Seminario Ventilación Mecánica Invasiva
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Este documento describe la historia y fundamentos de la ventilación mecánica invasiva. Comienza con los primeros ventiladores de presión negativa y positiva, y luego explica conceptos clave como las funciones de la respiración, la fisiología del intercambio gaseoso, y los objetivos y modos de la ventilación mecánica. Finalmente, discute los efectos fisiológicos y modos de la ventilación mecánica invasiva.
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- 2. Ventiladores de presión negativa (“Iron lungs”) • No invasiva: Boston Children’s Hospital 1928 • Philip Drinker • Epidemia de polio 1940s – 1950s Ventiladores presión positiva • Massachusetts General Hospital 1955 • Modelo standar de la ventilación mecánica Origen ventilación mecánicaOrigen ventilación mecánica La era del cuidado intensivo comienza con la presión positiva de la vía aérea
- 3. Funciones de la respiraciónFunciones de la respiración 1. Ventilación: Entrada y salida del flujo de aire entre la atmófera y los alvéolos pulmonares 2. Difusión: De oxígeno y CO2 entre los alvéolos y la sangre 3. Transporte de O2 y CO2: En la sangre y los líquidos corporales hacia las células de los tejidos y desde las mismas 4. Regulación de la ventilación FISIOLOGIA DE GUYTON-HALL, 10 EDICION, CAP 37.
- 4. FISIOLOGIA DE GUYTON-HALL, 10 EDICION, CAP 37.
- 5. FISIOLOGIA DE GUYTON-HALL, 10 EDICION, CAP 37.
- 7. PvO2 =40 mmHg PvCO2=46 mmHg Sangre venosa PaO2 = 100 mmHg PaCO2 = 40 mmHg Sangre Arterial GAS ALVEOLARGAS ALVEOLAR pAO2=100 mmHg pACO2=38 mmHG OXIGENACION VENTILACION Aire ambiental PO2 = 100 mmHg PCO2 = 0 mmHg
- 8. Presión alveolar (PA) de O2= P barométrica – P vapor de agua (47mmHg) x FiO2 – (PaCO2/R) P barométrica: 560mmHg (Bogotá) 674mmHg (Bucaramanga) 760mmHg (A nivel del mar) R Cociente respiratorio: 0.8 ó 0.85 (la ventilación alveolar es el 80% del valor del flujo sanguíneo pulmonar) A NIVEL DEL MAR PAO2 = (760 – 47) x 0.21 – 40 = 110 PARA BOGOTÁ PAO2 = (560 – 47) x 0.21 – 40 = 73
- 9. PRESIONES PARCIALES DE LOS GASES RESPIRATORIOS CUANDO ENTRAN Y SALEN DE LOS PULMONES A NIVEL DEL MAR FISIOLOGIA DE GUYTON-HALL, 10 EDICION, CAP 37.
- 10. FISIOLOGIA DE GUYTON-HALL, 10 EDICION, CAP 37 Ley de LaPlace
- 11. FISIOLOGIA DE GUYTON-HALL, 10 EDICION, CAP 37 En 1914, Marie Krogh realizó la primera medición de la capacidad de difusión de monóxido de carbono Superficie Espesor C Difusión Velocidad de paso de un gas
- 12. FISIOLOGIA DE GUYTON-HALL, 10 EDICION, CAP 37 Difusión : dg/dt : D. S. (P1 –P2) / E Ley de Fick dg/dt : Cantidad de gas que difunde x Unidad de tiempo S: * superficie de intercambio (P1 – P2)* Diferencia de presiones parciales E: espesor de la membrana D: coeficiente de difusión del gas CO2/O2: 0.85 Ley de Graham CO2/O2: 24.4 Ley de Henry X D: 20.7 el coeficiente de difusión de CO2 es 20.7 veces mayor que el O2 Ley de Dalton
- 13. DISTRIBUCIÓN DEL FLUJO PULMONAR Pa PV Arterial Venoso Alveolar PA ZONA 1 DISTANCIA ZONA 2 ZONA 3 FLUJO SANGUINEO VARIACIONES PASIVAS FISIOLOGIA DE GUYTON-HALL, 10 EDICION, CAP 37
- 14. Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 15. El objetivo principal de la ventilación mecánica es la sustitución total o parcial de la función ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de PO2 y PCO2 en sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria El objetivo principal de la ventilación mecánica es la sustitución total o parcial de la función ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de PO2 y PCO2 en sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. BARCELONA, ESPAÑA. EDIT. MARGE MÉDICA BOOKS. 1RA EDICIÓN. 2012.
- 16. OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA 1. Vencer problemas mecánicos Dar descanso a músculos Administrar anestésicos y b. neurom Prevenir o tratar atelectasias Tórax inestable Fístulas Broncopleurales Insuficiencia Respiratoria FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. BARCELONA, ESPAÑA. EDIT. MARGE MÉDICA BOOKS. 1RA EDICIÓN. 2012.
- 17. OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA 2. Regular el intercambio gaseoso - PaCO2 (normalizarlo, disminuirlo o aumentarlo) - PaO2 y SaO2 ( revertir hipoxemia, llevar a SatO2 >87%; consumo miocárdico de O2). FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. BARCELONA, ESPAÑA. EDIT. MARGE MÉDICA BOOKS. 1RA EDICIÓN. 2012.
- 18. OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA 3. Incrementar volúmenes pulmonares Final de la Inspiración ( IRA severas ,prevenir atelectasias ) Final de la exhalación – PEEP (ARDS, Atelectasias) FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. BARCELONA, ESPAÑA. EDIT. MARGE MÉDICA BOOKS. 1RA EDICIÓN. 2012.
- 19. INDICACIONES GLOBALES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA Hipoxemia Refractaria Severa Expansión pulmonar inadecuada Trabajo respiratorio excesivo Tórax inestable Fatiga de músculos respiratorios Inestabilidad Hemodinámica Protección en el Post Operatorio Hipertensión Endocraneana Apnea Respiraciones agónicas Falla Respiratoria Inminente FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. BARCELONA, ESPAÑA. EDIT. MARGE MÉDICA BOOKS. 1RA EDICIÓN. 2012.
- 20. FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. CAP 7. BARCELONA, ESPAÑA. EDIT. MARGE MÉDICA BOOKS. 1RA EDICIÓN. 2012. INDICACIONES MÁS FRECUENTES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
- 21. FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. CAP 7. BARCELONA, ESPAÑA. EDIT. MARGE MÉDICA BOOKS. 1RA EDICIÓN. 2012. PARÁMETROS FISIOLÓGICOS QUE ORIENTAN EL INICIO DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
- 22. FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. CAP 7. BARCELONA, ESPAÑA. EDIT. MARGE MÉDICA BOOKS. 1RA EDICIÓN. 2012. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE UN VENTILADOR MECÁNICO PARA ADULTOS
- 23. FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. CAP 7. BARCELONA, ESPAÑA. EDIT. MARGE MÉDICA BOOKS. 1RA EDICIÓN. 2012. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE UN VENTILADOR MECÁNICO PARA ADULTOS
- 24. CLASIFICACIÓN DELA IRA SEGÚN WOOD Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 25. VILI Alveolar distension “VOLUTRAUMA” Repeated closing and opening of collapsed alveolar units “ATELECTRAUMA” Oxygen toxicity Lung inflammation “BIOTRAUMA” Multiple organ dysfunction syndrome ARDS Network. N Engl J Med. 2000.
- 26. HEMODINÁMICAMENTE… Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006 “Hemodinámicamente la disminución del retorno venoso y el incremento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) son los efectos de mayor prevalencia”
- 27. EFECTOS RENALES Disminución débito cardiaco Disminución Débito Urinario Aumento ADH Disminución PNA Aumento Renina plasmática Disminución Perfusión renal VM Retención de sodio y agua Alteraciones Acido - Base Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 28. EFECTOS GASTROINTESTINALES Y HEPÁTICOS Higado: aumento bilirrubinas (>2.5 mg/100 ml): Caida del GC Movimiento diafragma contra el higado Disminucion del flujo venoso portal Incremento de la resistencia esplacnica Distensión (meteorismo) Ulceras de estrés Hemorragia digestiva alta Neumonía por antiácidos Higado: aumento bilirrubinas (>2.5 mg/100 ml): Caida del GC Movimiento diafragma contra el higado Disminucion del flujo venoso portal Incremento de la resistencia esplacnica Distensión (meteorismo) Ulceras de estrés Hemorragia digestiva alta Neumonía por antiácidos Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 29. EFECTOS NUTRICIONALES MALNUTRICIONMALNUTRICION Injuria Infecciones Atrofia Muscular Hipoxia e hipercapnia Disminucion Surfactante Mayor edema pulmonar Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 30. WWW.THEMEGALLERY.COM EFECTOS NEUROLÓGICOS VM Retorno Venoso Débito PA P° Perfusión cerebral PIC + PEEP Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 31. SEGÚN LAS VARIABLES DE FASES A B C D A. Disparador Paciente (asistida) Máquina (controlada) B. Límite C. Ciclo D. Linea base Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006 Disparo: (1) es la variable que permite el inicio de la inspiración (tiempo, presión, flujo*) Limite: (2)es la variable que detiene la inspiración al alcanzar el valor predeterminado (presión, volumen, flujo) Ciclado: (3) es la variable que termina la inspiración y permite la apertura de la válvula espiratoria (presión, flujo, volumen, tiempo) Variable de base: (4) es el parámetro controlado durante la espiración (presión/PEEP)
- 32. FUNDAMENTOS DE VENTILACIÓN MECÁNICA. CAP 7. BARCELONA, ESPAÑA. EDIT. MARGE MÉDICA BOOKS. 1RA EDICIÓN. 2012. NIVELES DE PRIORIDAD DE LAS ALARMAS DE UN VENTILADOR
- 33. CMV CMV IPPVIPPV SIMV SIMV MMV MMV BIPAPBIPAP CPAP CPAP SPONT SPONT PCVPCV VCV VCV APRV APRV PLV PLV PSPS ASBASB ILV PRVCPRVC VAPS VAPS PAVPAV Auto ModeAuto Mode AutoFlowAutoFlow PPSPPS VSVS QUÉ ESTRATEGIA UTILIZAR?
- 34. MODOS DE VENTILACIÓN Modos convencionales Modos no convencionales Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 35. MODOS DE VENTILACIÓN Modos convencionales Controlado Asistido Asisto controlado Soporte mecánico y actividad ventilatoria espontánea Presión de soporte o PSV Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006 Ventilación mandatoria contínua - CMV Ventilación mandatoria intermitente - IMV
- 36. MODOS DE VENTILACIÓN Modos no convencionales Ventilación con volumen controlado y regulación de presión – PRVC BIPAP Ventilación con liberación de presión de la vía aérea - APRV Ventilación con relación I:E inversa Hipercapnia permisiva Ventilación de alta frecuencia Ventilación líquida parcial o total Ventilación pulmonar independiente Remoción de CO2 ó adición de O2 con aditamentos especiales Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 37. VENTILACIÓN CONTROLADA Ventilación ControladaVentilación Controlada • El paciente recibe un número programado de respiraciones por minuto y de un volumen tidal programado. • El esfuerzo inspiratorio del paciente no inicia ninguna respiración. • El VM realiza todo el trabajo respiratorio. Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 38. Ventilación controladaVentilación controlada IndicacionesIndicaciones • Tétanos, coma barbitúrico • Incapacidad bomba ventilatoria • Garantizar un nivel de ventilación, durante la anestesia o como respaldo a la ventilación asistida Ventaja: Entrega de parámeros Desventajas:Desventajas: Riesgo muerte, atrofia, dependencia, complicaciones propias, hemodinamia, destete Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006 VENTILACIÓN CONTROLADA
- 39. Ventilación asistidaVentilación asistida • El paciente inicia la inspiración y establece la frecuencia respiratoria, mientras que el ventilador brinda el volumen tidal programado. • Es necesario programar un nivel de sensibilidad • Inicio por presión o flujo • Límite de ciclado por volumen o presión • Indicaciones:Indicaciones: Pacientes con un impulso ventilatorio normal, sin riesgo de desarrollar apnea. VENTILACIÓN ASISTIDA Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 40. Ventilación asistidaVentilación asistida • Ventajas: Músculos resp, dependencia, regulacion pCO2 • Desventajas: Alcalosis por hiperventilación … Trabajo respiratorio Volu o barotrauma Infecciones VENTILACIÓN ASISTIDA Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 41. A/CA/C • VM brinda un número programado de respiraciones por minuto con un volumen programado (Ventilaciones Mandatorias). • Paciente puede iniciar respiraciones espontáneas. • VM detecta esfuerzo inspiratorio (Sensibilidad) y le administra un volumen tidal programado (Ventilación asistida). • Paciente no puede variar el volumen que recibe. MODO ASISTIDO CONTROLADO Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 42. A/CA/C IndicacionesIndicaciones • Pacientes con patrón respiratorio normal, pero músculos muy débiles para realizar el trabajo respiratorio. • Cuando se desea permitir al paciente fijar su propia frecuencia respiratoria y mantener una PaCO2 normal. Time Pressure Patient effort MODO ASISTIDO CONTROLADO Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 43. VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) Combinación de respiración de la máquina y espontánea La respiración mandatoria se entrega cuando se sensa el esfuerzo del paciente (sincronizada) El paciente determina el volumen tidal y la frecuencia de la respiración espontánea Time Pressure Patient effort Resp. Mandatoria Sincronizada Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 44. Se diferencia del A/C por el volumen tidal VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 45. Indicaciones:Indicaciones: • En pacientes con un patrón respiratorio normal pero cuyos músculos respiratorios son incapaces de realizar todo el trabajo respiratorio. • Situaciones en las que es deseable permitir al paciente establecer su propia FR para mantener una PaCO2 normal. • Necesidad de retirar al paciente del VM – Método de Destete VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE SINCRONIZADA ( SIMV ) Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 46. Se asemeja a la ventilación asistida puesto que el paciente inicia el ciclo La diferencia entre los dos radica en que en el modo asistido se entrega un volumen o una presión predeterminada y en PSV el ventilador detecta el esfuerzo y lo acompaña hasta el nivel de PSV prefijada durante todo el ciclo inspiratorio VENTILACIÓN CON PRESIÓN DE SOPORTE (PSV) Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 47. Vent espont. Dos niveles presión positiva (bilevel) IPAP -- Plateau EPAP (CPAP) -- PEEP BPAP Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 48. En este el limite lo impone el volumen, pero si su entrega requiere presiones excesivas, un control de presión actúa como limitante procurando mantener el volumen instaurado con presiones relativamente bajas VENTILACIÓN CON VOLUMEN CONTROLADO Y REGULACIÓN DE PRESIÓN (PRVC) Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 49. Similar al BIPAP Cortos períodos de baja presión Reclutamiento alveolar favorecido, tiempo prolongado del nivel alto de presión Auto PEEP (oxigenación ) VENTILACIÓN CON LIBERACIÓN DE PRESIÓN DE LA VÍA AÉREA(APRV) Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 50. CONSECUENCIAS DE LA PRESIÓN POSITIVA EN LA VÍA AÉREA • Retorno venoso, gasto cardíaco y espacio muerto • Tracción excesiva puede exceder límites de tolerancia de la membrana • Alveolos alterados permiten filtración de gas al compartimento intersticial y migra hacia regiones con presiones tisulares más bajas • Enfisema intersticial, de mediastino y subcutáneo • Rara vez, una comunicación entre la bolsa de gas de alta presión y las venas pulmonares genera embolia sistémica de gas Frutos-Vivar F, et al. Curr Opin Crit Care. 2004. Ware LB. Crit Care Med. 2005.
- 51. CPAP Definición Es la aplicación de una presión positiva constante en un ciclo respiratorio espontáneo Presión positiva continua de las vías aéreas No se proporciona asistencia inspiratoria Se necesita de un estímulo respiratorio espontáneo activo Los mismos efectos fisiológicos que el PEEP Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 52. CPAP • Paciente debe tener: adecuado patrón respiratorio y volumen tidal • Paciente realiza todo el trabajo respiratorio • Puede disminuir el trabajo ventilatorio • El volúmen tidal y la frecuencia son determinados por el paciente Time 10 cm H2O Presión Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 53. PEEP – EFECTOS FISIOLÓGICOS Aumenta la Capacidad residual funcional (FRC) y mejora la oxigenación. Recluta alveolos colapsados. Estabiliza y distiende alveolos. Redistribuye el agua pulmonar del alveolo al espacio perivascular. Presión 0 cm H2O Tiempo/Seg PEEP Definición: Aplicación de una presión positiva constante, al final de la espiración, la presión no retorna a la atmosférica PEEP Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 54. PEEP Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 55. INDICACIONES:INDICACIONES: • Hipoxemia refractaria (Cuando la PaO2 < 50 mmHg con una FiO2 de 60% durante al menos 30 minutos) • PaO2 < 60 o 70 mmHg con una FiO2 en un paciente que presenta infiltrado pulmonar difuso - ARDS • Atelectasias lobar/segmentarias. CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES • AbsolutasAbsolutas • Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. • FBP / Neumotorax • Cardiopatias congénitas. • RelativasRelativas • Shock con bajo gasto. • Estado del mal asmático. • HTE • Hipovolemia.. PEEP Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 56. AUTO-PEEP Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 57. CURVA FLUJO-VOLUMEN Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006 Volumen (ml)Volumen (ml) Inspiración Espiración Flujo(L/min)Flujo(L/min) VT
- 58. EI CURVA VOLUMEN-TIEMPO mL Seg. Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 59. I Seg. L/min CURVA FLUJO-TIEMPO Inicio de la inspiración Flujo inspiratorio pico Fin de la inspiración Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 60. EI Seg. cmH2O CURVA PRESIÓN-TIEMPO Presión pico Presión de meseta PEEP Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 61. CURVA PRESIÓN- TIEMPO Control del volumen cmH2O Control de la presión I E I E Seg. Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 63. Ventilación mecánica. Isabella María Urrutia Illera, William Cristancho Gómez. Universidad del Cauca, 2006
- 64. Schematic representation of the different stages occurring in a mechanically ventilated patient Schematic representation of the different stages occurring in a mechanically ventilated patient. ARF: acute respiratory failure; SBT: spontaneous breathing test.
- 66. Incremento de complicaciones y costos Tiempo utilizado en el destete representa 40-50% del total de la duración de la VM Esteban et al, mortalidad incrementa – neumonía Costo: 2 mil dolares por día Ventilación prolongada : 6%, consumen 37% de los recursos de UCI Extubación no planeada 0.3 – 16% : mayoría iniciada por el paciente Coplin et al., mortalidad 12% sin retraso en extubación, 27% extubación retrasada
- 67. Factores respiratorios Factores cardíacos Competenia neuromuscular central y periférica Anomalías neuromusculares Factores neuropsiquiátricos Alteraciones metabólicas y endocrinas
- 69. The most commonly used test is calculation of the rapid shallow breathing index - RSBI (respiratory frequency (fR)/VT) A value <100–105 breaths.min-1.L-1 predicts a successful SBT with a reported sensitivity of 0.97 and specificity of 0.65
- 71. Pacientes de grupos 2 y 3 : PSV ó AC NI debe considerarse, sobre todo en pacientes con falla respiratoria hipercapnica CPAP para prevenir falla respiratoria hipóxica después de cirugía mayor Servo-controlado : reducir tiempo de ventilación mecánica
- 73. 10% de los pacientes que ingresan a UCI 50% de recursos 20% de los pacientes permanecen dependientes de soporte ventilatorio luego de 21 días Traqueostomía Rehabilitación Ventilación mecánica no invasiva Ventilación mecánica parcial
- 74. Ventilator management algorithimVentilator management algorithim Initial intubation • FiO2 = 50% • PEEP = 5 • RR = 12 – 15 • VT = 8 – 10 ml/kg SaO2 < 90% SaO2 > 90% SaO2 > 90% • Adjust RR to maintain PaCO2 = 40 • Reduce FiO2 < 50% as tolerated • Reduce PEEP < 8 as tolerated • Assess criteria for SBT daily SaO2 < 90% • Increase FiO2 (keep SaO2>90%) • Increase PEEP to max 20 • Identify possible acute lung injury • Identify respiratory failure causes Acute lung injury No injury Fail SBT Acute lung injury • Low TV (lung-protective) settings • Reduce TV to 6 ml/kg • Increase RR up to 35 to keep pH > 7.2, PaCO2 < 50 • Adjust PEEP to keep FiO2 < 60% SaO2 < 90% SaO2 > 90% SaO2 < 90% • Dx/Tx associated conditions (PTX, hemothorax, hydrothorax) • Consider adjunct measures (prone positioning, HFOV, IRV) SaO2 > 90% • Continue lung-protective ventilation until: •PaO2/FiO2 > 300 •Criteria met for SBT Persistently fail SBT • Consider tracheostomy • Resume daily SBTs with CPAP or tracheostomy collar Pass SBT Airway stable Extubate Intubated > 2 wks • Consider PSV wean (gradual reduction of pressure support) • Consider gradual increases in SBT duration until endurance improves Prolonged ventilator dependence Pass SBT Pass SBT Airway stable Modified from Sena et al, ACS Surgery: Principles and Practice (2005).
- 75. GRACIAS!
Notas del editor
- The iron lung created negative pressure in abdomen as well as the chest, decreasing cardiac output. Iron lung polio ward at Rancho Los Amigos Hospital in 1953.
- Proporcionar oxigeno a los tejidos y retirar el dioxido de carbono
- La presion pleural : pasa de -5 en reposo a -7,5 en inspiración porque la caja toracica tira los pulmones hacia afuera y se genera una presión mas negativa en el espacio pleural La presion alveolar: pasa de -1 cm de h20 en inspiracion y con eso arrastra 0,5 litros de aire al pulmon, luego durante la espiracion pasa a mas 1 cms de h2o lo que hace sacar los 0,5 litros de aire desde los pulmones Presion transpulmonar: Es una medida de las fuerzas de los pulmones que tienden a colapsarlos en todos los momentos de la respiracion, denominadas presion de retroceso
- 300 millones de Alveolos (200-250 micras) Área de superficie total: 140 m2 (125 m2) Membrana Alveolo – Capilar: (0.5 -0.7 micras) Epitelio alveolar Membrana basal EA Membrana basal EV Endotelio Volumen corriente (VC): 500 ml Volumen de reserva inspiratorio (VRI): 3000 ml Volumen de reserva espiratorio (VRE): 1100 ml Volumen residual (VR): 1200 ml Capacidad de reserva inspiratoria: VC+VRI: 3500 ml Capacidad residual funcional: VRE+VR: 2300 ml Capacidad vital: VRI+VRE+VC: 4600 ml Capacidad total: Cap Vital+VR : 5800 ml El volumen de aire que se mueve en cada respiración es de unos 500 ml; este volumen se denomina volumen normal, volumen corriente o volumen tidal. Pero nuestro pulmón es capaz de introducir más aire con la inspiración profunda: es el volumen de reserva inspiratorio. De la misma forma, puede expulsar más aire al hacer una espiración máxima: se trata del volumen de reserva espiratorio . La suma de estos tres volúmenes (volumen corriente, volumen de reserva inspiratorio y volumen de reserva espiratorio) recibe el nombre de Capacidad Vital (CV) , que es el volumen total de aire que puede movilizar una persona. Este volumen dependerá en cada individuo, principalmente, de su edad, talla y sexo. Si existe un proceso patológico que provoque una disminución de la capacidad vital (es decir, del aire movilizable), decimos que existe una restricción . Pero en el pulmón y en las vías aéreas queda además una cierta cantidad de aire no movilizable: es el llamado volumen residual , cuya determinación precisa de técnicas de laboratorio de función pulmonar, como la pletismografía corporal. La suma de la capacidad vital y el volumen residual es la cantidad total de aire que pueden contener los pulmones y se denomina Capacidad Pulmonar Total
- El aire limpio que entra en los pulmones transporta oxigeno a los alveolos La cantidad de gas que entra en los alveolos se puede expresar como presion parcial y se mide en mmhg La presion parcial del o2 dentro de los alveolos es de 104mmhg, el dioxido de carbono que entra en los alveolos desde la sangre provoca que la concentracion de co2 en los alveolos sea de 40mmhg, el co2 se elimina continuamente de los alveolos cuando se espira el aire, La sangre procedente del corazon en los extremos arteriales de los capilares pulmonares tiene una p02 de 40 y una pco2 45, por consiguiente el o2 se difunde de los alveolos a la sangre y el co2 se difunde de la sangre a los alveolos, El o2 y el co2 se difunden hasta que NO hay diferencia en la presion parcial de aire y sangre Por lo tanto en las terminaciones venosas de los capilares pulmonares la po2 es de 104 y la pco2 es de 40 Parte del o2 se utilizó a nivel pulmonar, por tanto la po2 que sale del corazon es de 95mmhg El o2 se difunde a los tejidos y el co2 se difunde de los tejidos a la sangre debido a diferencias en las presiones parciales
- Presiones parciales de los gases respiratorios cuando entran y salen de los pulmonares al nivel del mar
- En medicina, la ley de Laplace establece la relación entre la tensión parietal, la presión transmural (diferencia entre la presión intravascular y la presión intersticial) y el grosor de la pared de los vasos sanguíneos. La tensión parietal representa la fuerza por unidad de longitud tangencial de la pared vascular, la cual se opone a la fuerza de distensión vascular generada por la tensión vascular. La tensión parietal de la aorta tiene valores de 170 000 a 200 000 dinas/cm, lo cuál corresponde a un radio de 1,5 cm y a una presión de 10 cm Hg. En contraste con la aorta, los capilares cuya tensión parietal es de solo 16 a 17 dinas/cm debido a su pequeño radio (0.0005 cm) y su presión interna (17 a 25 mmHg). El diámetro pequeño de los capilares es una propiedad que les permite soportar presiones relativamente grandes aunque su pared sea lábil. 4 Esta ley también ilustra la presión necesaria para mantener el alveolo sin colapsarse. Debido a la existencia del fluido surfactante que rodea el interior del alveolo, previene que éste se colapse. La presión necesaria para evitar que el alveolo se colapse como consecuencia de la tensión superficial alveolar es proporcional a dicha tensión superficial e inversa al radio del alveolo. En la insuficiencia cardíaca, la dilatación de los ventrículos es causal del aumento en la tensión parietal necesaria para producir cierta presión intraventricular durante el periodo de sístole, originando que el trabajo cardíaco sea mayor en los ventrículos dilatados en comparación con los ventrículos normales 4 La ley de Laplace también tiene una participación importante en la estenosis aórtica. La estenosis aórtica implica un gradiente de presión entre el ventrículoizquierdo (VI) y la aorta (Ao). Esto causa una sobrecarga de presión para el VI que debe vencer dicha dificultad de vaciamiento, y además causa un estrés sobre la pared ventricular la cual desencadena una hipertrofia concéntrica del VI y un proceso de remodelación ventricular por acúmulo de fibrosis por colágeno. Un aneurisma es una lesión vascular donde una porción del vaso adelgaza su grosor en comparación de las otras, lo que aumenta la posibilidad de ruptura en este sitio. Sucede un efecto similar en la hipertensión arterial crónica, donde se ha observado un aumento en el grosor de la pared arteriolar (lo cuál disminuye la tensión parietal) y reduce la probabilidad de ruptura en este sitio. 4
- Curva presión tiempo durante la ventilación espontánea (línea continua) y durante la ventilación mecánica (línea punteada). Obsérvese que en la primera la presión es subatmosférica en fase inspiratoria y supra-atmosférica en fase espiratoria. Durante la ventilación mecánica la presión es supra-atmosférica durante todo el ciclo.
- El objetivo principal de la ventilación mecánica es la sustitución total o parcial de la función ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de PO2 y PCO2 en sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria. El soporte ventilatorio constituye la principal razón para el ingreso de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. En contraste con la riqueza de estudios sobre la retirada de la ventilación mecánica, hay poca evidencia científica y ningún ensayo clínico que proporcione ayuda sobre cuándo iniciar el soporte ventilatorio. Mientras que es tentadora la idea de aplicar los índices predictores de éxito en el destete como criterios para identificar a los pacientes que requieren ventilación mecánica, esta metodología no ha sido probada y por lo tanto no se recomienda. Entre los factores causantes de la escasa investigación sobre las indicaciones de la ventilación mecánica destaca el hecho de que los pacientes que la requieren suelen estar gravemente enfermos y cualquier intervención que retrase su institución, tal como la recogida cuidadosa de mediciones fisiológicas, puede ser considerada como de alto riesgo vital.
- 1. Vencer problemas mecánicos 2. Regular el intercambio gaseoso 3. Incrementar volúmenes pulmonares
- En la práctica clínica diaria, la decisión de ventilar mecánicamente a un paciente no debe establecerse según si éste satisface o no ciertos criterios diagnósticos, sino que debe ser una decisión fundamentalmente clínica, basada más en signos y síntomas de dificultad respiratoria (véase la tabla 1) que en parámetros objetivos de intercambio gaseoso o de mecánica respiratoria, los cuales, si bien pueden servir de apoyo, tienen un valor sólo orientativo (véase la tabla 2). Es más importante la observación frecuente del enfermo y vigilar su tendencia evolutiva que considerar una cifra concreta. Debe iniciarse la ventilación mecánica cuando la evolución del paciente es desfavorable, sin tener que llegar a una situación extrema.
- Hemodinámicamente la disminución del retorno venoso y el incremento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) son los efectos de mayor prevalencia. El primero se produce por la desaparición de la presión negativa inspiratoria que fisiológicamente favorece el llenado de la aurícula derecha. Esto conduce a disminución del gasto cardiaco principalmente en el paciente hipovolémico, lo que incrementa los requerimientos de vasoactivos. El segundo efecto –aumento de la RVP- que se presenta cundo se usan altos valores de presión positiva inspiratoria y/o de PEEP genera aumento en la poscarga ventricular derecha que puede incrementar el riesgo de bajo gasto por desviación del tabique interventricular hacia la izquierda lo que disminuye la distensibilidad diastólica del ventrículo izquierdo.
- EN 3 AREAS: EFECTOS HEMODINAMICOS, POR LA DISMINUCION DEL GC QUE LLEVA A HIPOPERFUSION RENAL, ADEMAS SE ALTERA LA DISTRIBUCION DEL FLUJO SANGUINEO DENTRO DEL RIÑON, DISMINUYENDO EN LA CORTEZZA EXTERNA Y AUEMNMTA EN LA CVORTEXA INTERNA Y EN LA MEDUILA,E L EFECTO ES MENOS ORINA, Y SE AUMENTA CREATININA Y SODIO, COMO CONSECUENCIA DE LA REDISTRIBUCION SE ABSORBE MAS SOIO Y SE ACOMPAÑA DE AGUA. ADEMAS CONDICIONA UNA ESTIMULACION SIMPATICA CON INCREMENTO DE ALGUNAS CATECOLAMINAS RESPUESTA HUMORAL.: AUMENTO DE ADH LA CUAL INHIBE LA EXCRECION DE AGUA LIBRE. LA Presion positiva y el PEEO tambien comprimen la auricula derecha con la consiguiente disminucion de los niveles de PNA lko quw contribuye a retencion de agua y sodio Alteracion en PH, PO2 Y PCO2,LA DISMINUICON EN PO2 DIOSMINUYE LE FLUJO URINARIO Y LA FUNCION RENLA IGUAL AUMENTOS DE PACO2.
- ESTOS EFECTO SE PRODUCEN EN PACIENTES CON YA DETERIORO CEREBRAL Y CON AUMENTO DE pic. EL USO DE peep TAMBIEN PUEDE AUMENTAR LA pic, POR LO CUAL SU USO SI ES NECESARIO DE MONITORIZARSE ADECUANDAMENTE
- Disparo: (1) es la variable que permite el inicio de la inspiración (tiempo, presión, flujo*) Limite: (2) es la variable que detiene la inspiración al alcanzar el valor predeterminado (presión, volumen, flujo) Ciclado: (3) es la variable que termina la inspiración y permite la apertura de la válvula espiratoria (presión, flujo, volumen, tiempo) Variable de base: (4) es el parámetro controlado durante la espiración (presión/PEEP)
- Los ventiladores mecánicos disponen de una serie de alarmas, cuyo objetivo es alertar al personal sobre la existencia de problemas en el sistema paciente-ventilador, lo cual constituye una importante medida de seguridad para el paciente. Las alarmas deben ajustarse a un nivel de sensibilidad que permita detectar fácilmente la aparición de sucesos críticos en el paciente, el ventilador y el circuito ventilatorio, pero al mismo tiempo debe impedir su activación indiscriminada ante situaciones no reales o de escasa importancia (falsas alarmas). La American Association for Respiratory Care ha clasificado las alarmas en tres niveles de prioridad, según la gravedad de la situación
- El modo se refiere a la forma como se interrelaciona la actividad ventilatoria del paciente con el mecanismo de sostén elegido En este contexto, si el ventilador comanda la totalidad de la actividad el modo será controlado . Sí el enfermo inicia la actividad y el ventilador la complementa el modo se denominará asistido. Sí se combinan las dos condiciones mencionadas, el modo será asistido controlado. (5,6) Los tres modos citados se denominan de manera amplia ventilación mandatoria continua o CMV (por sus siglas en inglés), contraria a la ventilación mandatoria intermitente o IMV en la que el soporte mecánico se alterna con la actividad ventilatoria espontánea.(7) Esta última en la actualidad se conoce como SIMV por la inclusión de un sistema de sincronía entre lo espontáneo y lo automático.(8) Un modo adicional de amplio uso es la ventilación con presión de soporte o PSV, en el que se requiere ventilación espontánea, la que se asiste durante la fase inspiratoria con una presión programada por el operador hasta que el nivel prefijado se alcanza; esta presión disminuye parcial o totalmente el trabajo muscular, el impuesto por la vía aérea artificial y el generado en los circuitos del ventilador. En este se utiliza un flujo desacelerado y servocontrolado por el ventilador que permite al aparato sensar la relajación muscular.(9,10) Existen modos no convencionales de soporte ventilatorio.(11-16) Los de más amplia utilización son la ventilación con volumen controlado y regulación de presión (PRVC), BIPAP, ventilación con liberación de presión en la vía aérea, ventilación con relación I:E inversa, hipercapnia permisiva, y ventilación de alta frecuencia. Otros modos menos utilizados son la ventilación liquida parcial o total, la ventilación pulmonar independiente y, la remoción de CO2 o la adición de O2 con aditamentos especiales (insuflación traqueal de gas, heliox, por ejemplo).
- El modo se refiere a la forma como se interrelaciona la actividad ventilatoria del paciente con el mecanismo de sostén elegido En este contexto, si el ventilador comanda la totalidad de la actividad el modo será controlado . Sí el enfermo inicia la actividad y el ventilador la complementa el modo se denominará asistido. Sí se combinan las dos condiciones mencionadas, el modo será asistido controlado. (5,6) Los tres modos citados se denominan de manera amplia ventilación mandatoria continua o CMV (por sus siglas en inglés), contraria a la ventilación mandatoria intermitente o IMV en la que el soporte mecánico se alterna con la actividad ventilatoria espontánea.(7) Esta última en la actualidad se conoce como SIMV por la inclusión de un sistema de sincronía entre lo espontáneo y lo automático.(8) Un modo adicional de amplio uso es la ventilación con presión de soporte o PSV, en el que se requiere ventilación espontánea, la que se asiste durante la fase inspiratoria con una presión programada por el operador hasta que el nivel prefijado se alcanza; esta presión disminuye parcial o totalmente el trabajo muscular, el impuesto por la vía aérea artificial y el generado en los circuitos del ventilador. En este se utiliza un flujo desacelerado y servocontrolado por el ventilador que permite al aparato sensar la relajación muscular.(9,10) Existen modos no convencionales de soporte ventilatorio.(11-16) Los de más amplia utilización son la ventilación con volumen controlado y regulación de presión (PRVC), BIPAP, ventilación con liberación de presión en la vía aérea, ventilación con relación I:E inversa, hipercapnia permisiva, y ventilación de alta frecuencia. Otros modos menos utilizados son la ventilación liquida parcial o total, la ventilación pulmonar independiente y, la remoción de CO2 o la adición de O2 con aditamentos especiales (insuflación traqueal de gas, heliox, por ejemplo).
- El modo se refiere a la forma como se interrelaciona la actividad ventilatoria del paciente con el mecanismo de sostén elegido En este contexto, si el ventilador comanda la totalidad de la actividad el modo será controlado . Sí el enfermo inicia la actividad y el ventilador la complementa el modo se denominará asistido. Sí se combinan las dos condiciones mencionadas, el modo será asistido controlado. (5,6) Los tres modos citados se denominan de manera amplia ventilación mandatoria continua o CMV (por sus siglas en inglés), contraria a la ventilación mandatoria intermitente o IMV en la que el soporte mecánico se alterna con la actividad ventilatoria espontánea.(7) Esta última en la actualidad se conoce como SIMV por la inclusión de un sistema de sincronía entre lo espontáneo y lo automático.(8) Un modo adicional de amplio uso es la ventilación con presión de soporte o PSV, en el que se requiere ventilación espontánea, la que se asiste durante la fase inspiratoria con una presión programada por el operador hasta que el nivel prefijado se alcanza; esta presión disminuye parcial o totalmente el trabajo muscular, el impuesto por la vía aérea artificial y el generado en los circuitos del ventilador. En este se utiliza un flujo desacelerado y servocontrolado por el ventilador que permite al aparato sensar la relajación muscular.(9,10) Existen modos no convencionales de soporte ventilatorio.(11-16) Los de más amplia utilización son la ventilación con volumen controlado y regulación de presión (PRVC), BIPAP, ventilación con liberación de presión en la vía aérea, ventilación con relación I:E inversa, hipercapnia permisiva, y ventilación de alta frecuencia. Otros modos menos utilizados son la ventilación liquida parcial o total, la ventilación pulmonar independiente y, la remoción de CO2 o la adición de O2 con aditamentos especiales (insuflación traqueal de gas, heliox, por ejemplo).
- Puede considerarse el uso del modo controlado en las siguientes situaciones: el tétanos, el coma barbitúrico o cualquier situación que requiera relajación muscular o una condición en la que no exista relajación, -ni sedación, incluso- pero si incapacidad de la bomba ventilatoria para iniciar la actividad. La principal ventaja del modo es la garantía de entrega de unos parámetros ventilatorios adecuados, constantes, conocidos y modificables de acuerdo al estado evolutivo del paciente. Dicho de otra manera el enfermo está completamente protegido. Las desventajas se relacionan con, riesgo de arresto o muerte si la máquina falla o se presenta una desconexión no detectada, desuso de los músculos respiratorios con el consecuente desacondicionamiento y atrofia, dependencia psicológica y física del ventilador, aparición de complicaciones originadas en el uso de parámetros monótonos (atelectasia) o derivadas de soporte excesivo (volutrauma, barotrauma, atelectrauma, biotrauma)(17-20) o complicaciones hemodinámicas (disminución del retorno venoso) (21), dificultad en el destete del ventilador, y lucha contra el aparato por desacople principalmente cuando el paciente quiere iniciar su actividad pero el ventilador se lo impide
- Puede considerarse el uso del modo controlado en las siguientes situaciones: el tétanos, el coma barbitúrico o cualquier situación que requiera relajación muscular o una condición en la que no exista relajación, -ni sedación, incluso- pero si incapacidad de la bomba ventilatoria para iniciar la actividad. La principal ventaja del modo es la garantía de entrega de unos parámetros ventilatorios adecuados, constantes, conocidos y modificables de acuerdo al estado evolutivo del paciente. Dicho de otra manera el enfermo está completamente protegido. Las desventajas se relacionan con, riesgo de arresto o muerte si la máquina falla o se presenta una desconexión no detectada, desuso de los músculos respiratorios con el consecuente desacondicionamiento y atrofia, dependencia psicológica y física del ventilador, aparición de complicaciones originadas en el uso de parámetros monótonos (atelectasia) o derivadas de soporte excesivo (volutrauma, barotrauma, atelectrauma, biotrauma)(17-20) o complicaciones hemodinámicas (disminución del retorno venoso) (21), dificultad en el destete del ventilador, y lucha contra el aparato por desacople principalmente cuando el paciente quiere iniciar su actividad pero el ventilador se lo impide
- En este, el ciclo mecánico es iniciado por el paciente y suministrado por el ventilador. El mecanismo de inicio puede ser regulado por presión o flujo, lo que corresponde al concepto de sensibilidad, entendido como capacidad del ventilador para detectar el esfuerzo del paciente ya sea como una disminución de la presión por debajo de la basal de sostén, o como una caída del flujo por debajo de un umbral mínimo prefijado.(22) En cualquiera de las dos posibilidades se entregarán los parámetros instaurados por el operador. El limite de ciclado puede ser por volumen o por presión. Es uno de los modos más utilizados en pacientes que requieran sostén continuo, en los que aún no está indicada la retirada y en los que se necesite garantizar estabilidad ventilatoria. Su uso requiere esfuerzo inspiratorio. Las principales ventajas son: el uso de los músculos respiratorios, la disminución de la dependencia del ventilador, la regulación de la PCO2 puesto que el paciente impone al aparato la frecuencia respiratoria, aunque se programa siempre una frecuencia de respaldo que se suministra al paciente automáticamente si el ventilador no detecta esfuerzo. Por otra parte, el modo facilita el entrenamiento muscular y la retirada si el nivel de sensibilidad se disminuye lo que lógicamente demandará un esfuerzo inspiratorio mayor.(23) Las desventajas del modo son la alcalosis respiratoria por hiperventilación derivada de un esfuerzo de causa no pulmonar (fiebre, dolor, ansiedad entre otras) o por incremento en la frecuencia originado en el fenómeno de autociclado. La alcalosis prolonga el tiempo de asistencia ventilatoria. El establecimiento de un flujo inadecuado incrementa el trabajo respiratorio y cuando se utilizan volúmenes corrientes excesivos se favorece el atrapamiento aéreo. Hemodinámicamente pueden presentarse complicaciones aunque son menos frecuentes que en el modo anterior porque durante el esfuerzo del paciente se favorece el retorno venoso. No está exento de otras complicaciones como volu o barotrauma. Al igual que cualquier modo el riesgo de infección estará siempre presente.(24- 26)
- En este, el ciclo mecánico es iniciado por el paciente y suministrado por el ventilador. El mecanismo de inicio puede ser regulado por presión o flujo, lo que corresponde al concepto de sensibilidad, entendido como capacidad del ventilador para detectar el esfuerzo del paciente ya sea como una disminución de la presión por debajo de la basal de sostén, o como una caída del flujo por debajo de un umbral mínimo prefijado.(22) En cualquiera de las dos posibilidades se entregarán los parámetros instaurados por el operador. El limite de ciclado puede ser por volumen o por presión. Es uno de los modos más utilizados en pacientes que requieran sostén continuo, en los que aún no está indicada la retirada y en los que se necesite garantizar estabilidad ventilatoria. Su uso requiere esfuerzo inspiratorio. Las principales ventajas son: el uso de los músculos respiratorios, la disminución de la dependencia del ventilador, la regulación de la PCO2 puesto que el paciente impone al aparato la frecuencia respiratoria, aunque se programa siempre una frecuencia de respaldo que se suministra al paciente automáticamente si el ventilador no detecta esfuerzo. Por otra parte, el modo facilita el entrenamiento muscular y la retirada si el nivel de sensibilidad se disminuye lo que lógicamente demandará un esfuerzo inspiratorio mayor.(23) Las desventajas del modo son la alcalosis respiratoria por hiperventilación derivada de un esfuerzo de causa no pulmonar (fiebre, dolor, ansiedad entre otras) o por incremento en la frecuencia originado en el fenómeno de autociclado. La alcalosis prolonga el tiempo de asistencia ventilatoria. El establecimiento de un flujo inadecuado incrementa el trabajo respiratorio y cuando se utilizan volúmenes corrientes excesivos se favorece el atrapamiento aéreo. Hemodinámicamente pueden presentarse complicaciones aunque son menos frecuentes que en el modo anterior porque durante el esfuerzo del paciente se favorece el retorno venoso. No está exento de otras complicaciones como volu o barotrauma. Al igual que cualquier modo el riesgo de infección estará siempre presente.(24- 26)
- Como se mencionó previamente es un modo que combina ciclos asistidos con ventilación espontánea. Se considera una evolución de la ventilación mandatoria intermitente (IMV) que combina ciclos controlados con ventilación espontánea Inicialmente se utilizó como método de destete, y aún continua usándose como tal.(27) Sin embargo sus indicaciones se han ampliado a situaciones en las que quiere favorecerse la ventilación espontánea para prevenir lucha contra el ventilador, mejoramiento de la situación hemodinámica y estabilidad gasimétrica. Las ventajas son: utilización de la musculatura inspiratoria, disminución de los efectos hemodinámicos adversos, facilidad para la retirada, y disminución de la dependencia. Puede combinarse con otros modos de ventilación o con patrones de presión (PSV, CPAP). Las desventajas se asocian a la mecánica operacional del ventilador ya que el modo es flujo dependiente y el paciente debe abrir válvulas del aparato. Puede aparecer hipercapnia si se combinan frecuencias de SIMV bajas con volúmenes espontáneos bajos, o aumento del trabajo respiratorio con normocapnia por hiperventilación, fenómeno que puede prevenirse combinando el modo con presión de soporte de un nivel que elimine la taquipnea.
- Es un modo ventilatorio que mecánicamente se asemeja a la ventilación asistida puesto que el paciente inicia el ciclo . La diferencia entre los dos radica en que en el modo asistido se entrega un volumen o una presión predeterminada y en PSV el ventilador detecta el esfuerzo y lo acompaña hasta el nivel de PSV prefijada durante todo el ciclo inspiratorio; se emplean niveles de presión altos en las etapas iniciales, que se disminuyen gradualmente dependiendo de la respuesta del paciente relacionada principalmente con la frecuencia respiratoria y la contracción de músculos accesorios de la inspiración. Si se detecta taquipnea o actividad de accesorios la PSV debe ser incrementada.(28) En este modo el ventilador regula internamente el flujo y utiliza una onda desacelerada que permite el acompañamiento. El mecanismo cíclico es flujo dependiente, cuando este disminuye el ventilador interpreta la señal como relajación de los músculos inspiratorios y el sostén cesa.(29) Como se mencionó previamente, la PSV disminuye el trabajo muscular, el impuesto por la vía aérea artificial y el generado en los circuitos del ventilador, por lo que es un método eficiente en el destete del ventilador . Una ventaja adicional es el incremento en el volumen corriente espontáneo lo que posibilita la disminución de la frecuencia de SIMV y la evolución hacia la extubación. Sí el nivel de presión es adecuado, la frecuencia espontánea tiende a disminuir. La disminución de la frecuencia ya sea de SIMV o espontánea minimiza la aparición de auto PEEP o hiperinflación dinámica. Probablemente la única desventaja esta relacionada con la dependencia que puede generarse, situación usualmente observada en el paciente con enfermedad neuromuscular.
- Es un modo de ventilación –considerado por algunos autores un patrón de presión- en el que el paciente ventila espontáneamente en dos niveles de presión positiva (Bilevel). Tanto el nivel superior (IPAP) como el inferior (EPAP, en realidad CPAP) se ajustan teniendo en cuenta los requerimientos de cada paciente. Si se comparara BIPAP con ventilación convencional el nivel alto (IPAP) corresponde a la presión de plateau y el bajo (CPAP) al nivel de PEEP. El patrón de presión permite al paciente respirar de forma espontánea en cualquier momento de cada nivel. El cambio de presión desde el nivel más bajo al más alto contribuye a la ventilación ya que se origina un flujo de gas hacia el paciente y la respiración espontánea en el nivel alto tiende a mejorar la oxigenación. Los cambios de nivel están delimitados por el tiempo programado en cada fase. El tiempo inspiratorio y el espiratorio se programarán de acuerdo a la frecuencia de respaldo.(30) Las ventajas del modo se encuentran relacionadas con el uso continuo de los músculos de la respiración y la sincronía permanente entre el ventilador y el paciente, además se reduce significativamente la necesidad de sedación. La desventajas se atribuyen al mantenimiento de presión positiva continua. Eventualmente la suspensión del esfuerzo inspiratorio se comportaría como una desventaja, sin embargo, una frecuencia de respaldo previene las complicaciones relacionadas con la apnea. La APRV es un modo de ventilación similar a BIPAP; la principal diferencia radica en la utilización de cortos periodos de baja presión en APRV –al liberarse la presión-; entonces el tiempo prolongado del nivel alto de presión favorece el reclutamiento alveolar por la aparición de un fenómeno de Auto PEEP que mejora la oxigenación.(31) Las desventajas son similares a las de BIPAP
- Una alternativa de introducción relativamente reciente es la ventilación con volumen controlado y regulación de presión (PRVC). En este, el limite lo impone el volumen, pero si su entrega requiere presiones excesivas un control de presión actúa como limitante procurando mantener el volumen instaurado con presiones relativamente bajas. Esta es en la práctica una combinación de dos limites de ciclado.(8)
- La APRV es un modo de ventilación similar a BIPAP; la principal diferencia radica en la utilización de cortos periodos de baja presión en APRV –al liberarse la presión-; entonces el tiempo prolongado del nivel alto de presión favorece el reclutamiento alveolar por la aparición de un fenómeno de Auto PEEP que mejora la oxigenación.(31) Las desventajas son similares a las de BIPAP
- Mechanical ventilation expands the lungs and chest wall by pressurizing the airway during inflation. The stretched lungs and chest wall develop recoil tension that drives expiration. Positive pressure developed in the pleural space may have adverse effects on venous return, cardiac output and dead space creation. Stretching the lung refreshes the alveolar gas, but excessive stretch subjects the tissue to tensile stresses which may exceed the structural tolerance limits of this delicate membrane. Disrupted alveolar membranes allow gas to seep into the interstitial compartment, where it collects, and migrates toward regions with lower tissue pressures. Interstitial, mediastinal, and subcutaneous emphysema are frequently the consequences. Less commonly, pneumoperitoneum, pneumothorax, and tension cysts may form. Rarely, a communication between the high pressure gas pocket and the pulmonary veins generates systemic gas emboli.
- Es un patrón que impide el descenso de la presión de fin de espiración a nivel de presión atmosférica. Quiere decir que la línea de base sobre la cual se realiza la ventilación es supra-atmosférica (figura 3). Las principales ventajas son aumento de la capacidad funcional residual, aumento en la PaO2, disminución del riesgo potencial de toxicidad por oxígeno, disminución del corto circuito, mantenimiento del reclutamiento alveolar conseguido en fase inspiratoria, prevención del atelectrauma, prevención de atelectasias, redistribución del liquido alveolar. Cuando el patrón se usa durante la ventilación espontánea se denomina CPAP (presión positiva continua en las vías aéreas).(42) Las desventajas se relacionan con el incremento en la presión media en la vía aérea: disminución del retorno venoso, aumento en la resistencia vascular pulmonar, y disminución del gasto cardiaco. A nivel pulmonar puede ser el punto de partida del barotrauma y puede causar disminución de la distensibilidad. Estos efectos desventajosos ocurren cuando se utilizan niveles excesivos. Es entonces importante establecer niveles óptimos de PEEP, mediante el monitoreo hemodinámico y/o el análisis del punto de inflexión inferior de la curva presión volumen, el cual determina el valor más adecuado de PEEP (figura 4).
- Curva presión volumen (curva delgada) en la que se observa el punto de inflexión inferior sobre el asa inspiratoria con un bajo valor de PEEP. La curva gruesa representa la PEEP óptima en la que se ha eliminado el punto de inflexión inferior al incrementar el valor de la presión de fin de espiración.
- Representación esquemática de la Auto PEEP en una curva de flujo-tiempo- Obsérvese la disposición normal de la primera curva en contraste con las dos siguientes en las que la rama espiratoria no retorna a cero y se produce la onda inspiratoria antes de ese valor. La presencia de un valor de presión alveolar -no instaurado extrínsecamente- superior a la presión barométrica al final de la espiración, se denomina Auto PEEP. Este fenómeno ocurre cuando el alvéolo no se vacía adecuadamente como consecuencia del uso de frecuencias respiratorias elevadas, volúmenes corrientes altos, velocidades de flujo bajas, e incluso del uso de presiones inspiratorias elevadas. El común denominador es la inversión de la relación I:E o la disminución del tiempo espiratorio sin que necesariamente esta se invierta. Suele también presentarse en pacientes con alteraciones obstructivas con ventilación espontánea en las que se produce hiperinsuflación dinámica.(43,44) Sus efectos son desventajosos a nivel hemodinámico y pulmonar. Disminuye el retorno venoso, aumenta la resistencia vascular pulmonar, e incrementa el riesgo de volu y baro trauma. Por esta razón es importante detectar su existencia y emplear estrategias para su eliminación.
- Gasimétricamente por lo menos deben cumplirse las siguientes condiciones
- A new classification of patients into three groups is proposed, as suggested by BROCHARD [28] during the International Concensus Conference, according to the difficulty and length of the weaning process (table 3). The simple weaning group includes patients who successfully pass the initial SBT and are successfully extubated on the first attempt. This group, named group 1, represents ,69% of weaning patients (table 2). Prognosis in this group is good, with an ICU mortality of ,5% [17, 22] and an in-hospital mortality of ,12% [22]. The remaining patients (,31%) represent groups 2 and 3. In this population, ICU mortality is ,25% [17, 22]. Group 2, difficult weaning, includes patients who require up to three SBT or as long as 7 days from the first SBT to achieve successful weaning. Group 3, prolonged weaning, includes patients who require more than three SBT or .7 days of weaning after the first SBT. Indeed, in the study by ESTEBAN et al. [22], the 75th percentile for duration of weaning for all patients, for those with COPD and those with acute respiratory distress syndrome (ARDS) was 4, 5 and 6 days, respectively. Moreover, estimating from the survival curves from the studies by ESTEBAN et al. [16] and BROCHARD et al. [18], about half of the patients who failed initial SBT (group 2) still required mechanical ventilation at day 7
- There is much evidence that weaning tends to be delayed, exposing the patient to unnecessary discomfort and increased risk of complications, and increasing the cost of care. Time spent in theweaning process represents 40–50%of the total duration of mechanical ventilation [4–7]. ESTEBAN et al. [7] demonstrated that mortality increases with increasing duration of mechanical ventilation, in part because of complications of prolonged mechanical ventilation, especially ventilator-associated pneumonia and airway trauma [8]. Moreover, mechanical ventilation costs ,US$2,000 per day [9]. Subjects receiving prolonged mechanical ventilation account for 6% of all ventilated patients but consume 37% of intensive care unit (ICU) resources [10]. The incidence of unplanned extubation ranges 0.3–16% [11]. In most cases (83%), the unplanned extubation is initiated by the patient, while 17% are accidental [11]. Almost half of patients with self-extubation during the weaning period do not require reintubation [12], suggesting that many patients are maintained on mechanical ventilation longer than is necessary. Increase in the extubation delay between readiness day and effective extubation significantly increases mortality. In the study by COPLIN et al. [13], mortality was 12% if there was no delay in extubation and 27% when extubation was delayed
- A thorough and systematic search for potentially reversible pathologies should be conducted in all patients who did not fulfil simple weaning as previously defined. Using the definitions put forth in this statement, this places the patient in group 2, and reversible aetiologies for weaning failure may be categorised as follows: respiratory load, cardiac load, neuromuscular competence (central and peripheral), critical illness neuromuscular abnormalities (CINMA), neuropsychological factors, and metabolic and endocrine disorders (table 4). These same factors should be sought in group 3 patients, who have required mechanical ventilation for .7 days. The pathophysiology of weaning failure in group 3 may be complex and multifactorial. Irreversible lesions may become apparent at this time point or clearly delineated issues (e.g. cardiac dysfunction or CINMA) may be difficult to optimise or slow to resolve. In this group of chronically critically ill patients it is imperative that there is a disciplined approach to ongoing surveillance for any reversible or remediable factors.
- The initial assessment of the readiness for discontinuation of mechanical ventilation support often involves calculation of the rapid shallow breathing index (RSBI). In general, patients should be considered for an RSBI calculation and subsequent SBT earlier rather than later, since physicians frequently underestimate the ability of patients to be successfully weaned. For many patients, discontinuation of sedation is a critical step that can be achieved by either daily interruption of sedation or continuous titration of sedation to a level that allows the patient to be adequately responsive [47]. An SBT should be considered as soon as possible once the patient meets the criteria in table 5; again, these criteria are to be taken as considerations rather than as rigid requirements. An initial assessment of the likelihood of a successful SBT is appropriate in order to avoid trials in patients with a high probability of failure. However, the predictive value of indices that attempt to predict successful SBT may be low in clinical practice. But it must be considered that pre-test probability of successful weaning, upon which predictive value of indices is based, may be very high because of the late measure of these indices in a majority of patients’ course. The most commonly used test is calculation of the RSBI (respiratory frequency (fR)/VT). A value ,100–105 breaths?min-1?L-1 predicts a successful SBT with a reported sensitivity of 0.97 and specificity of 0.65 [62]. In patients in whom the clinical probability of successful weaning is high, the RSBI might be omitted
- Weaning should be considered as early as possible in patients receiving mechanical ventilation; a majority of patients can be successfully weaned on the first attempt. SBT is the major diagnostic test to determine if patients can be successfully extubated. The initial SBT should last 30 min and consist of either T-tube breathing or low levels of PS (5–8 cmH2O in adults; f10 cmH2O in paediatric patients) with or without 5 cmH2O PEEP. SIMV should be avoided as a weaning modality. Weaning protocols are most valuable in hospitals in which physicians otherwise do not adhere to standardised weaning guidelines.
- In group 2 and 3 patients (patients failing prior attempts at SBT), PSV or assist–control ventilation should be favoured. NIV techniques to shorten the duration of intubation should be considered in selected patients, especially those with hypercapnic respiratory failure. NIV should not be routinely used as in the event of extubation failure and should be used with caution in those patients with hypoxic respiratory failure. CPAP may be effective in preventing hypoxic respiratory failure in patients after major surgery; otherwise there is no clear advantage over other modes of mechanical ventilation used during weaning. Servo-controlled ventilation may be an additional tool for reducing time on mechanical ventilation; however, the numbers of studies are too limited to make firm recommendations.
- In group 2 and 3 patients (patients failing prior attempts at SBT), PSV or assist–control ventilation should be favoured. NIV techniques to shorten the duration of intubation should be considered in selected patients, especially those with hypercapnic respiratory failure. NIV should not be routinely used as in the event of extubation failure and should be used with caution in those patients with hypoxic respiratory failure. CPAP may be effective in preventing hypoxic respiratory failure in patients after major surgery; otherwise there is no clear advantage over other modes of mechanical ventilation used during weaning. Servo-controlled ventilation may be an additional tool for reducing time on mechanical ventilation; however, the numbers of studies are too limited to make firm recommendations.
- Studies of rehabilitation should examine multifaceted interventions focused on improving patient-centred outcomes. Care bundles might be a relevant research methodology for this purpose. SWUs may be cost-effective for certain groups of patients with prolonged weaning failure but guidelines are needed for admission criteria, minimum structural and operating standards, and risk-adjusted benchmarks that permit assessment of efficacy and safety. NIV in the home setting might be considered an option for patients with prolonged weaning failure after careful attention to home discharge planning. Decisions to withhold or withdraw mechanical ventilatory support should reflect a shared decision-making model that is informed by a full disclosure of prognostic data and should be based on patient-centred interests and values.