1. HISTORIA CLINICA
1. ANAMNESIS
1.1 FILIACION
NOMBRES Y APELLIDOS: Clara FloresVelarde
DNI:
EDAD: 70 años
SEXO: femenino
RAZA: mestiza
IDIOMA: español
RELIGION: católico
ESTADO CIVIL: soltera
GRADO DE INSTRUCCIÓN:superior
OCUPACIONACTUAL: ama de casa
OCUPACIONANTERIOR: administrativo
DOMICILIO: UrbanizaciónJosé CarlosMariátegui,Manzana2, Lote 3
LUGAR DE NACIMIENTO: Puno-Puno-Puno
LUGAR DE PROCEDENCIA: Puno
PERSONA RESPONSABLE: Robert AntonioFlores TELEFONO:
DNI:
ELABORADO POR: JudithVilmaApazaYupanqui
DNI: 46482028
FECHA DE ELABORACION: 08 de abril del 2014
NUMERO DE CAMA: 15-B
1.2 ENFERMEDAD ACTUAL:
SINTOMAS PRINCIPALES:Dolor torácico,disnea,cefalea
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 7 días
RELATO CRONOLOGICO:
Paciente refiere iniciode enfermedadel díamartes01 de abril,de inicioinsidiosoycurso
progresivocondolor torácico de localizaciónesternal,de moderadaintensidad,tipolancinante,
continuo,que se irradiabaendirecciónde laorquillaesternal a lasúltimascostillasizquierdas;
ademásla paciente refiere disneaamedianosesfuerzosycefaleade localizaciónfrontaltipo
opresivo ycontinuo.Lapaciente mencionaautomedicarsecon“antalgina”yaplicarse “dencorub”
enzona de dolor,obteniendoresultadosmomentáneamente favorables.El cuadrode lapaciente
se agrava el día viernes04de abril con unaumentode intensidaddel doloresternal
exacerbándose encadamovimientoinspiratorioforzado,porloque lapaciente acude al servicio
de emergenciade este nosocomio,de donde fue enviadade nuevoasudomiciliodebidoaque el
médicoresponsablenoconsiderosucuadrode gravedad.El día 05 de abril la paciente reingresaal
serviciode emergenciadonde se decidesuhospitalización.Hoy,08de abril, lapaciente refiere
disminucióndeldoloresternal ylacefalea,peroaúnsonpersistentes ycontinuos.
2. 1.3 FUNCIONESBIOLOGICAS
APETITO: disminuido
SED: disminuido
SUEÑO: disminuido
ORINA:
COLOR: ambar
FRECUENCIA:1vez/dia
VOLUMEN:disminuido
DEPOSICIONES:
COLOR: normal
CONSISTENCIA:normal
FRECUENCIA:3 veces/semana
VARIACIONDE PESO: no presenta
1.4 ANTECEDENTES:
a. ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentespersonalesfisiológicos:
Parto: eutocico
Pesoal nacer: rangonormal
Lactancia: materna
Desarrollopsicomotor: sinalteraciones
Antecedentespersonalesgineco-obstetricos
Menarquía: 14 años
FUR: hace 20 años
Menopausia: 50 años
Régimencatamenial:no refiere
Formula obstétrica GaPbcde: G1 P1001
Antecedentespersonalespatológicos:
Enfermedadesde la infancia,adolescencia,adultez:
Infeccionesrespiratoriasagudasocasionales,artritisreumatoide desde los18años,HTA, litiasis
biliarenlaadultez.
Hospitalizacionesanteriores:
Debidoa intervencionesquirúrgicasanteriores.
Intervencionesquirúrgicas:
3. Colecistectomía
Himenoplastia
Traumatismos: no refiere
Alergiase intoleranciaa alimentos: no refiere
Transfusionessanguineas:no refiere
Inmunizaciones:norefiere
Uso de medicamentosy duración: antalgina(esporádicamente)
b. ANTECEDENTES FAMILIARES
PADRE: fallecido
MADRE: fallecido
HERMANOS: 1 mujer,viva,aparentementesana
CONYUGUE:no
HIJOS: 1 varón,vivo,sano
c. ANTECEDENTES SOCIOECONOMICOS:
VIVIENDA: material noble
Numerode habitaciones:6 habitaciones
Numerode habitantes:3
Serviciosbásicos: luz,agua,desague
TIPO DE ALIMENTACION:balanceada
CRIANZA DE ANIMALES: no
HABITOS NOCIVOS:no
2 EXAMENS FISICO
SIGNOSVITALES:
T°: 37°C
PULSO: 76 lat/min
FR: 21 resp/min
PA: 100/60
PESO Y TALLA: 74kg, 1.55cm
IMC: 30.8
SO2: 86
EXAMEN FISICO GENERAL
Estado general:mal estadogeneral
Estado de nutrición: mal estadode nutrición
Estado de hidratación: mal estadode hidratacion
Actitud: decúbitodorsal activo
Tipo constitucional:brevilineo
Fascies:compuesta,depresiva
Estado de consciencia:despierto,lucido,orientadoentiempo,espacioypersona
