1. CASO CLINICO
Miguel Quiroz Narvaez

2. ANAMNESIS
Fecha y Hora: 12/11/2012 Directa y Confiable
I. FILIACION:
a) Nombre y Apellidos: Bernaba Gonzalez
b) Edad: 60 años
c) Ocupación: Obrera en MPT
d) G. Instrucción: Secundaria Incompleta
e) F. Nac: 11/02/1952
f) L. Nac: Usquil
g) Direccion: 5 de noviembre #1840 Flor. de Mora
h) Religion: Catolica

3. PERFIL DEL PACIENTE
1. Datos Biograficos:
 Paciente mujer nacida por parto eutócico, a
término, sin complicaciones, atendido en
domicilio por partera, siendo la segunda de 5
hermanos. Perteneció a una familia nuclear
compuesta por los padres e hijos, refiere haber
tenido buenas relaciones interpersonales con sus
padres y hermanos. Curso sus estudios primarios
en la provincia de Usquil en la IE Nº 241.
 A la edad de 14 años vino a la ciudad de Trujillo
en busca de un mejor futuro.

4. 2. MODO DE VIDA ACTUAL:
 Paciente manifiesta que vive actualmente con 2 nietos
 Su vivienda está construida a base adobe y barro, de 1
piso. Consta con 3 dormitorios, 1 sala, 1 comedor, 1
cocina, 1 baño y un pequeño patio, cuenta también los 3
servicios básicos (agua, luz y desagüe).
 En cuanto a sus ingresos económicos es de
aproximadamente 600 soles por mes. No cria animales.
 La recolección de la basura lo realiza en bolsas plásticas y
es recogida por camión recolector de la municipalidad que
pasa 1 vez a la semana.
 Consume café eventualmente, niega consumir bebidas
alcohólicas y/o tabaco, drogas.
 Ultima regla hace 25 años, ligada de trompas sin
tratamiento hormonal suplementario.

5. 3. Molestia Principal: Dolor en region supramaleolar
izquierda
4. Enfermedad Actual:
T.E: 8 dias F.I: Brusco Curso: Estacionario
Paciente mujer de 60 años quien en circunstancias que
se disponia a tomar taxi, cae bruscamente sobre la
vereda refiriendo una sensacion de que “se le doblo el
tobillo” y “caer con la pierna derecha adelante y la
izquierda atrás”, luego refiere no poder moverse y
sintio mucho dolor aproximadamente (9/10). Al
intentar levantarse, sin éxito, y ver su pierna izquierda
noto una depresion en la region supramaleolar anterior
de pierna izquierda. Es auxiliada por personal de
bomberos y traida a EMG del HVLE

6. Funciones Biologicas:
Apetito: Conservado Sed: Conservado
Diuresis: conservado Deposiciones: Conservado
Sueño: Conservado
5. Antecedentes Patologicos:
 HTA hace 5 años tto Enalapril 10 mg 1/dia
 Dislipidemia hace 3 años tto c/ vegetales
 Hepatitis hace 30 años
 Osteoporosis hace 2 años s/ tto
 Artrosis de columna hace 3 años
 Operaciones: ligadura de trompas a los 25 años
 No alergia a medicamentos
 No transfusiones
6. Antecedentes Familiares: No refiere

7. EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES:
 PA: 130/80 mmHg
 FC: 60 x’
 FR: 20 x’
 T°: 36.1 °C

8. Apreciacion General:
Paciente despierta, OTEP, colaboradora al examen
físico, aparenta su edad cronológica, AREG, AREN,
AREH; en posición decúbito dorso-lateral derecha,
VPP en BD. Fascies no caracteristicas, afebril.
1. Piel: flictenas en region supramaleolar interna
de pierna izquierda de aprox. 10 x5 cm. En cara
externa de pie izq. Se observa hematoma de
aprox 2 cm.
2. TCSC: Ligero edema en pie izquierdo.
3. Ap. Resp: BPMV, no rales
4. Ap. CV: RCRR, no soplos

9. 5. Sist. MusculoEsqueletico: Extencion, Flexion del
pie conservados, Rotacion Interna y externa
limitados, asi como abduccion y aduccion.
6. SNC: Presencia de sensibilidad, de capacidad
motora en ambas ext. Inf.

10. DATOS BASICOS
1. Mujer 60 años
2. Menopausica
3. Ligada de trompas a los 25 años
4. Dolor en region maleolar de pierna izquierda
5. Edema en region maleolar de pierna izq.
6. Depresion de piel en cara ant. De 1/3 inf. de PI
7. Dx. Osteoporisis s/ tto hace 2 años
8. Flictenas en zona de lesion.
9. Presencia de hematoma en cara ext. de pie
izq.

11. PROBLEMAS DE SALUD
I. Hipoestrogenismo
II. Fractura pierna izq.
III. Osteoporosis

12. DIAGNOSTICO
 Fractura supramaleolar de tibia y perone.

13. CLASIFICACION DE TSCHERNE
 0: fracturas de poca energia y no hay signos
clinicos evidentes de lesion de partes blandas
 I: fracturas de energia moderada, y produce
contusion entre leve y moderada de partes
blandas
 II: fracturas de alta energia, se produce
contusion profunda de partes blandas.
 III: Graves daños cutaneos y musculares

14. MOMENTO DE INTERV. QUIRURG.
 0 y I: estabilizacion definitiva primeras 24
horas de la lesion.
 II y III: fijacion definitiva diferida, hasta que se
recuperen partes blandas . Si se opera
primeros 7 dias se produce necrosis tisular,
inf. prof. de herida y fallo en osteosintesis.