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CORAZON FETAL
- 1. CORAZON FETAL YEN GONZALEZREYES GINECOLOGÍAY OBSTETRICIA CES MARZO 2017
- 2. Epidemiologia Cardiopatía congénitaprincipal causa de mortalidad infantil (42% muertes registradas por la OMS) Incidencia estimada 4-13 /1000 NV Anomalía mas frecuente pasada por alto en ecografía prenatal
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- 5. Consideraciones generales • EGideal para la evaluación 18-22 semanas • Usar transductor frecuencias altas • Cortes transversales en escala de grises • Imágenes ampliadas (1/3 de pantalla) • Usar función cine-loop (tiempo real) Evaluación básica cardiaca 1. Corte de 4 cámaras 2. Tractos de salida
- 7. Técnica de exploracióncardiaca fetal Técnica de barrido
- 8. Los 5 puntosde vista básicos intracardiacos son: 1. Corte caudal 2. Corte de 4 cámaras 3. Corte de tracto de salidaVI 4. Corte de tracto de salidaVD 5. Corte de 3 vasos yTráquea Cortes axiales ecográficos básicos
- 9. 1. Posición Cardiaca Determinarlateralidad fetal Izq Der Izq Der Corazón y estomago izquierdos Corazón normal 1/3 área del tórax Eje 45° ±20° (izquierdo) Situs cardiaco y abdominal
- 10. CorteTransversal Determinar posiciónfetal y establecer derecha e izquierda del feto. Corte transversal de abdomen a nivel de estómago: confirmación de que estómago y aorta descendente están a la izquierda y que vena cava inferior está a la derecha del feto Corte transversal de tórax : confirmación de que el ápex del corazón está a la izquierda del feto. Situs visceral Situs cardiaco y abdominal
- 11. Angulo que formael septo ventricular con el con el eje AP del torax fetal. Medido en corte de 4 cámaras • Eje normal: 45º +/- 20º 2. Eje cardiaco
- 12. A laizquierda (ángulo del septo IV >70) • Masa intratorácica derecha. • Tetralogia de Fallot. • Pulmón izquierdo hipoplasico. A la derecha (angulo del septo IV < 20) • Masa intratorácica izquierda. • Pulmón derecho hipoplásico. Alteración del Eje cardiaco
- 13. Tamaño cardiaco DISMINUIDA Efectode masa, derrame pericárdico, pneumomegalia Hernia diafragmática El corazón debe ocupar 1/3 del área del tórax y la mayor parte esta en el lado izquierdo RELACION CARDIOTORACICAAUMENTADA Cardiomegalia de volumen latido (anemia, fistulas AV, bloqueo completo) Dilatación de una cámara Estenosis aortica critica
- 14. Que Debo evaluar? Confirmarla existencia de 4 cavidades y evaluar simetría entre aurículas y ventrículos. • Debo ver el torax redondo y una costilla casi completa (si se ven varias el corte es oblicuo) • Si veo tracto de salida delVI: corte muy alto • Debo ver el centro del corazón (crux) La crux está formada por la unión del septo AV y de las hojas septales de las válvulas AV
- 15. Corte de 4cámaras . Evaluación de FCF (120 – 160 y regular) Evaluación de Contractilidad • Contracción Sincrónica A yV. Evaluación de la presencia de derrame pericárdico: • Fisiológico si < 2 ml y no rebasa nivel AV.
- 16. Que debo evaluar? Valoración del septum interauricular: identificación del septum primum y de la foramen oval Confirmación de la integridad del septo interventricular Correcta implantación de las dos válvulas A-V Identificación del septo AV Valoración de la función de las válvulas AV
- 17.
- 18. Los 5 puntosde vista básicos intracardiacos son: 1. Corte caudal 2. Corte de 4 cámaras 3. Corte de tracto de salidaVI 4. Corte de tracto de salidaVD 5. Corte de 3 vasos yTráquea Cortes axiales ecográficos básicos
- 19. Corte de 4cámaras • Área cardiaca 1/3 del tórax • Simetría derecha e izquierda • Foramen oval permeable y válvula abre a izquierda • Cruz cardiaca integra con tabique y válvulas • Banda moderadora • Inserción de válvulas AV • Inserción diferencial normal
- 20. Corte tracto desalidaVI (TSVI) Confirma la salida de un gran vaso delVentrículo Izquierdo • Continuidad entre en tabique IV y pared anterior delVaso • Válvula aortica movimiento libre • No engrosamiento de válvula aortica
- 21. Evaluación la salidade la arteria aorta Confirmación de que la aorta sale del ventrículo izquierdo (continuidad con septo interventricular y dirección correcta hacia la derecha. Cruce 90º con arteria pulmonar (mejor evaluación enTSVD)
- 22. Medición deltamaño de la arteria Ao a nivel del anillo valvular en sístole. Valoración del flujoAo: • Doppler color. • Pico de vel sistólico normal < 120 cm/sg. Corte tracto de salidaVI (TSVI)
- 23. Corte tracto desalidaVD (TSVD) Confirma la salida de un gran vaso delVentrículo Derecho La arteria pulmonar normalmente surge de este ventrículo y se dirige hacia la izquierda y a lo más posterior de la aorta ascendente. • Válvula pulmonar movimiento libre no engrosada • Ramificación API/APD • Cruce de la Pulmonar sobre la Aorta
- 24. Evaluación de lasalida de la arteria pulmonar Confirmación de que la arteria pulmonar sale delVD Dirección correctaA-P cruce de 90º con la arteria aorta Valoración del flujo pulmonar (aplicación del Doppler color y medición del pico de velocidad sistólico, normal (< 120 cm/sg)
- 25. Corte de los3Vasos (3V) Este corte demuestra mejor la relación entre la arteria pulmonar, la aorta y la vena cava superior (VCS) en el mediastino superior • Numero de vasos • Alineación • Tamaño de vasos • Disposición
- 26. Corte de los3Vasos y tráquea (3VT) Imagen mas cefálica, Se observa el arco aórtico transverso (“corte del arco aórtico”) y se enfatiza su relación con la tráquea.
- 27. • El arcoaortico se ve en una vista sagital del feto con el haz angulado hacia la izquierda • La forma de hoz tipica comienza con el origen aortico en el centro del corazón. • La arteria pulmonar derecha esta dentro de la hoz • Los 3 vasos de la cabeza cuello y brazos se ven salir del borde superior del arco • Hay flujo hacia delante Eje largo del arco aórtico
- 28. Ductus venoso yarterioso
- 29. • Presencia defocos hiperecogénicos independientemente de su número y localización. • La presencia de quistes de plexos coroideos aislados independientemente de su número y tamaño Ecocardiograma fetal Se debe realizar una ecocardiografía fetal SI: • Sospecha de una CC • Cortes de 4 cámaras y de losTS no pueden obtenerse en el momento del tamizaje • Factores de riesgo reconocidos indican un mayor riesgo de CC • TN > 3,5mm a la semana 11-14 NO es indicación
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- 31. Cardiopatías congénitas masfrecuentes Cardiopatias congénita mas frecuenta en el nacimiento Muchos cierre espontaneo 30% de todas las cardiopatías congénitas Marcador de anomalía cromosómica. Trisomia 18 y 21 Comunicación Interventricular
- 32. Imagen 4. A.cuatro cámaras cardiacas con defecto septal apical; B. doppler evidencia flujo a través del defecto septal. Cortesía Dr. Arenas/Universidad Nacional de Colombia /OyG Comunicación Interventricular
- 33. • Defecto encontradode 1 /1000 NV • Defecto asociado a anomalías cromosómicas monosomia X y trisomía 18 • Pronostico: mortalidad a los 5 años /1° semana de vida 25% Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico Cardiopatías congénitas mas frecuentes Elevada morbimortalidad perinatal. • Atresia o Estenosis severa de valvula mitral y Ao. • HipoplasiaVI. • Valvula AV del lado izquierdo no se abre. • AI es pequeña y hay un flujo de Izq a Derecha por el foramen oval. • Arco Ao y Ao Descendente hipoplasica
- 34. Síndrome de corazónizquierdo hipoplásico Imagen 5. A. vista de cuatro cámaras se evidencia síndrome de corazón izquierdo hipoplasico
- 35. Canal atrio-ventricular Se asociaaTrisomía 21 y 18 (50% casos) 6-10% de todos los defectos cardiacos (1/5000nv) 30% canales AV son aislados. Una sola Válvula AV común.Que comunicaAurículas y ventrículos Sobrevida postnatal postQx es de 95 %
- 36. Tetralogía de fallot. 10% de las cardiopatías congénitas 30% asocia a anomalías cromosómicaT21-18. Prenatal: • Def SeptoVentricular perimembranoso. • Desviación anterior de la Ao. • Arteria Pulmonar Pequeña: estenosis. Eje desviado a la izquierda. Acabalgamiento de la Ao.
- 37. Transposición de grandesarterias. Aorta se origina delVD. Art Pulm sale delVI. Vista de los 3 vasos: • Arteria pulmonar se encuentran por debajo de la Aorta. 1/10000 NV Mortalidad < 5%. Buen pronostico, tratamiento quirúrgico los primeros días No asociado con otras malformaciones
- 38. Coartación de laaorta 5 % CardiopatiasCongenitas Sospecha al encontrarse una marcada dominancia de las cavidades derechas. Asociada 15 – 30 % anomalías cromosómicas. SindromeTurner Estrechamiento del Arco Aortico en el área del istmo entre el origen de la Art Subclavia Izq. y la inserción del Ductus Arterioso. Arco Aortico es mas pequeño que Ductus. Valvula aortica no se abre libremente y se ve flujo turbulento
- 39. Arritmias cardiacas 1. Ritmoirregular (extrasístoles) 2. Taquiarritmias (patológicas sostenidas > 180 lpm) • Taquicardia SV por reentrada AV 70-80% • Flutter auricular 30% 3. Bradiarritmias ( FC sostenida < 100 lpm) • Bradicardia inmune / no inmune • QT largo Hallazgo frecuente ya que suele presentarse hasta en el 2% de las gestaciones, sin embargo menos del 10% de ellas suponen un problema real (falla cardiaca y muerte fetal).
- 40. Taquicardia supraventricular 2formas 1: 10.000 fetos • 1 frecuencia cardiaca 220 - 260 (conducccion 1: 1) • 2 frecuencia cardiaca 300 – 500 conducción (atrioventricular 2:1) No se asocia a malformación extracardicas pero se puede encontrar en la anomalía de ebstein Vigilancia por riesgo de hidrops
- 41. Anormalidad de Ebstein Desplazamientode la inserción de la válvula tricúspide hacia enVD • Una porción delVD es atrializada • Se asocia a CIA hasta 80 % • Valvula tricúspide regurgitante
Notas del editor
- #3 La ecografía prenatal para detectar anomalías fetales se ha convertido en una prueba rutinaria del control del embarazo en la mayoría de los países industrializados. La exploración cardíaca fetal es una parte indispensable de la ecografía prenatal por los motivos siguientes ampliamente reconocidos las cardiopatías congénitas (CPC) son anomalías congénitas frecuentes. La incidencia de variantes de CPC moderadas a graves ronda los 6 casos por cada 1.000 nacidos vivos1 La incidencia aumenta hasta 75/1.000 nacidos vivos si se tuviesen en cuenta todas las lesiones leves como una válvula aórtica bicúspide y defectos diminutos del tabique muscular interventricular. Las anomalías extracardíacas se detectan en el 8 al 42% de los pacientes con CPC.
- #4 El corazón comienza su desarrollo a partir del mesodermo, 18 o 19 días después de la fertilización. Se desarrolla a partir de un grupo de células mesodérmicas ubicadas en el polo cefálico del embrión, denominado campo cardiogénico. En respuesta a las señales provenientes del endodermo subyacente, el mesodermo del área cardiogénica forma un par de tiras alargadas: las cuerdas cardiogénicas. En seguida estas cuerdas ahuecan y se transforman en los tubos endocárdicos. Con el plegamiento lateral del embrión, en el día 21 posfertilización, los tubos endocárdicos comienzan a aproximarse y terminan fusionándose en un único tubo, denominado tubo cardíaco primitivo. En el vigésimosegundo día de vida, el tubo cardíaco primitivo se diferencia en cinco regiones diferentes y comienza a bombear sangre. Desde el extremo caudal al rostral (y en la dirección del flujo sanguíneo) dichas regiones son: 1) seno venoso, 2) aurícula primitiva, 3) ventrículo primitivo, 4) bulbo cardíaco, y 5) tronco arterioso. El seno venoso inicialmente recibe la sangre proveniente de todas las venas embrionarias; la contracción cardíaca comienza en esta región y se extiende secuencialmente hacia las otras regiones. Por lo tanto, en esta etapa el corazón consiste en una serie de regiones impares. La evolución futura de las cinco regiones es la siguiente: 1. El seno venoso originará parte de la aurícula derecha, el seno coronario y el nodo sinoauricular. 2. La aurícula primitiva va a originar parte de la aurícula derecha y de la aurícula derecha. 3. El ventrículo primitivo da origen al ventrículo izquierdo. 4. El bulbo cardíaco origina el ventrículo derecho. 5. El tronco arterioso da origen a la aorta ascendente y al tronco pulmonar. El día 23, el tubo cardíaco primitivo se elonga. Debido a que el bulbo cardíaco y el ventrículo crecen más que las otras partes del tubo y como la aurícula primitiva y los extremos venosos están encerrados por el pericardio, el tubo comienza a arquearse y plegarse. Al comienzo, toma una forma de U, que luego se hace una S. como resultado de estos movimientos, que se completan el día 28, las aurículas y ventrículos del futuro corazón se reorientan para asumir su posición adulta final.
- #5 Las etapas restantes del desarrollo cardíaco incluyen la reconstrucción de las cámaras cardíacas y la formación de los tabiques y válvulas para originar un corazón de cuatro cámaras.
- #11 La realización de un barrido transversal (técnica de barrido) con un movimiento en sentido cefálico del transductor desde el abdomen fetal (a nivel de la circunferencia abdominal estándar) a través del corte de 4 camaras y hacia el mediastino superior ofrece una manera sistematica de evaluar el corazón fetal y proporciona los diversos cortes o vistas a través de las cuales se puede determinar la normalidad de los cortes de los tractos de salida: cortes del TSVI, TSVD, 3V y 3VT70, (Figura 3). En el examen ideal, todos los cortes de los tractos de salida pueden obtenerse con relativa facilidad. Sin embargo, puede no ser técnicamente factible demostrar todos estos cortes en cada paciente durante el tamizaje de rutina. Por lo tanto, es deseable que se este familiarizado con todos ellos.
- #18 Debo ver el torax redondo y una costilla casi completa (si se ven varias el corte es oblicuo) Debo ver el centro del corazón (crux) Si veo el seno coronario: corte muy bajo Si veo tracto de salida del VI: corte muy alto A las 20s estos cortes están a 4mm
- #20 Imagen del colector infradiafragmático (flecha recta) en el que drenan las venas pulmonares: a) corte axial: imagen del colector, ocupante del espacio retroauricular izquierdo, con una vena pulmonar drenando en él; b) corte longitudinal; en c) con power doppler
- #29 Valoración del flujo pulmonar (aplicación del Doppler color y medición del pico de velocidad sistólico, normal < 120 cm/sg) Identificación de las ramas pulmonares
- #32 describieron posteriormente el corte de 3VT, el cual es una imagen mas cefálica, en el que se ve mejor el arco aórtico transverso (“corte del arco aórtico”) y se enfatiza su relación con la traquea. La traquea suele identificarse como un anillo hiperecogenico rodeando a un pequeño espacio lleno de liquido. Tanto el arco ductal como el aórtico están situados a la izquierda de la traquea y configuran una forma de “V”, ya que ambos se unen a la aorta descendente (Figura 8). El arco aórtico es el más craneal de los dos arcos, por lo tanto, para visualizar ambos arcos de forma simultanea, se requiere de algunos ajustes del transductor, como el movimiento de deslizamiento fuera del plano que es paralelo al corte de cuatro cámaras. El corte de 3VT es probable que permita la detección de lesiones como la coartación de la aorta, el arco aórtico derecho, el doble arco aórtico y los anillos vasculares.
- #34 Es uno de los shunts fisiológicos con que cuenta el feto para una óptima distribución de la sangre. Descrito por Giulio Cesare Aranzio, cirujano y anatomista italiano del siglo XVI, es una estructura vascular muy pequeña que actúa como un acelerador de flujo de la sangre que ingresa desde la vena umbilical, desde donde nace . Se une con la Vena Cava Inferior, llevando así la sangre oxigenada al corazón (hacia aurícula derecha y, vía foramen oval, hacia la aurícula izquierda).