Tratamiento hernias abdominales

Dr. Himeron Limaylla Vega
Cirujano del HNDM
2021

 Una hernia es una protuberancia o proyección de un órgano o
parte de un órgano a través de la pared corporal que
normalmente lo contiene.
 Las hernias de la pared abdominal se clasifican típicamente por
ubicación o etiología.
 La mayoría de las hernias de la pared abdominal deben ser
evaluadas por un cirujano cuando se identifican.
 La naturaleza de la reparación depende del tamaño y la
ubicación de la hernia.
INTRODUCCION

CLASIFICACIÓN con mayor frecuencia por ubicación:
●Hernia ventral: ocurren en la parte anterior e incluyen hernias
ventrales primarias (epigástricas, umbilicales, de Spiegel), hernias
paraestomales y la mayoría de las hernias incisionales (hernias
incisionales ventrales).
●Hernia de la ingle: se subclasifican en hernias inguinales y
femorales
●Hernia pélvica: las hernias de uno de los agujeros pélvicos
(hernia ciática y obturatriz) o el piso pélvico (hernias perineales).
●Hernia de flanco: áreas debilitadas de la musculatura de la
espalda e incluyen las hernias triangulares lumbares superior e
inferior

clasificar por etiología:
●Hernia congénita: desde el nacimiento. Los defectos son el
onfalocele y la gastrosquisis..
●Hernia adquirida: resultado del debilitamiento o rotura de los
tejidos fibromusculares de la pared abdominal. Las hernias que se
desarrollan sin una incisión quirúrgica previa se denominan hernias
primarias; las que se desarrollan después de una incisión
quirúrgica son las hernias incisionales.

EPIDEMIOLOGÍA
 Aproximadamente cinco millones de estadounidenses tienen una
hernia de la pared abdominal, la mayoría son hernias de la ingle.
 las reparaciones de hernias ventrales comprenden aproximadamente
un tercio de todas las reparaciones de hernias en los Estados Unidos
 Y de todas las hernias ventrales que se reparan, aproximadamente
un tercio son incisionales y dos tercios son hernias ventrales
primarias.
 El gasto asciende a entre 2.500 y 3.000 millones de dólares al año

Hernia epigástrica es un a hernia que aparece entre
la línea alba entre el ombligo y la apéndice xifoides
Representan del 1,6 al 3,6 por ciento de todas las
hernias de la pared abdominal y del 0,5 al 5 por
ciento de todas las hernias de la pared abdominal
operadas
PATOGENIA
 línea alba debilitada congénitamente por la falta
de fibras decusantes de la línea media,
 contracción diafragmática contundente
transmitida a la línea media abdominal por
inserciones tendinosas
 la perforación de la línea alba por lagunas
vasculares
Hernia epigastrica

Los factores de riesgo
• incluyen entrenamiento físico extenso
• tos (por enfermedades pulmonares),
• obesidad
• tabaquismo
• uso crónico de esteroides
• diabetes
• vejez y sexo masculino.
Las hernias epigástricas son de dos a tres veces
más frecuentes en los hombres
entre los 20 y los 50 años

La hernia epigástrica puede ser asintomática,
un bulto pequeño y levemente incómodo entre el ombligo y el xifoides.
 suelen tener más de 1 cm de diámetro [ 12 ].
Hasta el 20 por ciento son múltiples.
El encarcelamiento o estrangulamiento intestinal es raro.
un saco peritoneal (hernias verdaderas) generalmente contienen solo
epiplón y, en raras ocasiones, intestino delgado.
 pueden ser una protuberancia de grasa extra peritoneal a través de la
línea alba sin un saco peritoneal (falsa hernia);
pueden ser difíciles de identificar por laparoscopia.
puede ser una hernia incisional (es decir, en el sitio del trocar).

 pueden ser: pequeñas (<1 cm), medianas (1 a 4 cm) o grandes
(> 4 cm).
 La reparación está reservada para pacientes sintomáticos y, en
la mayoría procedimiento de cirugía ambulatoria bajo anestesia
local.
 incisión transversal o en la línea media que recubre la hernia.
 El contenido se reduce o se reseca y el defecto se cierra con
suturas interrumpidas o malla
 Como para todas las hernias ventrales, sugerimos refuerzo con
malla si la hernia es incisional y / o si el defecto es mayor de 1
cm de diámetro.
 La recurrencia es rara.

Hernia umbilical -
hernia umbilical (también referido como hernia periumbilical) es una
hernia ventral primario situado en el centro del anillo umbilical
 En los adultos, se adquieren con mayor frecuencia al aumento de la
presión intraabdominal por la obesidad, distensión abdominal, ascitis
embarazo.
 Anatómicamente ciertas configuraciones del anillo umbilical puede
predisponer a la formación de hernias
La hernia umbilical constituye entre 4 y 13% de las hernias de la pared
abdominal
común a partir de la quinta década de la vida. Puede congénita (10%), pero
la mayoría son adquridas(90%) por cierre defectuoso de la cicatriz umbilical
desde los primeros días del nacimiento,

 son frecuentes en 23 a 50 por ciento de las personas examinadas
mediante examen físico o ecografía
 frecuencia en mujeres y en hombres 3: 1
 Su contenido es epiplón o grasa pre peritoneal.
 El estrangulamiento puede causar dolor crónico
 puede dar obstrucción intestinal o isquemia intestinal. ('Hernia de
Richter' ).

CLINICA
La hernia umbilical generalmente se puede diagnosticar
con la palpación de una masa blanda
UBICADO EN LA CICATRIZ UMBILIAL en, ligeramente por
encima, por debajo o en un lado u otro del ombligo
El dolor a la palpación se puede provocar con presión y
palpación, pero a menudo está ausente sin provocación.
Las hernias umbilicales grandes pueden asociarse con
eritema, ulceración o isquemia de la piel.

 Las hernias umbilicales pequeñas y asintomáticas pueden ser
observadas.
 En un estudio de 789 pacientes con hernia umbilical / epigástrica
que fueron seguidos durante cinco años, el 16 por ciento requirió
reparación electiva, pero solo el 4 por ciento requirió cirugía de
emergencia [ 16 ].
 Las hernias umbilicales pueden ser pequeñas (<1 cm), medianas (1 a 4 cm)
o grandes (> 4 cm)
 En las congénitas a los dos años de edad la frecuencia de hernias
umbilicales es de 15 a 30% y a los tres años es de sólo 10%.
 Diagnostico : Clinico
 el ultrasonido y la tomografía se reservan para pacientes con obesidad
mórbida o con hernias umbilicales recurrentes asociadas con obesidad,
donde los tejidos cicatricial y celular subcutáneo pueden dificultar la
palpación adecuada.

TRATAMIENTO:
 Hernia congénita , esperar hasta los 2 anos para su resolución
 Tecnica de Mayo
 Tecnica H
 Tecnica de Rives
 Tecnicas con mallas :PHS o UHS
 Laparoscopicas
 roboticas

Reparación con técnica del PHS o UHS para hernia umbilical. Disección del saco herniario. Se corta la hoja
externa del PHS o UHS dejando una ceja de 1 cm para fijación. Se inserta la hoja circular o interna en el espacio
preperitoneal y la ceja se fija a la aponeurosis con puntos simples.

Técnica del tapón o cigarrillo para hernia umbilical.

POLENE HERNIA SISTEM ULTRA PRO HERNIA SYSTEM

TECNICAS LAPAROSCOPICAS
 Técnica IPOM (Intra Peritoneal Onlay Mesh)
 Técnica de Rives laparoscópica
COMPLICACIONES:

CONDICJIONES ESPECIALES
 Embarazo
 Cirrosis
 Insuficiencia renal
 Hernia Umbilical estrangulada

HERNIA DE SPIEGUEL
protrusión espontánea de grasa preperitoneal o saco peritoneal, a través de
un defecto en la fascia de Spiegel, hernia ventrolateral de la línea semilunar,
hernia intersticial, hernia interparietal o hernia encubierta.
ocurre a través de la fascia a lo largo de la línea semilunar, zona de
transición comprendida entre el borde lateral del músculo recto anterior y
las inserciones aponeuróticas de los músculos anchos, que se extiende
desde el reborde costal hasta el pubis y en la porción inferior de la línea
semilunar de Douglas,.
una afección clínica rara, de difícil diagnóstico,
1 diagnóstico es básicamente clínico
2 hernias pasan inadvertidas infrecuente presentación,
3 sintomatología inespecífica y difícil exploración

 Localizada en línea semilunar inmediatamente por debajo de la línea
arcuata o arco de Douglas.
 Pueden ser congénitas o adquiridas, pero la mayoría de ellas son
adquiridas,
 Teoría:
debilidad musculo aponeurótica por debajo de la cicatriz umbilical las
fibras musculares de los oblicuos interno y transverso corren paralelas, y
poseen un número indefinido de hendiduras, que suelen tener coincidencia
 penetran de los vasos epigástricos
 otros factores :
 obesidad,
 enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
 embarazos múltiples,
 crecimiento prostático
 pérdida ponderal rápida en los pacientes obesos.

 frecuencia entre los 60 y los 80 años de vida. El diámetro oscila entre los 0.5 y
los 2 cm, se han reportado diámetros de 6 y de hasta 10 cm, denominarla hernia
de Spiegel gigante pero es rara.
 Incidencia entre 0.12 y 2% de todas las hernias
 CLINICA
 síntoma cardinal es el dolor con masa palpable o sin el, dolor intermitente de
tipo pungitivo, se intensifica con las maniobras de Valsalva; localización
imprecisa y larga evolución
 Relacion hombre:mujer es de 1.4:1
 Entre 20 y 30% de los casos se presentan con incarceración
 14 y 21% sufren estrangulamiento y es el epiplón el elemento

DIAGNOSTICO:
 Clínico
 Ecografía abdominal
 TAC
 Laparoscópico

. Reparación de una hernia de Spiegel donde se aprecia el saco
herniario ya disecado del anillo. Se coloca una malla de polipropileno
mediante la técnica de Rives
TRATAMIENTO

Reparación de una hernia de Spiegel con un dispositivo de
malla tipo PHS

Reparación laparoscópica de una hernia de Spiegel bilateral por medio
de la colocación de mallas individuales (ComposixR E/X) en cada
hernia, fijadas con puntos transcutáneos y grapa

 el empleo de los propios tejidos del paciente.
 Las técnicas de mayor frecuencia son la de Rives, la de cono y parche (mesh
plug) y la que emplea el ProleneR Hernia System o UltraproR Hernia System
(PHS y UHS),
 aunque los mejores resultados al parecer se reportan con las técnicas de
Rives y PHS/ UHS
 laparoscópica tiene la ventaja de confirmar el diagnóstico en casos dudosos
y efectuar una reparación correcta con la técnica IPOM convencional para
hernias ventrales, e incluso se ha propuesto la vía extraperitoneal TEP como
otra alternativa.
 El tipo de prótesis a utilizar deberá contener una capa antiadherente en caso
de utilizar la técnica IPOM o un polipropileno convencional si se prefiere el
acceso extraperitoneal

 El anillo femoral puede ensancharse y volverse
patuloso con el envejecimiento y la lesión posterior.
 Las hernias femorales son más comunes en mujeres.
son el tipo menos común de hernia, pero el 40 por
ciento se presenta como emergencias con
encarcelamiento o estrangulación
un estudio del registro sueco de hernias, la reparación de
emergencia de la hernia fue necesaria en el 17% de las
mujeres (53% de las hernias femorales) en comparación con
el 5% de los hombres (7% de las hernias femorales)

EPIDEMIOLOGIA
 Las hernias femorales representan <10% de todas las hernias inguinales y
sólo 2 a 4% de todas las reparaciones de hernias inguinales
 representan del 20 al 31 por ciento de las reparaciones en mujeres ,en
comparación con 1 por ciento en los hombres
 ocurren más tarde en la vida que las hernias inguinales
 A partir de los 70 años, representan el 52% de las reparaciones en mujeres y
el 7% de las reparaciones en hombres
En pacientes con índice de masa corporal (IMC) bajo <20, predominio
relativo de mujeres, y presentación de emergencia
 Aunque las mujeres representaron solo el 8 por ciento de todas las
hernias inguinales, representaron el 30 por ciento de las reparaciones
en el grupo de IMC bajo.

 Un estudio que evaluó el aspecto de la TC de 215 pacientes con
hernia inguinal encontró que la combinación de un saco
localizado y compresión venosa se asociaba más a menudo con
la hernia femoral en comparación con la hernia inguinal (100
frente al 1 por ciento)
 La RM parece diferenciar la hernia inguinal de la femoral con una
sensibilidad y especificidad de más del 95%, superior a la TC
 Sin embargo, el costo y la falta de disponibilidad uniforme limitan
la practicidad de la resonancia magnética.

 Los factores de riesgo asociados con el
encarcelamiento y la necesidad de una
cirugía de hernia de emergencia :
 edad avanzada
 hernia femoral
 hernia recurrente
 Aunque todas las hernias inguinales pueden
estrangularse, las hernias femorales más
predispuestas a esta complicación

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAAL
Escroto agudo
 Torsión testicular
 Epididimitis
 Condiciones escrotales no agudas
 Hidrocele
 Varicocele
 Espermatocele
 Quiste epididimario
 Tumor testicular
 Las varices del ligamento redondo
 osteítis del pubis,
 hernia deportiva, distensión del músculo aductor,
 radiculopatía lumbar y problemas de cadera.
 El aneurisma y el pseudoaneurisma de las arterias ilíaca o
femoral común, un aneurisma trombosado puede
presentarse como una masa no pulsátil, o una infección
vascular se presentará con eritema suprayacente

TRATAMIENTO
hernia femoral recién diagnosticada, sugerimos una reparación quirúrgica electiva
y temprana
tasas de estrangulamiento fueron del 22 y el 45 por ciento a los 3 y 21 meses,
respectivamente, para las hernias femorales, en comparación con el 2,8 y el 4,5
por ciento para las hernias inguinales
 La resección intestinal, que se asocia con una mayor tasa de mortalidad.
resección intestinal en el 23% de las reparaciones urgentes en comparación con
el 0,6% de las reparaciones electivas, un aumento de 10 veces en la mortalidad
Para los pacientes que tienen una hernia femoral de larga duración (> 3 meses)
que es asintomática, se prefiere la cirugía, pero la observación frecuente es una
opción razonable.

TRATAMIENTO
A.Acceso femoral
B.Acceso inguinal
C.Acceso preperitoneal o posterior

Acceso femoral
Ventajas:
 disección mínima.
 rápida mediante anestesia local.
 dolor posoperatorio mínimo.
 Es fácil de enseñar y de aprender (tiene una curva de aprendizaje
mínima).
Desventajas:
 reparación con tensión sobre estructuras débiles (fascia pectínea)
 alta tasa de recurrencias.

Opciones técnicas:
Técnicas clásicas:
 Operación de Bassini.
 Operación de Bassini--Kirshner.
 Operación de McVay--Anson.
Técnicas protésicas:
 Lichtenstein (tapón cilíndrico).
 Trabucco (dardo o saeta).
 Bendavid (paraguas o sombrilla).

ACCESO INGUINAL
Ventajas
 mayor exposición local. mejor control y reducción del contenido
del saco herniario.
Desventajas:
 Precisa una mayor disección local con mayor traumatismo
morbilidad.
 Se asocia con mayor incomodidad y dolor posoperatorio.
 Puede dejar una reparación a tensión que favorezca la creación
de una hernia inguinal o la recidiva.

Opciones técnicas:
Técnicas clásicas:
Operación de Moschowitz (sutura del tracto iliopúbico al ligamento de
Cooper).
Operación de Lotheissen--McVay (sutura del arco muscular del transverso al
ligamento de Cooper).
Técnicas protésicas:
Operación de Lichtenstein inguinal y femoral.
Hernioplastia híbrida combinada.
No se aconseja utilizar esta vía para el tratamiento de la hernia femoral por
sus mayores desventajas respecto al acceso femoral. Se utiliza únicamente en
los casos de diagnóstico erróneo preoperatorio y confirmación intraoperatoria
tras disección inguinal. En la práctica la reparación más utilizada es la de
Lichtenstein con un parche en la región inguinal y un tapón en el conducto
femoral.

Acceso preperitoneal o posterior
Ventajas:
Permite una mejor y más completa exposición local.
La exploración y la reparación de las hernias bilaterales pueden
hacerse con una misma incisión.
Tiene un menor riesgo de lesión vascular y vesical (al visualizar
directamente las estructuras y la posible existencia de una arteria
obturatriz anómala).
Puede corregir con comodidad otras hernias asociadas (inguinal u
obturatriz), complejas y recurrentes.
Desventajas:
No puede ser realizada con anestesia local.

 Puede ser difícil la reducción del saco incarcerado.La disección es más
incomoda y a veces difícil. Puede repararse bajo tensión si se utiliza una línea
de sutura entre estructuras distantes. Tiene una curva de aprendizaje
considerable.
Opciones técnicas:
Técnicas clásicas:
 Operación de Nyhus (con o sin refuerzo protésico).
 Técnicas protésicas:
 Operación de Trabucco.
 Laparoscópica extraperitoneal (TEP).

De los tres accesos deduciremos las siguientes conclusiones:
1. El inguinal no debe recomendarse en lo posible.
2. El femoral es el más utilizado por ser el más sencillo y el que ofrece los
mejores resultados globales para la mayoría de los cirujanos.
3. El preperitoneal debe ser conocido y aprendido está bien indicado para
mejorar la morbilidad y la tasa de recidivas de la vía femoral.

De las opciones técnicas anteriores es posible deducir las siguientes
conclusiones:
1. Las intervenciones con sutura con tensión deben evitarse casi
siempre (excepto en niños, en defectos muy pequeños y por cirujanos
con un buen conocimiento anatómico regional).
2. La primera elección debe ser siempre una reparación protésica
y la técnica no debe ser considerada estándar, sino adaptarse al
defecto existente y a las características de los tejidos que se
encuentren adyacentes.

3. La malla ideal debe ser de baja densidad con poro grande y
alta biocompatibilidad (recuérdese que se sitúa en contacto con
estructuras vasculares). El autor aconseja una malla extra ligera
recubierta de titanio.
4. En defectos de pequeño o moderado tamaño se pueden
sustituir las suturas por cuatro gotas de un pegamento de
cianoacrilato, lo que causa menos dolor y evita posibles lesiones
vasculares. El autor aconseja un derivado de cadena larga de gran
pureza, el n--hexyl–cianoacrilato.

Li Lig inguinal, LC ligamento de
cooper
Reseccion del saco
Para reconstruccion

Agujero femoral con variacion de arteria
epigastrica
Bien irrigada
Agujero femoral vista posterior

Técnica de Lichtenstein (70%
 La técnica de hernioplastia sin tensión se basa en la colocación
de un tapón de malla cilíndrico como reparación suficiente del
defecto herniario.
 Malla:: 2x20cm se fija a la fascia pectinea,ligamento lacunar y
ligamento inguinal evitando lesionar la vena femoral.
Acceso preperitoneal de Cheatle—Henry
Técnica de Lloyd M. Nyhus
Técnica de Ermanno Trabucco
Técnicas o acceso laparoscópico preperitoneal TEP

RECOMENDACIONES:
Cirugía electiva
 Diagnóstico de seguridad: hernioplastia con tapón vía femoral.
 Diagnóstico dudoso (¿inguinal o femoral?): laparoscopia TEP .
 Hernia femoral bilateral u otra hernia asociada: laparoscopia TEP.
Cirugía de urgencia
 Sin signos de obstrucción intestinal: hernioplastia con tapón vía
femoral.
 Con signos de obstrucción o inflamación local:técnica preperitoneal
abierta.

Complicaciones Intraoperatorias o postoperatorias
Las posibles complicaciones con la técnica de Lichtenstein en la
hernia femoral son insignificantes, y casi siempre consisten en
seromas o hematomas locales.
Excepcional, movilización del tapón por deficiente fijación al
conducto, migración al espacio preperitoneal, vejiga o cavidad
intraabdominal, y trombosis o lesión iatrógena dela vena
femoral.
 infecciones de la malla ,como complicaciones tardías que se
resuelven con el drenaje de la zona afectada sin el retiro de la
prótesis.
Las recidivas son menores de 0.2%.

VISTA POSTERIOR DE LA PARED INGUINO CRURAL

TECNICAS LAPAROSCOPICAS
TEP
TAPP
IPOM
ROBOTICA

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