lumbosacra.
3- Serrato mayor.
4- Triángulo de Jean
Louis Petit.
5- Cresta ilíaca.
6- Gluteo mayor.
7- Trapecio.
8- Oblicuo mayor.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1- Vertebra
torácica 11°.
2- Ligamento
interespinoso.
3- Masa
sacrolumbar.
4- Inserción del
oblicuo interno en
vertebra lumbar 5°.
5- Inserción del
oblicuo interno en
espina ilíaca
posterosuperior.
6- Inserción del
oblicuo interno en
cresta ilíaca.
7- Cuadrilátero de
Grynfelt.
8- Oblicuo interno.
9- Serrato menor
posteroinferior.
10- Costilla 9°.

13
VII - Clínica.
El gold standard para el diagnóstico de la hernia
incisional es la anamnesis y el examen físico (3)
. Es
comúnmente asintomática u oligoasintomática. El
paciente consulta por la aparición de una
tumoración abdominal, generalmente asociada a
una cicatriz quirúrgica, que protruye ante el
esfuerzo físico (2,3)
. En ocasiones, la descubre el
cirujano en el control postoperatorio alejado (2)
. El
dolor, de no mediar complicaciones, es un síntoma
infrecuente. Puede existir dolor intermitente (a
veces continuo) relacionado con el esfuerzo. En
otros casos, el dolor es cólico, por atrapamiento de
una víscera en el interior del pseudosaco. En esta
situación, es común el antecedente de suboclusión
intestinal (2)
.
Según las características clínicas, la hernia
incisional puede ser (2,3)
:
A. Reductible: la tumoración desaparece al
reintroducir el contenido a la cavidad peritoneal,
mediante maniobras de taxis.
B. Irreductible o Incarcerada: el contenido no
puede reintroducirse a la cavidad peritoneal. Se
observa en la eventración no comunicante y en la
complicada.
C. Coercible: luego de la reducción, la tumoración
no reaparece. El contenido permanece en la cavidad
peritoneal.
D. Incoercible: luego de la reducción, la
tumoración reaparece. El contenido vuelve a
protruir a través del anillo. Se observa en la
eventración comunicante con pérdida del derecho
de domicilio.
E. Complicada: comprende la eventración atascada
y la estrangulada. En la atascada, se produce la
obstrucción mecánica del contenido, ocasionando
un síndrome de oclusión intestinal (dolor cólico,
distensión abdominal, vómito fecaloide, falta de
eliminación de gases y heces). Es una urgencia
quirúrgica, aunque en algunos casos se resuelve
con maniobras de taxis. En la estrangulada, además
de la obstrucción mecánica, se produce el
compromiso vascular del meso, con la consiguiente
isquemia intestinal. Al cuadro clínico anterior, se
agrega un síndrome peritoneal (contractura
localizada, dolor a la descompresión) y un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
(taquicardia, taquipnea, fiebre). Es una urgencia
quirúrgica que puede requerir resección por
necrosis intestinal (ver Figura 17). La acidosis
láctica sugiere la necrosis.
Figura 17. Asa intestinal necrótica (2) que requiere
resección intestinal. 1- asa aferente dilatada, 3- asa eferente
colapsada.
El diagnóstico, después de la anamnesis y el
examen físico, por lo general, no presenta
dificultades. Ante la duda, puede realizarse una
ecografía o una tomografía computada. Debe
recordarse que la European Hernia Society
considera hernia incisional a “cualquier brecha
(gap) de la pared abdominal, en el área de una
cicatriz postoperatoria, con o sin bulto (bulge),
perceptible por examen físico o imagenológico”.
En el Hospital General San Martín los estudios
imagenológicos se solicitan en el caso de
eventraciones complejas (gran tamaño, pérdida de
domicilio, recidiva, alteración trófica severa de la
piel, asociación con fístula intestinal, paraostomal,
adyacencia ósea). También ante la sospecha de
complicación en el paciente estable.
Deben interrogarse los factores de riesgo y, de ser
posible, corregirlos. El diagnostico y tratamiento
multidisciplinario de los factores de riesgo
sistémicos (EPOC, inmunosupresión, desnutrición,
obesidad, diabetes mellitus descompensada,
ictericia, tabaquismo, anemia, hipoalbuminemia,
uremia, cáncer, falla renal, tos crónica, distensión
gástrica, íleo, ascitis, tumor abdominal, entre otros)
resultan cruciales. Suele ser necesaria la evaluación
por el nutricionista, neumólogo, fisioterapeuta y
cardiólogo.
Al realizar la clasificación, es muy importante
determinar el díametro del anillo y el antecedente
de recidiva. Es conveniente realizar el examen
físico con el paciente de pie y en decúbito supino,
solicitando la maniobra de Valsalva. Con respecto
al antecedente de recidiva, interesa la vía de
abordaje, el empleo de prótesis (material, plano de
1
2
3

14
colocación, infección, rechazo, exposición) y la
cantidad de reparaciones. También interesa el
antecedente de cuadros de suboclusión intestinal
(el paciente probablemente requiera enterolisis
durante la eventroplastía).
VIII - Diagnóstico diferencial:
Los principales diagnósticos diferenciales son con
la hernia y la evisceración (expuestas con
anterioridad en definiciones). También con otras
causas de tumoración abdominal. Durante el
examen físico, la contracción de los músculos
anterolaterales permite distinguir entre
tumoraciones parietales e intraabdominales (estas
últimas desaparecen ante la contracción) (2,3)
. La
ecografía de partes blandas y la tomografía
permiten, en la mayoría de los casos, realizar el
diagnóstico diferencial (29)
. A tener en cuenta:
1. Hematoma de músculo recto: la causa más
frecuente es el traumatismo. Puede ocurrir tras
procedimientos quirúrgicos, traumatismos
directos, inyecciones subcutáneas, inserción de
trocares para laparoscopia, etc. Es necesario
interrogar estos antecedentes. Menos frecuentes
son los espontáneos. En estos, las enfermedades de
base y/o su medicación suelen ser los causales
(discrasias sanguíneas, hipertensión arterial,
anticoagulantes orales, heparina, infecciones
respiratorias, accesos de tos). Se produce la
acumulación de sangre en el interior de la vaina por
rotura de la arteria epigástrica inferior, superior o
de una de sus ramas. Suele ser más frecuente en
mujeres y situarse a nivel infraumbilical. Pueden
manifestarse con dolor abdominal y/o masa
palpable. Por lo general, resuelven con tratamiento
no operatorio (29)
.
2. Absceso de pared: aparecen después de una
cirugía o de manera espontánea (diabetes mellitus,
inmunocompromiso, enfermedad de Crohn,
diverticulitis, tuberculosis). La fiebre, no siempre
presente, es un signo sugestivo. La etiología puede
confirmarse enviando una muestra, tomada por
punción, al laboratorio de microbiología. La
actinomicosis, puede ocasionar una lesión de
aspecto tumoral (el paciente suele tener una
neoplasia hematológica) (29)
.
3. Endometrioma: se denomina endometriosis al
desarrollo ectópico de tejido endometrial. Afecta al
6-10% de las mujeres en edad reproductiva. Puede
ser pelviana o extrapelviana. Los síntomas más
comunes son: dismenorrea, dolor pelviano e
infertilidad. No es raro que la masa abdominal
presente dolor a la palpación. Aunque puede
localizarse de manera espontánea sobre la pared
abdominal virgen, lo más frecuente es su
asociación con una cicatriz postoperatoria (por lo
general, ocasionada por una cesárea). El estudio
histopatológico (glándulas endometriales, células
estromales y macrófagos cargados de
hemosiderina) permite realizar el diagnóstico. Rara
vez, se produce la transformación maligna, que es
difícil de diferenciar de una metástasis por
adenocarcinoma (29)
.
4. Tumor de pared: son extremadamente raros.
Pueden dividirse en primarios y secundarios
(invasión de tumores intraabdominales o
metástasis). El más frecuente es el tumor desmoide
(ver Figura 18). Es una neoplasia de estirpe
miofibroblástica, no metastatizante, localmente
agresiva, con tendencia a recurrir e infiltrar
estructuras vecinas. Se diagnostican 3 casos por
millón de habitantes por año. Representa el 45% de
las neoplasias de la pared abdominal, seguido por
los sarcomas (37%). En el 60% de los casos, se
localiza en la vaina de del recto. Es cinco veces más
frecuente en mujeres. Su etiología es poco
conocida. Sin embargo, se asocia con el embarazo
y las cicatrices quirúrgicas Aún más rara es su
asociación con un cuerpo extraño (textiloma),
olvidado luego de una intervención quirúrgica
(oblito). Debe sospecharse en mujeres jóvenes con
el antecedente de múltiples embarazos y cirugías
abdominales. La exéresis tumoral, con márgenes de
seguridad, es el procedimiento de elección. La
reconstrucción parietal con prótesis omentoparietal
es una alternativa asequible. El elevado porcentaje
de recidivas requiere el seguimiento estricto del
paciente (29)
.
Figura 18. Tumor desmoide (pieza quirúrgica).

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