Cristóbal Longton Brunet Cirujano Plástico chileno egresado de la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, miembro asociado de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica Reconstructiva y Estética, como también de IPRAS y de FILACP.

1. Reconstrucción de Defectos Adquiridos de la Pared Abdominal
Dr. Sergio Reyes
Cirujano Plástico, Jefe Unidad de Cirugía Plástica y Maxilofacial, Hospital Regional de
Talca, Chile.
Instructor de Cirugía, Escuela de Medicina, Universidad Católica del Maule. Chile
Profesor Conferenciante, Escuela de Medicina, Universidad de Talca. Chile
Dr. Patricio Andrades
Profesor Asociado, División de Cirugía Plástica, Departamento de Cirugía, Hospital
Clínico de la Universidad de Chile y Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital del
Trabajador de Santiago, Chile.
Dr. Cristobal Longton
Residente de Cirugía Plástica, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Dr. Luís O. Vásconez
Profesor y Jefe, División de Cirugía Plástica, Departamento de Cirugía, Universidad de
Alabama en Birmingham, EEUU.

2. Reconstrucción de Defectos Adquiridos de la Pared Abdominal
I. Introducción
II. Anatomía
a. Músculos
b. Irrigación
c. Inervación
III. Causas y Objetivos de la reconstrucción
IV. Evaluación preoperatoria
a. Condiciones generales del paciente
b. Condiciones locales
V. Definición del momento de la reconstrucción
VI. Alternativas de reconstrucción
a. Reconstrucción estática o dinámica
b. Cierre espontáneo o por segunda intención
c. Opciones de cobertura
i. Cierre directo
ii. V.A.C.®
iii. Injertos cutáneos de piel parcial
iv. Materiales aloplásticos
v. Materiales biológicos
vi. Injerto libre de fascia
vii. Expansión de tejido
viii. Colgajos fascio-cutáneos y músculo-cutáneos
ix. Separación de componentes
x. Transplante de pared abdominal
VII. Algoritmo de la reconstrucción de pared abdominal
VIII. Bibliografía

3. INTRODUCCION
Enfrentarse a un defecto de la pared abdominal es siempre un desafío importante, ya
sea por la etiología, complejidad de la anatomía, condiciones generales del paciente o por la
exigencia estético-funcional de su reconstrucción.
Existe una variedad de técnicas quirúrgicas para la reconstrucción de la pared
abdominal, tanto transitorias como definitivas. Desafortunadamente no existen estudios que
demuestren la superioridad de una sola técnica, así como la oportunidad en que debe
realizarse la reparación, la cual finalmente será determinada por la evolución clínica de cada
paciente. Por esto es necesario sistematizar el enfrentamiento del paciente para lograr una
reconstrucción que proteja el contenido abdominal y provea de un soporte estructural y
funcional adecuado de la pared abdominal.
Se ha iniciado un interés en investigar la fisiopatología de la hernia incisional,
tratando de explicar sus causas biológicas y las alteraciones neuromusculares que producen.
En este capítulo se hará referencia a los defectos que requieren de una reparación mayor de
la pared abdominal, de manera funcional, donde el cirujano plástico juega un rol
importantísimo.
ANATOMIA DE LA PARED ABDOMINAL
Para poder planificar una reconstrucción de la pared abdominal, es necesario conocer
la anatomía, fundamentalmente, piel y tejido subcutáneo, irrigación, inervación y los
diferentes planos musculares y aponeuróticos.
Los músculos de la pared abdominal, pueden dividirse en dos grupos, el antero-
lateral y el posterior. Los músculos antero-laterales de la pared abdominal son el oblicuo
externo, el transverso, el oblicuo interno, los rectos abdominales y los piramidales. El
músculo oblicuo externo es el más grande y más superficial de los músculos planos de esta.
El recto abdominal, es un músculo largo y plano, que se extiende en todo el largo de
la pared anterior del abdomen, separado de su homónimo contralateral por la línea alba. Es
más ancho y fino hacia cefálico que a caudal y está atravesado por 3 bandas fibrosas. Las
líneas semilunares son porciones tendinosas curvas ubicadas lateralmente al recto
abdominal, corriendo desde el cartílago de la novena costilla al tubérculo púbico y están
formadas por la aponeurosis del oblicuo interno, reforzado por la del oblicuo externo por
anterior y por el músculo transverso por posterior (Figura 1).
Las acciones que ejercen los músculos sobre el tronco dependen de los segmentos
que se mantienen fijos. Por ejemplo, Cuando se fija la pelvis y el tórax, los músculos

4. abdominales comprimen la cavidad abdominal, permitiendo la micción, defecación, el vómito
y el parto. Si se fija la pelvis y la columna vertebral, se comprime la porción distal del tórax,
ayudando a la espiración.
La red vascular que irriga la pared abdominal proviene de ramas de la aorta, arteria
femoral y arterias iliacas. El sistema venoso es paralelo al sistema arterial drenando en las
venas femoral, iliaca y cava. Todos estos pedículos están ampliamente interconectados a
través de anastomosis de ramas terminales, lo que permite elevar muchos colgajos
cutáneos, musculo-cutáneos, y musculares que pueden ser útiles en la reconstrucción
abdominal (Figura 3).
La inervación de la musculatura de la pared abdominal está dada en forma
segmentada por las ramas ventrales de T6-T12 y nervios espinales de L1. Los músculos
oblicuo externo, recto y transverso reciben la inervación de estos 6 nervios intercostales,
que recorren un espacio entre el transverso y oblicuo interno hacia la línea semilunar,
llegando al recto abdominal por la vaina posterior. Los nervios intercostales viajan en serie y
paralelos a los nervios toracodorsales. La disección entre ambos oblicuos mantiene indemne
la inervación del recto abdominal, aunque se libere la fascia anterior del oblicuo interno, ya
que la inervación va posterior a éste. No obstante, esta liberación puede desnervar
parcialmente el oblicuo externo, lo que ayudaría a disminuir la tensión en la técnica de
separación de los componentes de la pared abdominal como veremos mas adelante.
CAUSAS Y OBJETIVOS DE LA RECONSTRUCCION DE LA PARED ABDOMINAL
Los motivos que determinan la necesidad de reparar la pared abdominal son
múltiples. Las causas más frecuentes son defectos secundarios a tratamientos quirúrgicos
de emergencia como la laparotomía contenida, hernias incisionales, las resección de
grandes tumores de la pared abdominal, radioterapia, infecciones agresivas como fasceítis
necrotizante y defectos congénitos.
Los pilares conceptuales de la reconstrucción de la pared abdominal son,
prevenir la eventración, lograr un cierre sin tensión y proveer de un soporte muscular
dinámico. Esto permitirá lograr los objetivos de la reconstrucción abdominal que son
reconstruir el soporte estructural, proveer de una cobertura estable en el tiempo y por
último optimizar la apariencia estética.
EVALUACION PREOPERATORIA
Evaluación general del paciente

5. La evaluación clínica del paciente es fundamental para diagnosticar correctamente el
problema. La historia del paciente nos orientará a la etiología y nos permitirá establecer
estados de comorbilidad (diabetes, tabaquismo, inmunosupresión, alcoholismo y
desnutrición) que nos ayudaran a tomar la mejor decisión terapéutica. Es importante
evaluar la función pulmonar, para predecir estados de insuficiencia respiratoria
especialmente frente a cuadros de aumento de la presión intraabdominal. Es
responsabilidad del cirujano plástico coordinar la participación de los diferentes especialistas
para poder completar los objetivos terapéuticos de forma integrada.
Evaluación de las condiciones locales del defecto
Conocida la naturaleza de la lesión, es importante definir en forma precisa las
condiciones del defecto. De acuerdo a esta evaluación se valorará la dificultad y riesgo de
movilizar tejidos locales. Se debe descartar la presencia de fístulas intestinales y colecciones
intraperitoneales. No obstante, la espera de mejores condiciones locales conduce a la
aparición de retracciones cicatriciales que dificultarán la reparación. Estudios radiológicos,
como tomografía axial computarizada o resonancia nuclear magnética, contribuyen a
descartar colecciones, tumores residuales e incluso el grado de compromiso de los tejidos
blandos de la pared abdominal, que nos indicaran si el defecto compromete en forma parcial
o total el espesor de la pared abdominal. El antecedente de quimioterapia y radioterapia
afectarán la cicatrización y pueden conducir a mayor daño oculto de la pared. En pacientes
previamente irradiados se debe priorizar la cobertura con tejidos sanos mediante colgajos a
distancia. En casos de trauma de pared abdominal con compromiso visceral (hasta un
30%), el estado del paciente muchas veces retardará la reparación.
El lecho de la herida es importante. En pacientes previamente operados, debemos
buscar la presencia de materiales protésicos como mallas que podrían presentar
complicaciones por infección, extrusión o fístulas. No debemos olvidar registrar las cicatrices
previas, pues podrían alterar la irrigación y limitar las opciones de reconstrucción.
Los defectos parciales se definen como aquellos que comprometen sólo la piel y
tejido subcutáneo o el complejo músculo-aponeurótico, lo que significa que no existe en
ese momento una exposición de vísceras. Los defectos totales o completos, incluyen
todo el grosor de la pared abdominal, comprometiendo todas sus capas. Dependiendo del
tamaño del defecto de la capa dermo-grasa, la piel se puede avanzar y cerrar,
transformándose en un defecto parcial. Si esto no es posible, hay que definir una estrategia
de tratamiento precoz, generalmente con cierres transitorios, autológos o aloplásticos.

6. Otro factor a evaluar es la localización del defecto, ya que los colgajos locales y
musculares de zonas laterales tienen una utilidad limitada. A diferencia de esto, en defectos
laterales la mejor alternativa son los colgajos a distancia pudiendo complementarse con
materiales aloplásticos de acuerdo al tamaño de la lesión.
DEFINICION DEL MOMENTO DE LA REPARACION
La determinación de una reconstrucción inmediata o tardía depende del estado
clínico del paciente.
La reconstrucción inmediata es el método ideal para pacientes estables sometidos
a una reparación de hernia o resección de la pared abdominal secundario a cáncer. Este
método es preferido no sólo por la disminución en la morbilidad quirúrgica, sino también por
ser más costo-efectivo y técnicamente menos complejo.
La reconstrucción tardía es recomendada en pacientes inestables, con infección de
la herida, cuando las opciones reconstructivas estén limitadas por la presencia de edema
intestinal o requerimiento de otros procedimientos futuros para controlar la causa del
problema. En estos casos el uso de cambio de vendajes, mallas prostéticas, injertos de piel
o el VAC®
proveen un cierre temporal del defecto y permiten una reconstrucción en
múltiples estadios. La cirugía definitiva debe esperar al menos seis meses para disminuir la
cantidad de adherencias, la densidad de la cicatriz y el riesgo de enterotomías iatrogénicas.
En resumen podemos describir un cierre agudo, un cierre transitorio y un cierre
definitivo.
ALTERNATIVAS DE RECONSTRUCCION
Reconstrucción estática y dinámica.
La reconstrucción estática es aquella que no contiene músculo funcional en la
reparación. Ésta depende del uso de injertos de fascia, colgajos cutáneos o materiales
prostéticos. Aunque el uso de los mismos sirve como refuerzo de la reparación, la pérdida
de la continuidad músculo-aponeurótica de la pared abdominal está asociada a problemas
músculo-esqueletales, como escoliosis, lumbago crónico y debilidad de la pared abdominal,
afectando la actividad física del paciente. Por esta razón, el método ideal de reconstrucción
es uno funcional que restaure la actividad muscular de la pared abdominal. Mediante la
técnica de separación de componentes Ramírez y colegas26
reportaron la resolución total de
dolor de espalda crónico asociado a hernias abdominales en 11 pacientes.
Cierre espontáneo o por segunda intención

7. El cierre espontáneo es una alternativa, especialmente en pacientes con grave
compromiso sistémico, los cuales pueden evolucionar satisfactoriamente con manejo
avanzado de heridas. Esta opción puede considerarse en lesiones parciales de tamaño
moderado a pequeño. El problema de esta alternativa es que puede dejar una cicatriz
retráctil, adheridas a vísceras huecas, y por ende inestabilidad cutánea y dolor.
OPCIONES DE COBERTURA
CIERRE DIRECTO
La reparación primaria tiene la ventaja que logra un cierre completo en una sola
etapa con una técnica relativamente simple. Ésta restaura el soporte muscular dinámico y
previene la eventración de vísceras. No obstante, la reparación primaria está limitada a
defectos pequeños, menores a 5 cm. de diámetro mayor. Un defecto reparado a tensión
puede resultar en dehiscencia de la herida y necrosis de tejidos provocando una recurrencia
con una tasa de hasta 50%. Un cierre abdominal a tensión puede provocar trastornos
ventilatorios restrictivos y síndrome compartimental abdominal. La tensión en la reparación
directa puede ser prevenida mediante técnicas de incisiones de relajamiento o expansión
tisular.
INJERTOS CUTÁNEOS DE PIEL PARCIAL
Esta técnica debe ser considerada para reconstruir un defecto parcial, siempre y
cuando exista un lecho receptor adecuado y sin infección. Un injerto de piel parcial puede
ser colocado directamente sobre vísceras abdominales contenidas previamente con material
aloplástico o epiplón mayor, que permita la formación de tejido de granulación. Este método
presenta riesgos de aparición de fístulas intestinales y adherencias. Debido a que el injerto
no restablece una integridad estructural, su principal indicación es como un cierre temporal
en pacientes críticos. La reconstrucción definitiva debe esperar un tiempo suficientemente
una vez que el paciente este totalmente recuperado de su condición inicial permitiendo
además la maduración del injerto, lo que se evidenciará por la posibilidad de pellizcar este
del tejido profundo lo que facilita su remoción de las vísceras abdominales.
V.A.C. ®
El V.A.C. ®
(del inglés “Vacuum-Assisted Closure”) permite la remoción de la
contaminación de la herida, los exudados intrabdominales además de disminuir el edema de
las vísceras, logrando el retorno de éstas a la cavidad abdominal y el acercamiento de los
tejidos músculo-aponeurótico. Facilita el cierre primario diferido, con el consecuente

8. beneficio de disminuir las estadías en las unidades de cuidados intensivos, dependencia de
ventilación mecánica y aparición de fístulas entero-cutáneas aumentando así la tasa de
sobrevida.
MATERIALES ALOPLÁSTICOS
pueden ser utilizados para reconstruir defectos grandes de la pared abdominal que
no son susceptibles de un cierre directo sin tensión, disminuyendo así significativamente el
riesgo de recurrencia. Ninguno ofrece un soporte dinámico y requieren cobertura cutánea
adecuada.
Las mallas absorbibles permanecen in situ por un período limitado de varios meses
proveyendo así un soporte estructural temporal. La indicación para el uso de este tipo de
malla es mayormente proveer un cierre transitorio para heridas contaminadas y defectos
completos no capaces de un cierre primario. El uso de una malla absorbible está limitado
por el riesgo de ulceración, fístulas y hernias.
Entre los materiales mallados, existen las mallas absorbibles, y las mallas no
absorbibles o permanentes. La malla de polipropileno (Marlex®
, Prolene®
) es el material no
absorbible más usado en la reconstrucción de pared abdominal. La ventaja que tiene es que
no solamente es un material fuerte y duradero, sino que también, por su porosidad
adecuada, es altamente resistente a la infección. Además, este material promueve la
fibrosis entre los espacios intersticiales de la malla, así aumentando la fuerza de la
reparación de la fascia. Sin embargo, debido a la intensa reacción local de los tejidos, se
pueden presentar complicaciones como exposición de la malla, fístulas entero-cutáneas y
obstrucción intestinal por adherencias. Aunque infrecuentes, estas complicaciones pueden
ser disminuidas mediante una cubierta adecuada de piel y tejido subcutáneo, y la
interposición de omento o tejido pre-peritoneal entre la malla y las vísceras
intrabdominales. Mallas compuestas combinando polipropileno y PTFE, tienen la ventaja de
la fuerza por la incorporación del polipropileno y la disminución del riesgo de adherencias
por el PTFE.
La mayoría de los materiales no mallados (PTFE, Gore-Tex®
) inhiben la formación de
colágeno y evitan fibrosis incorporando el material. La ventaja de este tipo es que minimiza
la formación de adherencias entre el material y las vísceras, facilitando una re-exploración
de la cavidad abdominal. Debido a que material carece de poros y no permite el drenaje de
fluidos de la cavidad peritoneal; está contraindicado en heridas contaminadas.
MATERIALES BIOLÓGICOS

9. Los materiales biológicos como prótesis de reconstrucción son derivados de tejido
animal (Surgisis®
, Permacol®
) o humano (Alloderm®
). Sirven también como matriz
extracelular para luego ser remodelados, integrados y revascularizados por el tejido
receptor. A diferencia de las mallas sintéticas, los materiales bio-prostéticos poseen un
menor riesgo de infección, adherencias y erosión a través de la piel o el intestino. Además,
la exposición del material a través de la piel puede ser manejado localmente sin la
necesidad de remoción de la misma y dejando cicatrizar la herida por segunda intención.
Por estas razones, varios autores recientemente han reportado el uso efectivo de estos
materiales bio-prostéticos para la reconstrucción de pared abdominal, especialmente en
campos contaminados o irradiados. A diferencia de las mallas sintéticas, la desventaja de
los materiales bio-prostéticos es la limitación en el tamaño disponible y el aumento en
costo.
INJERTOS DE FASCIA
El uso de fascia autóloga data de 1923, cuando se usó para la reparación de hernia
inguinal. El tensor de la fascia lata es la fuente preferida de injertos libres de fascia para la
reconstrucción de pared abdominal, sin embargo, esta alternativa ha sido dejada de lado
por la aparición de materiales aloplásticos.
EXPANSIÓN DE TEJIDOS
La expansión de la piel y tejido subcutáneo está indicada una vez que hay estabilidad
de la pared abdominal, logrado habitualmente por coberturas con injertos de piel parcial. La
expansión de piel y tejido subcutáneo es más efectiva sobre las costillas, la cresta iliaca o la
fascia lumbar. Este método de reconstrucción tiene la ventaja de que usa tejido autólogo
con buen aporte vascular y nervioso, y provee un cierre duradero con una fuerte cápsula
libre de tensión. La técnica de expansión es relativamente sencilla de realizar y elimina la
morbilidad de zona donante. El resultado estético es bueno, ya que provee un buen pareo
en color y textura, y cicatrices previas pueden ser revisadas con facilidad. Sin embargo, es
un procedimiento que requiere varias etapas durante un período de tiempo de
aproximadamente 3 a 6 meses. El paciente esta sujeto a una deformidad prolongada, y a un
riesgo de infección y exposición del expansor
En 1989 se introdujo el concepto de expansión músculo aponeurótico para la
reconstrucción de defectos congénitos en infantes. Posteriormente se reportó el uso exitoso
de la misma en un adulto con un defecto post-traumático. La técnica original permite la
expansión de los músculos oblicuos, insertando el expansor entre el músculo oblicuo interno

10. y el transverso a través de una incisión en la fascia anterior del recto abdominal. Más tarde
Jacobsen modificó la técnica y recomienda la expansión en el plano entre los oblicuos a
través de incisiones laterales en el oblicuo externo. De esta forma mantiene la indemnidad
neurovascular de los músculos de la pared abdominal anterior y evita la disección de la
fascia del recto abdominal, la cual puede estar comprometida por cicatrices de
procedimientos previos.
COLGAJOS FASCIO-CUTÁNEOS Y MÚSCULO-CUTÁNEOS
Dependiendo de la localización y extensión del defecto se ha descrito el uso de
colgajos fascio-cutáneos y músculo-cutáneos. Dentro de los primeros se encuentran el
inguinal, iliolumbar, circunflejo ilíaco superficial, antero-lateral de muslo y tóraco-epigástrico
entre otros. Dentro de los segundos están el colgajo dorsal ancho, tensor de fascia lata,
rectus femoris, vasto lateral y gracilis entre otros. En la práctica permiten cubrir defectos
parciales y de ubicación periférica, los que son relativamente infrecuentes
SEPARACIÓN DE LOS COMPONENTES
En la evolución de las técnicas de reconstrucción, Ramírez introdujo en 1990 el
concepto de “separación de los componentes de la pared abdominal”. Este método permite
conformar un complejo músculo aponeurótico bipediculado e inervado del recto abdominal,
oblicuo interno y transverso, indicado para cerrar grandes defectos de la línea media (Figura
6). Basado en estudios anatómicos que demostraban que desinsertando el oblicuo externo
se puede disecar un plano entre los oblicuos, Ramírez consigue un avance del resto de los
componentes manteniendo la indemnidad neurovascular para lograr un cierre sin tensión.
Diferentes series publicadas entre 1990 y 2012 indican que la tasa de recidiva va desde 0%
a 20%. Sin embargo, la separación de los componentes no está exenta de complicaciones
(ileo prolongado, hematoma, seroma, isquemia, infección, dehiscencia y necrosis cutánea),
las que han ido en disminución teniendo el cuidado de limitar la disección cutánea para
preservar los vasos perforantes.
Recientemente han surgido variaciones a la técnica original. Levine plantea una
liberación amplia de la aponeurosis cefálica y lateral de la pared abdominal. En su
seguimiento de los pacientes no presenta recidivas ni complicaciones. Thomas plantea la
técnica de partición y liberación facial, en la cual realiza incisiones de relajación laterales
sobre la aponeurosis del oblicuo externo. Esta técnica estaría limitada en pacientes
ostomizados y con cicatrices previas. El colgajo “overlap” puede usarse con éxito en
pacientes obesos con panículo en delantal, ya que utiliza un colgajo despidermizado de la

11. porción distal del abdomen para cerrar el defecto y posteriormente el colgajo cefálico es
suturado sobre éste dejando una cicatriz arciforme sobre el pubis. Kusbari describe una
técnica que denomina “sliding door”, que consiste en la liberación del recto abdominal de las
capas posterior y anterior de la vaina, luego estos se suturan sobrepuestos y sin tensión.
Otro paso de esta técnica es la liberación de de los rectos de la aponeurosis del oblicuo
externo.
TRASPLANTE DE PARED ABDOMINAL
En pacientes transplantados, el cierre de la pared abdominal puede ser
extremadamente difícil. Levi de la Universidad de Miami, presenta una serie de 8 casos, a
los cuales se les realizó un trasplante de pared abdominal de donante cadáver, los colgajos
fueron basados en los vasos epigástricos inferiores, en continuidad con los vasos femorales
e iliacos, de estos sobrevivieron 6 pacientes, 5 de los cuales presentan injertos viables e
intactos. La limitación del trasplante homólogo de pared abdominal está determinada por la
morbilidad de la inmunosupresión.
ALGORITMOS DE RECONSTRUCCION
Con el objetivo de sistematizar el tratamiento de los defectos de la pared abdominal,
varios autores han coincidido en que la evaluación de las condiciones generales del paciente
así como la localización y el tipo del defecto, total o parcial, permitirán definir el momento y
la técnica de reconstrucción que se debe realizar.
Fabian 11
, plantea un esquema de cuatro etapas, que incluyen la colocación de una
malla transitoria al momento de producirse el defecto, generando las condiciones para
lograr una hernia incisional planificada que permitirá un cierre definitivo posterior (Figura
8). Sukkar 20
, describe un diagrama de flujo de acuerdo al defecto aponeurótico y si este
presenta una herida abierta o cerrada; las opciones definitivas son la separación de
componentes o cobertura con tensor de la fascia lata (Figura 9). Mathes5
describe dos tipos
de escenarios para los defectos de más de 7 cm., uno con compromiso de tejidos blandos
sin daño músculo aponeurótico y otro con daño músculo aponeurótico, el que además divide
de acuerdo a su localización en tercios superior, medio e inferior. Propone sólo métodos
autólogos. Rohrich 7
primero divide los defectos parciales en cutáneos o músculo
aponeuróticos. Los primeros se tratan de acuerdo al tamaño con cierre directo, injertos de
piel parcial, VAC o expansores. Los defectos músculo aponeuróticos se pueden reconstruir
con materiales aloplásticos o separación de los componentes. Para los defectos totales hay
que evaluar el defecto cutáneo. Si es menor a 15 cm., se puede intentar un cierre directo y

12. transformar el defecto en uno parcial. Si el defecto cutáneo es mayor a 15 cm., el cirujano
debe evaluar si realizará una reconstrucción inmediata o diferida. Para una reconstrucción
inmediata, las alternativas son un colgajo muscular o músculo-cutáneo, el que debe
decidirse de acuerdo al tamaño de la lesión y su ubicación. Para un cierre diferido, el uso de
una malla absorbible e injerto puede ser una posibilidad transitoria.
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