1. Caso Clínico

2. Historia clínica
I. ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombres y apellidos: Juana Evangelica Chino Corralis
• Sexo: Femenino
• Edad: 79 años
• Raza: Mestiza
• Fecha de nacimiento: 27/12/1933
• Lugar de nacimiento: Tupac Amaru – Canas
• Lugar de procedencia: Tungasuca – Tupac Amaru
• Estado civil: Viuda
• Grado de instrucción: Primaria incompleta
• Profesión y/o ocupación actual: Agricultora
• Idioma: Quechua
• Religión: Católico
• Tipo de anamnesis: Indirecta

3. OTROS DATOS:
• Vía de ingreso: Emergencia
• Fecha de ingreso: 07/06/2013
• Fecha de hospitalización: 07/06/2013

4. ENFERMEDAD ACTUAL:
• Tiempo de enfermedad: 3 semanas
• Forma de inicio: Insidioso
• Curso de la enfermedad: Progresivo
Signos y síntomas principales:
• Dolor en MID
• Aumento de volumen en MID
• Cefalea holocraneana
• Sensación de alza térmica
• Dificultad para la marcha

5. Relato de la enfermedad:
• Paciente mujer con un tiempo de enfermedad de 3
semanas con aumento progresivo de todo el MID
acompañado de dolor en el mismo, el cual fue aumento
con el pasar de los días, a lo que se añade aumento de
temperatura en la zona, rubor y brillo en la piel, lo cual le
produjo dificultad para la marcha, razón por la cual decide
venir al Cusco y acude al Hospital Regional por el servicio
de emergencia, donde se le solicita Eco Doppler del MID,
cuyo resultado indica la presencia de una masa en cavidad
pélvica de EAD, razón por la cual se le solicita más
exámenes auxiliares y se decide su hospitalización en el
servicio de medicina “A” para su estudio correspondiente

6. FUNCIONES BIOLÓGICAS:
• Apetito: conservado.
• Sed: conservado.
• Orina: conserva en color y olor
• Deposiciones: solidas +/- 2 veces al dia
• Sueño: disminuido.
HÁBITOS NOCIVOS:
• Alcohol: bebedora social.
• Tabaco: Niega.
• Café: Niega.
• Te: Niega.
• Coca: Niega.
• Tóxicos: Niega.
• Otros: No refiere

7. ANTECEDENTES PERSONALES:
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS:
• Nacido(a) de parto: Eutócico domiciliario.
• Edad gestacional: No refiere.
• Talla y peso al nacer: Desconoce
• Desarrollo Psicomotriz: Disminuido
• Crecimiento: Aparentemente normal
• Inmunizaciones: No refiere
• Alergias No refiere

8. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
• Traumatismos: fractura de tabique nasal por ser
golpeada por una piedra. Fractura de huesos del
antebrazo izquierdo, por caerse de un segundo
piso.
• Enfermedades: DM (-), HTA (-), TBC (-)
• Hospitalizaciones: en el 2013 por TVP en MID
medicada con warfarina que dejo de tomar hace
2 meses.
• Cirugías: operada por quistes de ovario
hace 2 años.

9. ANTECEDENTES FAMILIARES:
• Padre: Falleció con causa desconocida.
• Madre: Falleció con causa desconocida.
• Hermanos: 1 hermana aparentemente sanos.
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
• Vivienda: Adobe
• Servicios básicos: Luz eléctrica, agua
• Alimentación: Variada.
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS:
• Viaje a zonas endémicas: no refiere.
• Contacto con tosedores: Niega.
• Crianza de Animales: Niega.

10. II. EXAMEN FÍSICO:
FUNCIONES VITALES:
• Presión arterial: 80/40 mmHg
• Frecuencia cardiaca: 72 x’
• Frecuencia respiratoria: 20 x’
• Temperatura: 36.2 ºC
• Saturación O2 90%

11. LOCOMOTOR :
• Movilidad conservada en miembros
superiores e inferiores, MID con aumento de
volumen en toda su extensión, con signos de
flogosis con edema (++/+++), doloroso a la
palpación de fuerte intensidad, con brillo en la
piel.

12. IV. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
• Celulitis en MID
• Linfangitis
• Tumoración en cavidad pélvica derecha
• TVP en MID
V. PLAN DE TRABAJO
EXAMENES AUXILIARES:
• Eco Doppler de MID
• TP/INR
• Perfil Renal (Urea, creatinina, glucosa):
• Hemograma completo:
• Examen de Orina:

13. TERAPIA:
• Dieta blanda
• NaCl 9%o 1000cc para vía
• Oxacilina 1 g c/6h VEV
• Ranitidina 50 mg c/8h
• Heparina 3500 UI c/12h VSC
• Warfarina 5 mg cada 24 horas
• Control de funciones vitales