1) La criptorquidia es la ausencia de testículos en la bolsa escrotal, pudiendo estar localizados en posición intraabdominal, inguinal o ectópica. 2) Los síntomas de escroto agudo incluyen dolor testicular agudo e hinchazón del escroto, siendo la torsión testicular una causa potencial que requiere cirugía de urgencia. 3) La varicocele se caracteriza por la dilatación de las venas del cordón espermático y puede causar alteraciones en la fertil

2. CRIPTORQUIDIA Concepto Ausencia de testículos en la bolsa escrotal debido a falta de descenso o descenso ectópico “ Testículos escondidos” Testículos en posición extraescrotal

3. CRIPTORQUIDIA Frecuencia Frecuencia: 4.5% al nacer Prematuros: 30% Bilateral 10-20% Secundaria: operados plastía inguinal: 1-2% Nelson, 2000

4. Desarrollo embrionario de testículo Desarrollo testicular, 7-8 s Producción testosterona,10-11s Conducto mesonéfrico da lugar a epidídimo, deferente, vesículas seminales y conducto eyaculador Nelson, 2000

5. Descenso testicular Factores que intervienen en el descenso testicular: Hormonales: testosterona, dehidrotestosterona y sustancia inhibidora mulleriana Mecánicos: gubernaculum, presión abdominal y nervio genitofemoral (32-36 semanas) Nelson, 2000

6. CRIPTORQUDIA Localización Walsh, 1998

7. CRIPTORQUIDIA Localización Criptorquídicos verdaderos 85% Intra abdominal, 8% Inguinal o canalicular, 63% Preescrotal, 24% Ectópicos, 12% Ausente, 3% Retráctiles Kelalis, 1985, Nelson 2000

8. CRIPTORQUIDIA Diagnóstico, precauciones Obesidad Maniobra de “ordeñamiento” Inclinar al paciente y cruzar piernas Reflejo cremastérico muy activo entre 2-8 años, falsos positivos Kelalis, 1985; Walsh, 1998

9. CRIPTORQUIDIA Diagnóstico, laparoscopia Testículos no palpables: Intra abdominales o porción profunda del anillo inguinal, 50% Ausentes 50% Remanente atrófico en canal inguinal o escroto Nelson, 2000

10. CRIPTORQUIDIA Anomalías asociadas Mielomeningocele, 6-26% Defectos vertebrales lumbares, 50% Labio y paladar hendido, s. de Kallmann (hipogonadismo y anosmia), hipopituitarismo, deficiencia de hormona de crecimiento Kelalis, 1985

11. CRIPTORQUIDIA Evaluación urinaria Se recomienda ultrasonograma renal Evaluación obligada cuando hay anomalías asociadas Urografía excretora con placa transmiccional si el paciente tiene síntomas urinarios Kelalis, 1985

12. CRIPTORQUIDIA Anomalías genitales Hipospadias, 5% Trastornos intersexuales (62%): anormalidades del sexo genético (X0, XY), del sexo gonadal (ovotestis) y del sexo fenotípico (pseudohermafroditismo) Cariotipo en niños con testículos no palpables Kelalis, 1985, Nelson, 2000

13. CRIPTORQUIDIA Fertilidad Cambios histopatológicos desde 6-12 meses: Retraso desarrollo germinal Hialinización túbulos seminíferos Disminución células Leydic Cambios similares a los 4-7 años en contralateral descendido Nelson, 2000

14. CRIPTORQUIDIA Fertilidad Corrección criptorquidia unilateral, fertilidad 85% Corrección criptorquidia bilateral, fertilidad 50-60% Edad “ideal” para corrección: 9 a 15 meses de edad Nelson, 2000

15. CRIPTORQUIDIA Malignización Riesgo de cáncer testicular, 4 a 10 veces mayor. Intra abdominal, 1:80 y bilateral 1:40 Cáncer testicular, 35 veces mayor posibilidad de criptorquidia Seminoma, 65%. Jóvenes Nelson, 2000

16. CRIPTORQUIDIA Otras complicaciones Torsión testicular: Frecuencia, 26% Edad, postpuberal Hernia: Proceso vaginal permeable 90% Trastornos psicológicos Walsh, 1998; Nelson, 2000

17. CRIPTORQUIDIA Tratamiento Hormonal: Controversial, usado en Europa Testosterona Hormona del crecimiento Análogos de hormona liberadora de hormona luteinizante, buserelina Nelson, 2000

18. CRIPTORQUIDIA Tratamiento quirúrgico Orquidopexia Éxito, 98% Incisión inguinal Liberación de testículo y cordón espermático con corrección de hernia inguinal Bilateral, correción simultánea Nelson, 2000

19. Escroto agudo Niño o adolescente con dolor intenso, de aparición repentina del escroto, asociado con hipersensibilidad y aumento de volumen también del escroto. Probable exploración quirúrgica inmediata.

20. Causas de escroto agudo Torsión de cordón espermático Torsión de apéndice de epidídimo Torsión de apéndice de testículo Epididimitis Epididimo-orquitis Hernia inguinal Hidrocele comunicante Hidrocele Hidrocele del cordón Traumatismo o piquete de insecto Lesiones dermatológicas Vasculitis inflamatoria (síndrome de Henoch-Schönlein) Edema de escroto idiopático Tumor testicular Espermatocele Varicocele

21. Torsión cordón espermático Intravaginal. Ausencia de fijación del testículo y epidídimo a la fascia y capas musculares del escroto. Ocurre antes de la adolescencia y suele estar desencadenada por traumatismo o actividad atlética. El testículo se mantiene viable entre cuatro y seis horas después de la torsión.

22. Torsión: cuadro clínico Dolor escrotal o testicular agudo repentino. Dolor de aparición paulatina. Episodios previos de dolor de poca duración. Eje testicular horizontal. Edema escrotal intenso o hidrocele agudo. Ausencia de reflejo cremasteriano.

23. Torsión testicular: diagnóstico Destorsión: medial a lateral o de adentro fuera. La destorsión manual no corrige totalmente la rotación. Ultrasonido doppler (muchos falsos negativos). Gamagrama testicular con galio.

24. Exploración quirúrgica Incición escrotal longitudinal o transversa. Explorar primero lado afectado. Explorar lado contralateral y hacer orquidopexia. Testículo viable: orquidopexia (colocar dentro del dartos sin fijación). Testículo dudoso: orquidopexia. Testículo necrosado: oquiectomía.

25. Complicaciones de torsión testicular Atrofia testicular. Absceso testicular. Recidiva. Infertilidad. Hidrocele secundario.

26. Varicocele Dilatación y tortuosidad del plexo pampiniforme del cordón espermático de predominio izquierdo. Frecuencia: 16% entre 10 a 19 años, 15% en adultos. Aspectos anatómicos: Vena espermática izquierda drena a la renal. Aumento de presión 8 a 10 veces más que la presión de la cabeza.

27. Etiología de varicocele Aumento de la presión venosa en la vena espermática izquierda. Compresión de la vena entre la aorta y la arteria mesénterica superior. Compresión de la vena iliaca externa que produce reflujo vía venas espermáticas. Aumento de colaterales. Incompetencia de las válvulas venosas.

28. Mecanismos de lesión testicular Reflujo de metabolitos adrenales. Hipertermia. Hipoxia. Desequilibrio hormonal local. Daño por hiperperfusión dentro del testículo.

29. Efectos tóxicos de varicocele Falta de crecimiento testicular. Anormalidades del semen. Cambios histológicos: Engrosamiento tubular. Fibrosis intersticial. Disminución de espermatogénesis. Detención de la maduración.

30. Diagnóstico de varicocele Asintomático. Aumento de volumen testicular. Dolor testicular o escrotal. Ultrasonido doppler. Venografía.

31. Corrección de varicocele Alteraciones del semen: Disminución en el número de esperamtozoides (oligospermia). Disminución en la movilidad (astenospermia) La combinación de las dos anteriores (oligoastenospermia). Disminución del volumen. Disminución del volumen testicular mayor de 2 cc en comparación con el otro.

32. Opciones terapéuticas Ligadura retroperitoneal y laparoscópica. Ligadura inguinal y subinguinal. Oclusión transvenosa (embolización vía transfemoral o inserción de balones para ocluir las venas).

34. Fimosis y parafimosis Desarrollo prenatal del prepucio: Pene proviene de tubérculo genital. Prepucio aparece a la octava semana de gestación. Máximo desarrollo a la 16va. semana. Prepucio y glande se fusionan inicialmente. Kelalis, 1995, Walsh, 1998.

35. Fimosis y parafimosis Desarrollo postnatal del prepucio: No existe espacio prepucial en 96% al nacer. A las 6 meses sólo 20% son retráctiles. Al año 50% son retráctiles. A los 3 años 90% son retráctiles. Kelalis, 1995, Walsh, 1998.

36. Fimosis y parafimosis Esmegma: Producto del recambio celular del glande y la porción interna del prepucio combinado con sebo proveniente de las glándulas de Tyson. Emerge como “ perlas blancas ”. Protege y lubrica el espacio prepucial. Kelalis, 1995

37. Fimosis y parafimosis Fimosis: Palabra griega, oclusión. Alargamiento del prepucio con estrechez de su orificio que impide descubrir el glande. Parafimosis: Estrangulación del glande por prepucio replegado hacia atrás a menudo inflamado. University, 1981

38. Fimosis y parafimosis Etiología: Congénito. Balanopostitis crónica o recidivante. Balanitis xerótica obliterante. Traumatismos (directos, sexuales, manipulación urológica). Kelalis, 1995, Walsh, 1998. (RF Velázquez M)

39. Fimosis y parafimosis Manifestaciones de fimosis: “ Balón” transmiccional y anillo engrosado. Excoriaciones y dolor durante o después de la erección o postcoito. Ardor o eritema del meato urinario. Retraso en desarrollo del glande. Kelalis, 1995, Walsh, 1998. (RF Velázquez M)

40. Fimosis y parafimosis Manifestaciones de parafimosis: Frecuente en niños y jóvenes. Portadores de sonda transuretral. Edema de prepucio. Dolor de prepucio o parte distal del pene. Eritema, excoriaciones y necrosis de prepucio. Walsh, 1998.

41. Fimosis y parafimosis Tratamiento: Fimosis : circuncisión. Parafimosis : liberación del anillo fibrótico o circuncisión. Kelalis, 1995, Walsh, 1998.

42. Fimosis y parafimosis Complicaciones de circuncisión: Frecuencia : 0.1-35.0%. Estenosis de meato. Infección de la herida, hemorragia y hematomas. Pene oculto. Kelalis, 1995.

43. Fimosis y parafimosis Complicaciones circuncisión: Sinequias prepuciales. Resección excesiva de prepucio. Fístulas uretrocutáneas y úlceras del meato. Gangrena de Fournier. Pene plegado. Kelalis, 1995.

44. CRIPTORQUIDEA CONCEPTO: ocurre cuando los testículos están localizados en cualquier lugar del trayecto normal de la gónada y que no es posible hacer descender a la bolsa. Al primer año de vida alrededor de 1% de los niños presentan criptorquidea

45. CRIPTORQUIDEA Testículo ectópico: cuando sigue el camino de descenso normal a través del canal inguinal y que permanece en una posición anormal o ectópico ( ej: periné, en el área femoral) Testículo no descendido: cuando se ubica dentro del abdomen, a cualqier altura del conducto inguinal o entre el orificio externo y el escroto

46. CRIPTORQUIDEA Testículo retráctil: es aquel que desciende normalmente al escroto, pero que asciende intermitentemente al conducto inguinal, sea espontáneamente o durante el examen, en respuesta a un exagerado reflejo cremasteriano.

47. CRIPTORQUIDEA DIAGNOSTICO -historia cuidadosa que precise cuando se constató que el testículo no estaba en la bolsa; -exploración física se hace bimanual con el enfermo en decúbito y en posición de cuclillas; -ecografia o resonancia magnética cuando los testículos no son palpables.

48. CRIPTORQUIDEA TRATAMIENTO -médico: gonadotrofina coriónica humana ( el testículo responde aumentando la producción de testosterona, la que es responsable de los cambios clínicos que se originan) . Los pacientes que no responden a la terapia gonadotrófica deben ser intrevenidos quirúrgicamente.

49. ESCROTO AGUDO

50. ANAMNESIS ESCOLAR DE 5 AÑOS SIN ANTECEDENTES MORBIDOS PREVIOS DESPIERTA CON DOLOR TESTICULAR DERECHO IRRADIADO A REGION INGUINAL IPSILATERAL Y ABDOMEN ¿POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS?

51. EXAMEN FISICO 37º C AXILAR ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, SENSIBLE EN HIPOGASTRIO ESCROTO ENROJECIDO, EDEMATOSO, AUMENTADO DE TAMAÑO

52. ¿PREGUNTARIA ALGO ESPECIAL? ANAMNESIS DIRIGIDA ¿PEDIRIA ALGUN EXAMEN? ¿Cuál?

53. EXAMENES ECODOPPLER COLOR CINTIGRAMA IMAGEN DE ECO Y CINTIGRAMA ???

54. MANEJO ¿CUAL ES EL MEJOR MOMENTO PARA LA CIRUGIA?

55. LO QUE NO DEBE OCURRIR ¿POR QUE SE DEBE EXPLORAR EL TESTE CONTRALATERAL?

56. IMAGINES DE INTERES TORSION DE HIDATIDE TESTICULAR ¿MANEJO MEDICO O QUIRURGICO?

57. IMAGINES DE INTERES ORQUIEPIDIDIMITIS ¿QUE OTROS ELEMENTOS NOS AYUDAN AL DIAGNOSTICO?

58. IMAGINES DE INTERES TORSION TESTICULAR EXTRAVAGINAL ¿CUANDO SOSPECHARLA?