HISTORIA CLÍNICA

1. HISTORIA CLÍNICA N° 03
ESTUDIANTE: Sedano Bendezu Bley Kenneth
DOCTOR(A): Carvallo Soria Ruth
CARRERA: Medicina Humana
MATERIA: Semiologia I
GRUPO: 02

2. HISTORIA CLÍNICA
N° de Registro: 03
Fecha: 25/04/2022
Hora: 10:00 a.m.
DATOS PERSONALES:
NOMBRE: Margarita
APELLIDOS: Sanchez Carrion
EDAD: 65 años
FECHADE NACIMIENTO:15 de octubre de 1957
LUGAR DE NACIMIENTO: Cochabamba
SEXO: Femenino
PROFESIONU OCUPACION:Ama de Casa
DOMICILIO ACTUAL: Calle Nicolas de Pierola N° 29 frente
al parque Virgen de Guadalupe
N° DE TELEFONO: +591-75495602
NACIONALIDAD: Boliviana
PROCEDENCIAO RADIACION: Cochabamba
ESTADO CIVIL: Viuda
GRADO DE INSTRUCCIÓN:Primaria
RAZA: Mestiza
RELIGION: católico
FUENTE DE LA HISTORIACLINICA: Misa paciente,
merece confianza.

3. MOTIVO DE CONSULTA:
Enrojecimiento fascial, dificultad para respirar y dificultad para
tragar.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Cuadro clínico de 45 minutos de evolución aproximado donde la
paciente femenina acude a consulta por presentar una reacción
grave y potencialmente mortal al cursar con rubor fascial que
es muy notorio a nivel a de las mejillas. Presenta opresión en el
pecho acompañado de broncoespasmos, sibilancia y disnea
brusca.
Ademas de presentar disfagia que la aqueja con una sensación
de ahogo y dolor, la paciente refiere un 7 según la escala de
dolor conjuntamente mareos y vómitos acompañado de shock.
El paciente refiere haber realizado sus quehaceres del dia donde
refiere haber presentado todos los síntomas tras la picadura de
un insecto desconocido.

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:
En su periodo de desarrollo no presentó ninguna patología de
índole constructiva.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:
 Vacuna Influenza: No Refiere
 Vacuna Hepatitis B: No Refiere
 Vacuna Tétano: No Refiere
 Vacuna Covid: Refiere
 Grupo Sanguíneo: O+
HABITOS Y COSTUMBRES:
 Vivienda: Material Rustico sin los servicios básicos
completos ni acceso a internet.
 Alimentación: Pobre en calorías, Carbohidratosy
minerales.
 Fuma: No Refiere
 Alcohol: No Refiere
 Drogas: No Refiere
 Ejercicios: No Refiere
 Mascotas: Si Refiere, sin ninguna vacuna aplicada.
 Hora de Sueño: 6 horas al día
ANTECEDENTES FAMILIARES:
 Madre: Muerta, por cáncer a la piel.
 Padre: Muerto, con alcoholismo cronico.
 Hermanos: Muertos.

5. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
 Menarca: No Refiere
 Ciclo Menstrual: No Refiere
 Hipermenorrea: No Refiere
 Hipomenorrea: No Refiere
 Dismenorrea: No Refiere
 Menorragia: No Refiere
 Metroragia: No Refiere
 Leucorrea: No Refiere
 Metodos Anticonceptivos: No Refiere
 Fum: No Refiere
 Gravidez-Partos-Abortos-Cesáreas:
2G 2P 1A 0C No Refiere
 Menopausia: Refiere
REVISION POR SISTEMAS:
SISTEMANERVIOSO CENTRAL:
 Cefalea: Refiere
 Jaqueca/Migraña: Refiere
 Sincope: No Refiere
OJOS:
 Miopia: No Refiere
 Astigmatismo: No Refiere
 Ambliopia: No Refiere
 Astenopia: No Refiere
 Fosfenos: No Refiere

6.  Epifora: No Refiere
 Discromatopsia: No Refiere
NARIZ:
 Epistaxis: No Refiere
 Parosmia: No Refiere
 Cacosmia: Refiere
 Anosmia: No Refiere
 Rinorrea: Refiere
BOCA:
 Ageusia: No Refiere
 Disgeusia: No Refiere
 Halitosis: No Refiere
 Glosalgia: No Refiere
OIDO:
 Hipoacusia: No Refiere
 Otalgia: No Refiere
 Otorrea: No Refiere
 Tinitus: No Refiere
 Otorragia: No Refiere
SISTEMACARDIOPULMONAR:
 Edema: No Refiere
 Cianosis: No Refiere
 Sincope: No Refiere
 Disnea: Refiere

7.  Ortopnea: No Refiere
 Varices: No Refiere
 Hemoptisis: No Refiere
SISTEMAGASTROINTESTINAL:
 Nauseas: Refiere
 Vomitos: Refiere
 Disfagia: Refiere
 Odinofagia: No Refiere
 Disnea: No Refiere
 Melena: No Refiere
 Hematoquecia: No Refiere
 Sialorrea: No Refiere
 Bruxismo: No Refiere
 Xerostomia: No Refiere
SISTEMAGENITOURINARIO:
 Disuria: No Refiere
 Poliuria: No Refiere
 Poliquiuria: No Refiere
SISTEMAENDOCRINOLOGICO:
 Bocio: No Refiere
 Hipertiroidismo: No Refiere
 Hipotiroidismo: No Refiere
 Hirsutismo: No Refiere
SISTEMAHEMATOPOYETICO:

8.  Equimosis: No Refiere
 Hematoma: No Refiere
 Purpuras: No Refiere
 Petequias: No Refiere
SISTEMATEGUMENTARIO:
 Palidez: No Refiere
 Rubicundez: Refiere
 Nebos: No Refiere
SISTEMALOCOMOTOR:
 Artralgia: No Refiere
 Mialgia: Refiere
 Crepitaciones: No Refiere
 Lumbalgia: No Refiere
SISTEMA PSIQUIATRICO:
 Fobias: No Refiere
 Insomnio: No Refiere
 Libido: No Refiere
IMPRESIÓNDIAGNOSTICA:

9. Shok Anafilactico
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