HISTORIA CLÍNICA Difteria niñoss

1. HISTORIA CLÍNICA N° 02
ESTUDIANTE: Sedano Bendezu Bley Kenneth
DOCTOR(A): Carvallo Soria Ruth
CARRERA: Medicina Humana
MATERIA: Semiologia I
GRUPO: 02

2. HISTORIA CLÍNICA
N° de Registro: 02
Fecha: 19/04/2022
Hora: 08:24 a.m.
DATOS PERSONALES:
NOMBRE: Mijail
APELLIDOS: Torres Palomino
EDAD: 07 años
FECHADE NACIMIENTO:06 de septiembre de 2018
LUGAR DE NACIMIENTO: Cusco
SEXO: Masculino
PROFESIONU OCUPACION:Estudiante de Primaria
DOMICILIO ACTUAL: Parque Urpicha N° 109 entre avenida
Pachacutec y Mama Occllo
N° DE TELEFONO: +591-77248912
NACIONALIDAD: peruano
PROCEDENCIAO RADIACION: Cochabamba
ESTADO CIVIL: soltero
GRADO DE INSTRUCCIÓN:primaria
RAZA: Mestizo
RELIGION: católico
FUENTE DE LA HISTORIACLINICA: Madre del paciente,
merece confianza.

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Con dolor al comer, inflamación de amígdalas y fiebre.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 04 días de evolución aproximado donde niño
acude a consulta por presentar odinofagia al momento de
consumir sus alimentos y bebidas a la vez que presenta alza
térmica cuantificada de 39°C por vía rectal, debilidad
generalizada y amigdalitis a nivel del cuello que aqueja de
mucho dolor e incomodidad en nuestro paciente.
El niño presenta astenia y rinorrea.
La madre del niño refiere que manipulo pañueloscon
secreciones nasales de los compañeros de salón.
IMPRESIÓNDIAGNOSTICA:
Difteria en niños.
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FIRMA MEDICO

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
Desde sus 3 años presento molestia de faringoamigdalitis.
A los 5 años presento rubeola.
A sus 10 años indicios de parotiditis, alergias dermatológicas y
alergias antibióticas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
 Vacuna Varicela: Refiere
 Vacuna Hepatitis B: Refiere
 Vacuna Tétano: Refiere
 Grupo Sanguíneo: O+
HABITOS Y COSTUMBRES:
 Vivienda: Material Noble con todos los servicios Básicos
 Alimentación: Variada
 Fuma: No Refiere
 Alcohol: No Refiere
 Drogas: No Refiere
 Ejercicios: No Refiere
 Mascotas: Refiere con sus respectivas vacunas
 Hora de Sueño: 9 horas al día
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre: Vive, aparentemente sana
 Padre: Vive, aparentemente sano
 Hermanos: Dos, aparentemente sanos

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
 Menarca: No Refiere
 Ciclo Menstrual: No Refiere
 Hipermenorrea: No Refiere
 Hipomenorrea: No Refiere
 Dismenorrea: No Refiere
 Menorragia: No Refiere
 Metroragia: No Refiere
 Leucorrea: No Refiere
 Metodos Anticonceptivos: No Refiere
 Fum: No Refiere
 Gravidez-Partos-Abortos-Cesareas: 0G 0P 0A 0C No
Refiere
 MENOPAUSIA: No Refiere
REVISION POR SISTEMAS:
SISTEMANERVIOSO CENTRAL:
 Cefalea: No Refiere
 Jaqueca/Migraña: Refiere
 Sincope: No Refiere
OJOS:
 Miopia: No Refiere
 Astigmatismo: No Refiere
 Ambliopia: No Refiere
 Astenopia: No Refiere
 Fosfenos: No Refiere
 Epifora: No Refiere
 Discromatopsia: No Refiere

6. NARIZ:
 Epistaxis: No Refiere
 Parosmia: No Refiere
 Cacosmia: No Refiere
 Anosmia: No Refiere
 Rinorrea: Refiere
BOCA:
 Ageusia: No Refiere
 Disgeusia: No Refiere
 Halitosis: No Refiere
 Glosalgia: No Refiere
OIDO:
 Hipoacusia: No Refiere
 Otalgia: No Refiere
 Otorrea: No Refiere
 Tinitus: No Refiere
 Otorragia: No Refiere
SISTEMACARDIOPULMONAR:
 Edema: No Refiere
 Cianosis: No Refiere
 Sincope: No Refiere
 Disnea: No Refiere
 Ortopnea: No Refiere
 Varices: No Refiere
 Hemoptisis: No Refiere
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
 Nauseas: No Refiere
 Vomitos: No Refiere
 Disfagia: No Refiere
 Odinofagia: No Refiere
 Disnea: No Refiere
 Melena: No Refiere

7.  Hematoquecia: No Refiere
 Sialorrea: No Refiere
 Bruxismo: No Refiere
 Xerostomia: No Refiere
SISTEMAGENITOURINARIO:
 Disuria: No Refiere
 Poliuria: No Refiere
 Poliquiuria: No Refiere
SISTEMAENDOCRINOLOGICO:
 Bocio: No Refiere
 Hipertiroidismo: No Refiere
 Hipotiroidismo: No Refiere
 Hirsutismo: No Refiere
SISTEMAHEMATOPOYETICO:
 Equimosis: No Refiere
 Hematoma: No Refiere
 Purpuras: No Refiere
 Petequias: No Refiere
SISTEMATEGUMENTARIO:
 Palidez: No Refiere
 Rubicundez: No Refiere
 Nebos: No Refiere
SISTEMALOCOMOTOR:
 Artralgia: No Refiere
 Mialgia: No Refiere
 Crepitaciones: No Refiere
 Lumbalgia: No Refiere

8. SISTEMAPSIQUIATRICO:
 Fobias: No Refiere
 Insomnio: No Refiere
 Libido: No Refiere