formularios historia clinica

1. FORMULARIO 006 - EPICRISIS
Objetivo
Mantener disponible un resumen completo de los eventos diagnósticos, terapéuticos y de
evolución de un episodio de hospitalización, desde el ingreso hasta el egreso
Nº TÍTULOS SUBTÍTULOS INSTRUCCIONES DE LLENADO
ANVERSO: EPICRISIS (1)
ESTABLECIMIENTO NOMBRE Y APELLIDO SEXO EDAD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
1
RESUMEN DEL CUADRO
CLÍNICO
ESCRIBIR UN RESUMEN DEL ESTADO ACTUAL EN BASE A SIGNOS Y SÍNTOMAS
DESDE SU APARICIÓN HASTA EL MOMENTO DE LLENADO O DE ALTA O EGRESO
DEL PACIENTE.
2
RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y
COMPLICACIONES
ESCRIBIR UNA SÍNTESIS DE LOS SUCESOS MAS IMPORTANTES EN EL DESARROLLO
DE LA EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO, ASÍ COMO DE LAS COMPLICACIONES
ENCONTRADAS
3
HALLAZGOS RELEVANTES
DE EXÁMENES Y
PROCEDIMIENTOS
DIAGNÓSTICOS
ESCRIBIR UNA SÍNTESIS DE LOS RESULTADOS MAS IMPORTANTES DE LAS
DETERMINACIONES DE LABORATORIO E INFORMES DE LOS PROCEDIMIENTOS DE
DE DIAGNÓSTICO
REVERSO: EPICRISIS (2)
4
RESUMEN DE
TRATAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS
TERAPÉUTICOS
ESCRIBIR UNA SÍNTESIS DE LOS PLANES DE TRATAMIENTO PROPUESTOS Y
REALIZADOS Y DE LOS PROCEDIMIENTOS MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS REALIZADOS
5 DIAGNOSTICO DE INGRESO
CATEGORÍA
REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS
MARCAR “X” SEGÚN SEAN PRESUNTIVOS O DEFINITIVOS
CIE
REGISTRAR EL CÓDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN
INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES.
6 DIAGNOSTICOS DE EGRESO
CATEGORÍA
REGISTRAR EL NOMBRE DE LOS DIAGNÓSTICOS
MARCAR “X” SEGÚN SEAN PRESUNTIVOS O DEFINITIVOS
CIE
REGISTRAR EL CÓDIGO ASIGNADO DE ACUERDO A LA CLASIFICACIÓN
INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES.
7
CONDICIONES DE EGRESO
Y PRONOSTICO
DESCRIBIR EL ESTADO CLÍNICO AL MOMENTO DEL EGRESO. EVENTOS CLÍNICOS
PREVISIBLES, DE ACUERDO A LAS CONDICIONES DEL EGRESO Y EN CASO DE
REFERENCIA, INDICAR EL ESTABLECIMIENTO DE DESTINO

2. 8 MÉDICOS TRATANTES
NOMBRE, ESPECIALIDAD Y
CÓDIGO
ANOTAR LA IDENTIFICACIÓN DE LOS PROFESIONALES RESPONSABLES DE LAS
DIFERENTES FASES DE TRATAMIENTO DURANTE LA INTERNACIÓN
FECHAS
REGISTRAR EL PERIODO DE RESPONSABILIDAD EN EL TRATAMIENTO DEL
PACIENTE
9 EGRESO
ALTA
MARCAR “X” EN LAS OPCIONES ASINTOMÁTICO, DISCAPACIDAD LEVE, MODERADA
O GRAVE, RETIRO VOLUNTARIO (POR SOLICITUD DEL USUARIO Y SIN
AUTORIZACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE) RETIRO INVOLUNTARIO (SIN SOLICITUD
DEL USUARIO NI AUTORIZACIÓN DEL MÉDICO TRATANTE)
DEFUNCIÓN
MARCAR “X” SI EL FALLECIMIENTO SE PRODUCE EN MENOS DE 48 HORAS O MÁS
DE 48 HORAS DE INTERNACIÓN
DÍAS DE ESTADA
CALCULAR LOS DIAS DE ESTADA, SEGÚN NORMA.
REGISTRAR “1”, SI EL PACIENTE INGRESA Y EGRESA EL MISMO DÍA
INCAPACIDAD
REGISTRAR SI ES LEVE, MODERADA O GRAVE, LOS DIAS DE REPOSO O
INCAPACIDAD. REGISTRE LA REFERENCIA SI EL PACIENTE FUE REFERIDO.
FECHA HORA NOMBRE DEL PROFESIONAL CODIGO NUMERO DE HOJA
Notas al 006
El llenado de este formulario es obligatorio antes del alta o egreso, e implica el final del
tratamiento o del episodio de una patología específica

3. N° HOJA
ESTABLECIMIENTO NOMBRES APELLIDOS SEXO (M-F)
2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (1)
RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
3
N° HISTORIA CLÍNICA
1
HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

5. CIE PRE DEF
DIAGNÓSTICOS INGRESO DIAGNÓSTICOS EGRESO
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
CIE PRE DEF 6
PRE= PRESUNTIVO
DEF= DEFINITIVO
3
2
5
6
3
4 4
ASINTOMATICO
6
5
5
SNS-MSP / HCU-form.006 / 2008 EPICRISIS (2)
4
DÍAS DE ESTADA
ALTA TRANSITORIA
9
1 1
2
RESUMEN DE TRATAMIENTO Y PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
4
ALTA DEFINITIVA
EGRESO
DEFUNCIÓN MAS DE 48
HORAS
DEFUNCIÓN MENOS DE
48 HORAS
DÍAS DE INCAPACIDAD
PERIODO DE RESPONSABILIDAD
FECHA
NOMBRE DEL
PROFESIONAL
HORA
INCAPACIDAD MODERADA INCAPACIDAD GRAVE
FIRMA
CODIGO
NUMERO
DE HOJA
REFERENCIA
RETIRO NO AUTORIZADO
INCAPACIDAD LEVE
8
1
3
MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES ESPECIALIDAD SERVICIO
2
CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO EN CASO DE REFERENCIA INDICAR EL ESTABLECIMIENTO DE DESTINO
7