documento enermeria

1. Registro Clínico de Enfermería
Basado en el Modelo de Adaptación
de Callista Roy
Hoja de Enfermería

2. Callista Roy
 Sor Callista Roy es una metateoría ya que utilizo
otras teorías para realizar su modelo de
adaptación. Las bases teóricas que utilizo fueron:
La teoría general de sistemas de A. Rapoport, que
consideraba a la persona como un sistema
adaptativo, y la teoría de adaptación de Harry
Helson, en esta teoría, él dice que las respuestas
de adaptación tienen que ver con el estimulo
recibido y el nivel que tiene el individuo para
adaptarse.

3. Formato de registro clínico de
enfermería
El registro clínico de enfermería es un documento ético-
legal que refleja la función de enfermería en el cuidado,
pues recaba la información sobre el estado de salud del
paciente durante su estancia hospitalaria.
Para la elaboración del formato se consideró:
1) La Norma Oficial Mexicana 004- SSA3-2012 del
expediente clínico, apartados de generalidades y lo
correspondiente a la hoja de enfermería.

4. 2) Norma Oficial Mexicana 026-SSA2-1998 para la vigilancia
epidemiológica, prevención y control de infecciones
nosocomiales, punto 10, donde se mencionan los aspectos
generales de prevención y control.
3) Los indicadores de la Cruzada Nacional de Calidad por los
Servicios de Enfermería, cinco de los seis indicadores como:
Prevención de infecciones de vías urinarias en pacientes con
sonda vesical instalada, prevención de úlceras por presión a
pacientes hospitalizados, prevención de caídas a pacientes
hospitalizados, administración de medicamentos vía oral y
vigilancia y control de venoclisis instalada.
4) Las diez Acciones de Seguridad del Paciente, incorporando
solamente: el manejo de medicamentos, la caída de pacientes y
las infecciones nosocomiales.

5.  5) El proceso de enfermería, abordando las
cinco etapas de manera organizada:
Valoración, diagnóstico, planeación, ejecución
y evaluación
 La taxonomía diagnóstica NANDA; la
Clasificación de Intervenciones de Enfermería
(NIC)y la Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC) que estan-darizan el
lenguaje entre los profesionales de
enfermería.

6. Descripción del formato
 La hoja de registros clínicos es una herramienta que
facilita la recogida de datos y por tanto ayuda en el
trabajo diario de la enfermera, permite desarrollar planes
de cuidados individualizados y esta disponible para
todos los enfermeros de la unidad
 Son testimonios documentales sobre actos y conductas
profesionales donde queda recopilada toda la
información sobre la actividad de la enfermera referente
al paciente, su tratamiento y su evolución, ademas del
registro de las observaciones, cuidados, procedimientos
y medicamentos administrados al paciente.

7. Descripción del formato
Las recomendaciones generales para el llenado del
formato mencionan: El color de la tinta variará en
función del turno, la letra debe ser clara y legible, no
debe presentar abreviaturas, ni tachaduras, ni usar
corrector. Los registros deben anotarse en forma
simultánea, posterior a la atención del paciente y no
dejarlo para el final del turno. Se recomienda evitar
errores, registrar el estado real del paciente y nunca
registrar procedimientos antes de realizarlos.

8. FECHA DE INGRESO.- DIA, MES Y AÑO EN EL MOMENTO DEL
INGRESO HOSPITALARIO CON TINTA DE COLOR AZÚL.
HORA DE INGRESO.- HORA EXACTA DEL INGRESO
HOSPITALARIO CON TINTA DE COLOR AZÚL.
EDAD.- ADULTOS, ADOLECENTES, ESCOLARES Y
PREESCOLARES AÑOS CUMPLIDOS. EN LACTANTES AÑOS Y
MESES CUMPLIDOS, Y EN RECIEN NACIDOS DIAS, CON TINTA
DE COLOR AZÚL.
SEXO.- FEMENINO O MASCULINO, SEGÚN SEA EL CASO CON
TINTA DE COLOR AZÚL.
PESO.- REGISTRARLO AL INGRESO HOSPITALARIO DEL
PACIENTE, EN CASO DE NO REALIZARSE ANOTAR NO APTO
PERO DEBERA DE ANOTARSE EN EL MOMENTO DE SER APTO
CON TINTA DE COLOR AZÚL.

9. NOMBRE.- NOMBRE O NOMBRES, APELLIDO PATERNO,
APELLIDO MATERNO CON TINTA DE COLOR AZÚL.
FECHA DE NACIMIENTO.- DIA, MES Y AÑO DE NACIMIENTO CON
TINTA DE COLOR AZÚL.
NUMERO DE EXPEDIENTE.- SE ANOTARA EL NUMERO DE
EXPEDIENTE AUTORIZADO POR EL DEPARTAMENTO DE
ARCHIVO CLÍNICO CON TINTA DE COLOR AZÚL.
SERVICIO.- NOMBRE DEL SERVICIO AL QUE CORRESPONDA EL
PACIENTE, EN CASO DE PASAR A OTRO SERVICIO, ENCERRAR
EN UN PARENTESIS EL NOMBRE DEL SERVICIO ANTERIOR Y
ANOTAR ENSEGUIDA EL NUEVO SERVICIO CON TINTA DE
COLOR AZÚL. EJEMPLO (MED-INT) CIRUGÍA.

10. TALLA.- REGISTRAR LA ESTATURA DEL PACIENTE AL
INGRESO HOSPITALARIO, EN CASO DE NO REALIZAR PONER
NO APTO PERO DEBERA DE ANOTARSE EN EL MOMENTO
QUE SEA APTO CON TINTA DE COLOR AZÚL.
HABITUS EXTERIOR.- ES UNA INSPECCION GENERAL, QUE
NOS VA A DAR EL ESTADO DEL ENFERMO, MEDIANTE LOS
HALLASGOS CLÍNICOS.

12. EJEMPLO: CONSTITUCIÓN, INTEGRIDAD CORPORAL,
ACTITUDES, FACIES, MOVIMIENTOS ANORMALES ,
MARCHA,COLORACION DE LA PIEL, EDAD APARENTE, ESTADO
DE INTELIGENCIA. SE HARA CON TINTA DEL COLOR DEL
TURNO QUE REALIZA LA NOTA ( AZÚL, VERDE O ROJA).
ESTA SE HARA EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS-
CONSULTORIOS, MODULO-MATER, EXPULSIÓN-RECIEN
NACIDOS, QUIROFANO-RECIEN NACIDOS, CONSULTA
EXTERNA, MEDICINA-INTERNA A LOS PACIENTES
PROGRAMADOS PARA DIALISIS PERITONEAL.
NUMERO DE CAMA.- ANOTAR EL # DE CAMA, CAMILLA, CUNA
O INCUBADORA ASIGNADA, EN CASO DE CAMBIAR DE #
ENCERRAR EN UN PARENTESIS EL # ANTERIOR Y ANOTAR EL
NUEVO ENSEGUIDA CON TINTA DE COLOR AZUL.

13. DIAS DE HOSPITALIZACIÓN.- SE ANOTARAN CON TINTA DE
COLOR ROJO EN FORMA PROGRESIVA INICIANDO CON EL 0.
DIAGNÓSTICO MÉDICO.- SE ANOTARAN LOS DIAGNÓSTICOS
PRINCIPALES REGISTRADOS POR EL MÉDICO EN LA HOJA DE
INGRESO AL SERVICIO Y SE ACTUALIZARA DE ACUERDO A LAS
NOTAS MÉDICAS.
GRAFICA DE SIGNOS VITALES.- MARCAR CON UN PUNTO EN
EL SITIO DONDE COINCIDAN LAS CIFRAS OBTENIDAS,
FRECUENCIA CARDIACA AZÚL, TEMPERATURA CORPORAL
ROJO TEMPERATURA INCUBADORA VERDE, ESCALA DE
VALORACION ANALOGICA NEGRA Y EN RELACIÓN CON LA
HORA EN QUE SE REALIZA LA TOMA UNIENDO LOS PUNTOS
SEGÚN EL SEGUIMIENTO, LOGRANDO UNA GRAFICA PARA
CADA CRITERIO.

14. TENSION ARTERIAL.- REGISTRAR LAS CIFRAS OBTENIDAS, EN
LA DIAGONAL SUPERIOR LA PRESIÓN SISTÓLICA Y EN LA
DIAGONAL INFERIOR LA PRESIÓN DIASTÓLICA, UTILIZANDO LA
TINTA DE COLOR CORRESPONDIENTE AL TURNO (AZUL,
VERDE,ROJO). MARCAR CON UN CIRCULO EL BRAZO EN EL
QUE SE TOMA LA PRESIÓN.
FRECUENCIA RESPIRATORIA.- REGISTRAR LA CIFRA CON
NÚMERO OBTENIDA CON TINTA DE COLOR CORRESPONDIENTE
AL TURNO. (AZÚL.VERDE, ROJO)
PERÍMETROS.- REGISTRE EL NÚMERO OBTENIDO EN
CENTÍMETROS Y LA INICIAL CORRESPONDIENTE AL PERÍMETRO
MEDIDO.

15. PRESIÓN VENOSA CENTRAL.- ANOTE LA CIFRA OBTENIDA ,
CON TINTA DE COLOR CORRESPONDIENTE AL TURNO (
AZÚL, VERDE, ROJO)
OXIMETRIA DE PULSO.- REGISTRE LA CIFRA OBTENIDA CON
TINTA DE COLOR DE ACUERDO AL TURNO ( AZÚL, VERDE,
ROJO)

16. DIETA.- TIPO DE DIETA INDICADA, FORMÚLA O LÍQUIDOS. SE
ANOTARA EL TIPO DE ALIMENTACIÓN Y LAS CANTIDADES EN
PORCENTAJES O EN MILILITROS, CUANDO EL PACIENTE ESTE EN
AYUNO ANOTAR A.H.N.O. O AYUNO POR TANTAS HORAS.
EJEMPLO:
(9am)
(atole,papasc/huevo,2tortilas)=100%
LÍQUIDOS PARENTERALES, ELECTROLITOS Y ELEMENTOS
SANGUÍNEOS.- TIPO Y CANTIDAD ADMINISTRADA , LAS HORAS
DE INICIO, DE TERMINO O SUSPENSIÓN DE LOS MISMOS. A LA
ENTREGA DE TURNO ANOTAR EN LA PARTE SUPERIOR (R) DEL
ESPACIO CORRESPONDIENTE AL SIGUIENTE TURNO LA
CANTIDAD DE SOLUCIÓN INSTALADA PENDIENTE DE PASAR, CON
TINTA DE COLOR DE ACUERDO AL TURNO, ASÍ COMO HORA DE
INICIO (I) U HORA DE TERMINACIÓN (T) .
EJEMPLO.
R: 250 (8am)
Hartmann 500 p/6

18. GLUCOMETRÍAS.- REGISTRAR LA CIFRA OBTENIDA DE
GLUCOSA EN LA SANGRE POR VÍA CAPILAR.
CONTROL DE LÍQUIDOS.- (INGRESOS) CANTIDAD
ADMINISTRADA EN MILÍLITROS EN EL RENGLÓN
CORRESPONDIENTE A LA VÍA ORAL, VÍA PARENTERAL,
MEDICAMENTOS, Y OTROS CON LA TINTA DE COLOR
CORRESPONDIENTE AL TURNO (AZÚL, VERDE, ROJO).
TOTAL DE INGRESOS.- EN MILILITROS EL TOTAL DE LÍQUIDOS
ADMINISTRADOS DURANTE EL TURNO O POR HORA SEGÚN
SEA EL CASO.

19. CONTROL DE LIQUIDOS.- ( EGRESOS ) LA CANTIDAD EN
MILILITROS O GRAMOS EN EL RENGLÓN CORRESPONDIENTE A
LA URESIS, EVACUACIÓN, SANGRE, VOMITO, SUCCIÓN, DRENES,
U OTROS Y LAS PERDIDAS INSENSIBLES DE ACUERDO A LA
FORMÚLA ESTABLECIDA, CON LA TINTA DE COLOR DEL TURNO
CORRESPONDIENTE.
FORMULAS:
Adultos: peso x.7hrs laboradas.
Menores de 10kgs:peso x 4+9 x600/24x hrs turno
0 100
Mayores de 10kgs: pesox4+7 x600/24x hrs turno
90 + peso
TOTAL DE EGRESOS.- REGISTRAR LA CANTIDAD DE LÍQUIDOS
ELIMINADOS POR TURNO CON LA TINTA DE COLOR DEL TURNO
CORRESPONDIENTE.

20. BALANCE DE LÍQUIDOS PARCIAL Y TOTAL.- REGISTRAR EL
BALANCE DE LÍQUIDOS PARCIAL DE CADA TURNO DE
INGRESOS Y EGRESOS Y EL TURNO NOCTURNO REALIZARA
EL BALANCE DE LÍQUIDOS POR LA 24 HORAS.
CATETERISMOS.- REGISTRAR LA FECHA Y LA HORA DE
INSTALACIÓN DE SONDA OROGASTRICA O NASOGASTRICA,
DRENES Y EL TIPO, CATETER VENOSO PERIFERICO , CATETER
CENTRAL, SONDA VESICAL.

21. MEDICAMENTOS.- ANOTAR EL NOMBRE DEL MEDICAMENTO
CORRECTAMENTE Y CON LETRA LEGIBLE CON TINTA AZÚL Y
CON TINTA ROJA LOS ANTIBIOTICOS.
DOSIS.- REGISTRAR LA CANTIDAD INDICADA.
VÍA.- REGISTRAR LA VÍA CORRECTA EJEMPLO: ORAL,
INTRAVENOSA, RECTAL, OTICA, DERMICA,
OFTALMICA,ETC………
HORARIO.- ANOTAR LA HORA DE ACUERDO A LA
NORMATIVIDAD ESTABLECIDA PARA LA MINISTRACIÓN DE
MEDICAMENTOS Y SE DEBERA CIRCULAR EN EL MOMENTO DE
SU APLICACIÓN.

22. CUIDADOS ESPECIALES.- SE ANOTARAN CUIDADOS QUE
SEAN INDICADOS POR EL MÉDICO O QUE DE ACUERDO AL
CRITERIO ENFERMERO SEAN NECESARIOS. EJEMPLO:
VIGILANCIA RESPIRATORIA, MEDIDAS HIGIENICAS, ALERGIAS
A, ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE, ETC…
HORARIO.- SE ANOTARA LA HORA EN LA QUE SE REALIZA EL
CUIDADO CORRESPONDIENTE.

24. VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDAS.- SE COLOCARA EL
NÚMERO CORRESPONDIENTE AL CRITERIO QUE SE EVALUE,
MARCAR CON LA TINTA DE ACUERDO AL TURNO. (VERDE
BAJO, AMARILLO MODERADO , ROJO ALTO POR TURNO).
Valoración por turno
Fundamentada en: «intervenciones de enfermería para la prevención
de caídas»
Guía practica clínica: ss-770-15

25. RIESGO DE ULCERAS POR PRESIÓN.- ILUMINAR EL
RECUADRO CON TINTA DE COLOR QUE CORRESPONDA
VERDE BAJO, AMARILLO MODERADO , ROJO ALTO POR
TURNO.
SE COLOCARA EL NUMERO CORRESPONDIENTE AL CRITERIO
QUE SE EVALUÉ, MARCAR CON LA TINTA QUE CORRESPONDE
AL TURNO.
GUIA PRACTICA CLINICA MEDICA IMSS-104-08
INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LAS ULCERAS POR
PRESION: ISSSTE 790-2015
LA VALORACION :
PUNTUACION RIESGO VALORACION
DE 15 A 18 PTS RIESGO BAJO CADA 5 DIAS
DE 13 A 14 PTS RIESG
MODERADO
CADA 72 HRS
DE 10 A 12 PTS RIESGO ALTO CADA 24 RRS

26. ESCALA DE VALORACIÓN ANALOGICA.- SE OBSERVARA
EL VALOR QUE CORRESPONDE AL ESTADO DE DOLOR
DEL PACIENTE REPRESENTADOSE GRAFICAMENTE.

28. NOTA NARRATIVA.- ES UNA DESCRIPCIÓN BREVE DE LA
INFORMACIÓN Y SU ANOTACIÓN CRONOLOGICA DE EVENTOS
DEL CUIDADO DEL PACIENTE, Y SU RESPUESTA A LOS
TRATAMIENTOS.
OBSERVACIONES.- ASPECTOS RELEVANTES NO
CONSIDERADOS EN LOS OTROS APARTADOS, COMO EJEMPLO:
COMPLICACIONES POR HEMOTRANSFUSIONES, REACCIONES
ADVERSAS, ETC…..

29. PLAN DE ALTA.- RECOMENDACIONES HIGIENICAS,
DIETETICAS, CUIDADOS ESPECÍFICOS, HORARIOS DE
MEDICAMENTOS, EJERCICIOS DE REHABILITACIÓN, ENTREGA
DE HOJA DE REFERENCIA Y RECETA MÉDICA, CITA A LA
CONSULTA EXTERNA Y OTROS DIRIGIDOS AL PACIENTE O
FAMILIAR.
HORA DE ALTA.- REGISTRAR LA HORA DE EGRESO DEL
PACIENTE Y SI ES REFERIDO A SU DOMICILIO O A OTRA
UNIDAD.

31. ENFERMERA (O) .- REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO DE
LA ENFERMERA RESPONSABLE DEL PACIENTE.
SUPERVISORA.- REGISTRAR EL NOMBRE COMPLETO DE LA
SUPERVISORA EN TURNO , ESTA DEBERA FIRMAR DURANTE
SU RECORRIDO POR LOS SERVICIOS.
CATEGORÍA.- REGISTRAR LA CATEGORÍA DE LA ENFERMERA
RESPONSABLE.
ESTADO DE SALUD.- REGISTRAR EL ESTADO DE SALUD DEL
PACIENTE, COMO DELICADO, GRAVE, PRE-ALTA , ALTA.

32. GRACIAS…
«Nuestra recompensa se encuentra en el
esfuerzo y no en el resultado. Un esfuerzo total
es una victoria completa»