1. Artículo científico
Insuficiencia de convergencia en
adulto pre-présbita. Caso clínico
María Jesús Izquierdo Manrique - O.C. 3.518 - Sandra Milena Medrano Muñoz - Gentzane García Gil -
O.C. 13.401
Muchos escritores sugieren que las disfunciones binoculares no estrábicas son muy comunes en la
práctica optométrica1 y, aunque los datos de prevalencia son muy variados, en nuestra experiencia clínica
observamos que la insuficiencia de convergencia es uno de los más frecuentes. Cuando se trata de un
paciente présbita o pre-présbita con diagnóstico de insuficiencia de convergencia, puede surgir la duda
de la eficacia en la terapia visual debido a una disminución en la acomodación.
El caso que presentamos es un paciente pre-présbita con una insuficiencia de convergencia severa
que presentaba sintomatología en tareas de cerca. Se realizó terapia visual trabajando la convergencia
acomodativa, con lo que se logró una visión binocular eficaz, sin síntomas y un buen mantenimiento al
finalizar la terapia.
Concluimos que es importante un examen visual completo de los pacientes, independientemente de
la edad. Con base a esto, se puede adoptar el diagnóstico apropiado y determinar la mejor opción de
tratamiento que lleve a solucionar su motivo de consulta.
INTRODUCCIÓN ciliar requerido para acomodar au- iluminación y alejando el texto, lle-
menta con la edad3, de modo que vando su punto próximo de con-
Acomodación la pérdida de amplitud acomodati- vergencia hacia el punto remoto.
va sería debida a un debilitamiento Sin embargo, esto depende de
La acomodación es el ajuste dióp- de las propias fibras musculares y las necesidades visuales de cada
trico del cristalino para obtener no a un aumento de la resistencia uno.
una visión clara reconociendo ob- de las fibras cristalinianas. Existen Seedy y Saladín en 19755 com-
jetos con detalle en visión próxima, ciertos estudios que apoyan esta pararon las forias de cerca, las
el cual se realiza a través de una teoría (Ciuffreda & Kelyol, 1983), vergencias fusionales y las curvas
contracción del músculo ciliar2. los cuales se han visto en tela de de disparidad de fijación en 13
juicio. pacientes no présbitas y 10 prés-
Se han conocido teorías sobre bitas. Observaron que los présbi-
cambios en la acomodación produ- En el caso que se presenta, se re- tas eran más exofóricos que los
cidos con el transcurso de la edad, fiere a un paciente de 40 años con no présbitas (con forias de cerca
entre ellos el de Van Helmont- una buena visión sin corrección en promedio de 8,7 dioptrías pris-
Hess-Gullstrand, quien afirmó en en cerca monocular (20/20) y, por máticas, mientras que el grupo
su teoría que en el proceso de la tanto, no es un présbita como tal, de no présbitas tuvo un prome-
amplitud de acomodación con la sino que se encuentra en una eta- dio de 2,8 dioptrías prismáticas)
edad se producen cambios en la pa previa. y que tenían rangos de vergencia
cápsula y fibras del cristalino. Esta fusional mucho menores que el
teoría se apoya en diversos ha- Características en présbitas otro grupo. Encontraron también
llazgos en cuanto a cambios en la que las curvas de disparidad de
cápsula y fibras cristalinianas. Por En su etapa fisiológica inicial, los fijación tenían pendientes meno-
otro lado, Donders-Duane-Finchan présbitas se ven afectados por la res que las de los no présbitas,
atribuyen la pérdida acomodativa presencia de exoforias4 que, para- y mencionan que la menor pen-
a cambios que tienen lugar en la dójicamente, no causan en algu- diente de la curva está asociada
musculatura ciliar y no a cambios nos casos síntomas astenópicos, a una visión eficaz y cómoda. Los
cristalinianos. Sugieren que el gra- posiblemente debido a que estos estudios clínicos han demostrado
do de contracción del músculo son compensados con una buena que los parámetros de la evalua-
12 abril 447 Gaceta Optica

2. Artículo científico
ción de la disparidad de fijación Agudeza visual sin corrección Lejos Cerca
están relacionados con los sínto-
mas de algunos pacientes. Existen OD: 0.9 20/20
informes clínicos que sostienen OI: 0.9 20/20
que procedimientos de terapia AO: 1.0- 20/20
visual basados en estas medidas
reducirán o eliminarán algunos de Cover Test Lejos Cerca
estos síntomas (Cedí y Paladín,
1978, Wick B, 1987). Los test de Orto 14 ∆ de exoforia
disparidad de fijación sirven para +1.00 12 exoforia
-1.00 10 exoforia
medir los cambios de alineamiento
ocular en respuesta a una estimu- Fusión plana Lejos Cerca
lación de vergencia binocular y/o
al estrés acomodativo5. Ninguno 4 L.W. 4 L.W.
de los pacientes de su estudio se Estereopsis con Test de Randot 70 segundos de arco
quejaba de fatiga ocular asociada
a trabajos de cerca. PPC con objeto real Ruptura: 30 cm
Recobro: 50 cm
Caso clínico con lente de +1.00
Ruptura: 30 cm
Paciente de 40 años, siderúrgico Recobro: 50 cm
de profesión y estudiante de infor- Vergencias Lejos Cerca
mática, acude a la consulta en el
Centro de Especialización Opto- BN: 8/6 14/10
métrica en Pamplona (España), di- BT: 14/12 8/6
rigido por la doctora en Optometría
María Jesús Izquierdo. Presenta los Flexibilidad acomodativa OD: Bien con lente positiva y negativa
siguientes síntomas: +1.00/-1.00 OI: Bien con lente positiva y negativa
AO: Falla con lente positiva y negativa
- Visión borrosa en cerca. Amplitud de acomodación con sheard OD: -5.00
- Letras o palabras se mueven o OI: -4.00
desvían al leer.
- Disminución de comprensión lec- Acomodación relativa ARP: -1.50
tora después de un tiempo. ARN: +1.00
- Visión doble en cerca intermiten- Disparidad de fijación/foria asociada Horizontal: 6 de exoforia
te. Vertical: orto
- Evita hacer tareas en cerca.
Retinoscopia estática OD: Neutro
Antecedentes OI: +1.50 esfera
Retinoscopia dinámica OD: +2.50 esfera
Post-operado de Lasik en ojo iz-
OI: +2.50 esfera
quierdo en diciembre del año
2007. Subjetivo OD: N-0.50x180 esfera AV: 1.0
OI: +0.75-0.50x90 AV: 1.2
1. Test de sensibilidad al contraste
con el equipo CSV-1000 Contrast Tabla 1. Datos encontrados en la primera visita del paciente al CEO.
Sensitivity (Figura 2).
Este tipo de test de medida de la por la cantidad de franjas perci- 18 en el ojo derecho, tal como se
sensibilidad al contraste evalúa la bidas, de menor cantidad cuando observa en la Figura 1, todas por
función visual6 en 8 valores dife- son frecuencias bajas y de mayor debajo de los 4 ciclos por grado,
rentes de contraste, que están ubi- cantidad de franjas cuando se tra- y en el ojo izquierdo las frecuen-
cados en una de dos hileras pre- ta de frecuencias altas. cias 3 y 6 se encontraron dentro
sentadas al paciente, donde una de la norma, con 5 ciclos por gra-
de ellas cuenta con el estímulo de El paciente indica cuál de los do, y las 12 y 18 estaban bajas,
ondas sinusoidales y el otro no. dos es el correcto y se va reali- con valores de 3 ciclos por grado.
zando la anotación de acuerdo a Esto teniendo en cuenta que el
En la representación del resultado su respuesta. En el caso de este patrón de referencia de la norma
de la percepción de las franjas, los paciente se encontró una baja para la edad del paciente lo indica
ejes corresponden al contraste7 y sensibilidad al contraste para las la parte más oscura en la gráfica a
la frecuencia espacial está dada frecuencias espaciales 3, 6, 12 y través de las cuatro columnas.
Gaceta Optica 447 abril 13

3. Artículo científico
Figura 1. Sensibilidad al contraste de la primera revisión antes
de la terapia visual.
Figura 2. Test de sensibilidad al contraste con el CSV-1000.
Diagnóstico
El diagnóstico principal fue una in- de una corrección tanto en lejos (teniendo en cuenta su edad), con-
suficiencia de convergencia, con como en cerca. vergencia sostenida óptima, visión
una visión binocular ineficaz; te- binocular clara y simple en todas
niendo en cuenta los valores halla- 2. Prescripción prismática. No se las distancias (fusión plana y una
dos en el punto próximo de conver- consideró esta opción, ya que se estereopsis en la norma) y una
gencia, vergencias fusionales posi- desea obtener de forma natural buena calidad de visión.
tivas, estereopsis y fusión plana en una visión binocular eficaz. El uso
cerca, ligero astigmatismo en el ojo de los prismas en este caso ser- Tratamiento
derecho y leve hipermetropía en el viría para que el paciente logre fu-
ojo izquierdo, acompañado de un sión y disminuir sus molestias, pero Se realizaron 15 sesiones de tera-
astigmatismo a 90 grados proba- no controlaría de forma natural esa pia en tres etapas: monocular, bio-
blemente tensional. insuficiencia de convergencia. Por cular y binocular. En la primera se
ello, el paciente dependería de los tuvo como objetivo igualar habilida-
Se decide realizar terapia visual, prismas siempre que requiera tra- des visuales de ambos ojos. Para
tras analizar otros tratamientos: bajar en cerca. ello, se trabajó balanceo negativo,
balanceo bifocal, negativo mental,
1. Prescripción de una graduación. Metas de tratamiento del pacien- flipper, motilidad ocular, visión pe-
En visión lejana sin corrección, te: ejecución de una lectura simple riférica y localización con láminas
cuenta con una agudeza visual del ("sin doble visión"), nítida, mante- perforadas. En la etapa biocular se
90% en el ojo derecho, del 90% niendo una buena eficacia y aten- tuvo por objetivo obtener una bue-
en el ojo izquierdo y en ambos ojos ción visual prolongada. na transmisión interhemisférica; se
del 95%, y no presenta sintomato- trabajó con separador, balanceo di-
logía en lejos. En visión cercana, Metas de tratamiento optomé- sociado, estrella con espejo, cartas
alcanza una visión del 100% mono tricas: obtener un aumento del naranja con gafas rojo verde, y chei-
y binocular. Por tanto, aun tenien- enfoque en ambos ojos normali- roscopio. Y en una última etapa que
do 40 años no requiere de adición, zando los valores de la amplitud de tuvo por objetivo lograr una buena
que, además, empeoraría la insufi- acomodación, junto con una bue- visión binocular, se trabajó cordón
ciencia de convergencia. Por esta na capacidad de activar y relajar el de brock, flipper binocular, estereo-
razón se descarta la prescripción sistema acomodativo sin esfuerzo gramas, bioptogramas, vergencias
14 abril 447 Gaceta Optica

4. Artículo científico
Agudeza visual sin corrección Lejos Cerca Sin embargo, al realizarle al paciente
la terapia visual en las 14 sesiones,
OD: 0.9 20/20 se logró incrementar la capacidad de
OI: 1.2 20/20 enfoque junto con las vergencias, pu-
AO: 1.2 20/20 diendo lograr una relación sinérgica
Cover Test Lejos Cerca que acercó su punto próximo de con-
vergencia, permitiendo así una visión
Orto 6 ∆ de exoforia simple y nítida, que se vio reflejada
en la mejora de agudeza visual mono-
Fusión plana Lejos Cerca
binocular, disminución de la medida
de la exoforia en cerca, mejora de la
4 L.W. 4 L.W.
estereopsis y, por ello, la reducción
Con lente +2,00: 4 L.W.
de la sintomatología del paciente.
Con lente -2,00: 4 L.W.
Estereopsis con Test de Randot 20 segundos de arco A pesar de los resultados presen-
tados en el estudio realizado por
PPC con objeto real Ruptura: 4 cm
Seedy y Saladín, en el que encon-
Recobro: 6 cm
traron vergencias fusionales mucho
Vergencias Lejos Cerca menores en personas présbitas, en
nuestra práctica clínica vemos que la
BN: 6/2 8/4 capacidad vergencial pura en estos
BT: >40 >40 pacientes se puede trabajar alcan-
zando valores iguales que en perso-
Flexibilidad acomodativa OD: Bien con lente positiva y negativa
nas jóvenes. En el caso presentado,
+1.00/-1.00 OI: Bien con lente positiva y negativa
se trabajó la vergencia acomodativa,
+2.00/-2.00 AO: Bien con lente positiva y negativa
es decir, que aun siendo un paciente
Amplitud de acomodación con sheard OD: -7.25 de 40 años logró unos valores ver-
OI: -6.75 genciales óptimos y estables al ter-
minar la terapia visual. Se mejoró la
Acomodación relativa ARP: -1.25 binocularidad, la exoforia disminuyó
ARN: +1.50 significativamente, pasando de 14
a 6, el ppc de 30/50 cm a 4/6 cm,
Disparidad de fijación Horizontal: 6 de exoforia
y también se logró un aumento de
Vertical: orto
la capacidad de convergencia, de
Retinoscopia estática OD: -0.50 esfera 14/12 a > de 40 dioptrías prismáti-
OI: +0.75 esfera cas en lejos y de 14/10 a > de 40
dioptrías prismáticas en cerca (ver
Retinoscopia dinámica OD: +0.25 esfera Tablas). Por esta razón, se logró un
OI: +1.50 esfera aumento de la capacidad de enfoque
que se observa en las medidas antes
Subjetivo OD: -0.25 esfera AV: 1.0
y después de la terapia de la ampli-
OI: Neutro AV: 1.2
tud de acomodación. Se alcanzó una
estéreo de 20 segundos y una buena
Tabla 2. Datos encontrados al mes de finalizada la terapia visual.
fusión plana.
suaves y a saltos, tarjeta de brock, entre los 40 y 45 años de edad. El En algunos estudios, se ha de-
barriles y fusión en lejos y cerca. paciente de nuestro caso tenía una mostrado que la terapia visual en
edad de 40 años. Sin embargo, su adultos pre-présbitas y présbitas11
Durante la terapia, se realizaron re- agudeza visual en visión de cerca tiene un porcentaje aceptable de
visiones en las sesiones número 6 y monocular era del 100%, lo cual in- éxito. Sin embargo, también se
12 para valorar los avances y hacer dica que se trata de un paciente pre- han hallado casos en los cuales,
hincapié en aquellas capacidades présbita. Sin embargo, su motivo de tras abandonar la terapia visual, no
que alcanzaban una menor progre- consulta principal era una incomodi- se conserva la mejoría inicial. En
sión. Una vez finalizada la terapia, dad de tareas en visión próxima. nuestro caso, vemos que, después
se hizo una evaluación completa y de dos meses de haber dado por
se citó nuevamente a los dos me- Por fisiología, se sabe que el valor concluida la terapia, seguimos ob-
ses, revisión en la cual se obtuvie- de la foria por unidad de estímulo teniendo unos buenos resultados
ron los siguientes resultados: acomodativo en la fase incipiente a optométricos y el paciente sigue
la presbicia se encuentra más redu- con ausencia de sintomatología
Discusión cido, por cuanto la acomodación ten- a pesar de que no se realizó una
drá poca repercusión sobre la con- terapia de mantenimiento en casa
Se ha calculado que la condición vergencia8,9 por una menor capacidad por motivos personales. Sin em-
fisiológica de la presbicia se inicia de acomodación y de vergencia10. bargo, sí solemos recomendar un
Gaceta Optica 447 abril 15

5. Artículo científico
complementaria para diagnóstico y un estudio completo del caso y
seguimiento de la terapia visual de las distintas alternativas de trata-
nuestros pacientes. miento.
En el caso específico que men- Acerca de los autores
cionamos, al tratarse de un posto-
peratorio de cirugía refractiva, en Sandra Milena Medrano Muñoz es op-
principio se pensó en la posibilidad tómetra por la Universidad de La Salle.
de que el LASIK en el ojo izquierdo
hubiera producido una influencia
en la sensibilidad al contraste del REFERENCIAS
paciente, ya que en algunos estu-
dios14, 15 se ha encontrado que tras 1. Lara F, Cacho P, García A, Megías R. 2001. General
la cirugía refractiva presenta cam- binocular disorders: prevalence in a clinic population.
bios al ablacionar la córnea que, Ophtalmic and Physiologic Optic. 21 (1): 70-74.
por ser un sistema óptico, se pue- 2. Boyd Eskridge, Amos, J; Bartlett, JD. Clinical
de ver afectado. Sin embargo, al fi- procedures in Optometry. New York, J.B. Lippincott
nalizar la terapia visual se encontró company. 1991; 69-70 (808pp)
una notable mejoría, posiblemente
3. Sheedy JE, Saladin JJ. Exophoria at near in
porque se trabajaron las vergencias
junto con la capacidad de enfoque presbyopia. Am J Optom Physiol Opt. 1975 Jul;52(7):
del sistema visual, lo que condujo 474-81.
a la mejoría de la percepción de lí- 4. Theodore P Grosvenor. Optometría de atención
neas, bordes y detalles, mejorando primaria. España. 4 ed, Elsevier, 2002: 716pp.
todas las frecuencias espaciales 5. Nuzzi, G; Mariani, A; Barziza, G; Andreozzi, M.
de ambos ojos. Proximal and accommodative convergence and age.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 1982; 218 (2):
Conclusiones 110-112
Figura 3. Sensibilidad al contraste tras la última revisión
6. Probst LE, Doane JF. 2003. Cirugía Refractiva.
posterior al tratamiento. Es importante la realización de un
examen visual completo, indepen- Espana: Elseiver, Masson. 240pp.
dientemente de la edad del pa- 7. Spalton DJ, Hitchings RA, Hunter P. 2006. Atlas de
mantenimiento en casa posterior ciente, sin limitarse a una simple Oftalmología Clínica. Espana: Elseiver. 764 pp.
a la terapia de mínimo una vez por refracción, con la cual se prescri- 8. Menozzi M, Krueger H. Effects of presbyopia on
semana hasta la realización de un biría una adición en cerca por el clinical phoria. Klin Monatsbl Augenheilkd. 1998;
control a los tres meses. sólo hecho de tener en cuenta la 212(5): 382-384.
edad y la sensación de incomo- 9. Baker, J F., Gilmartin, B. The Effect Of Inci-
Por otro lado, las pruebas que mi- didad en cerca. En este caso, se
pient Presbyopia On The Correspondence Between
den la agudeza visual normalmente hubiera empeorado el cuadro clí-
Accommodation And Vergence. Graefe’s Arch Clin Exp
se realizan en condiciones de alto nico, ya que con un lente positivo
contraste, pero no proporcionan posiblemente hubiera aumentado Ophthalmol. 2002 240: 488–494.
información sobre el funciona- la exoforia en cerca, causando así 10. Scheiman M and Wick B. 1996. Tratamiento clíni-
miento visual en diferentes circuns- mayor sintomatología y empeora- co de la visión binocular. Madrid: Luzan. 19-26.
tancias de la vida cotidiana7, como miento de la relación acomoda- 11. Wick, B. Vision Training for presbyopic nonstrabis-
la conducción nocturna o la lectura ción-convergencia. mic patients. Am J Opt. 1997; 54 (4): 244-247.
con poca iluminación, que pueden 12. Lanzagorta A A; Palacios E, Taboada JF, Hurtado
verse alteradas por síntomas. Aun- Una vez más, se demuestra que la M, Menezo JL. Sensibilidad al contraste en las lentes
que el paciente posea una agudeza terapia visual es una herramienta
tecnis Z-9000. Archivos de Sociedad Española de
visual del 100%, puede sentir inco- fundamental para muchos pacien-
Oftalmología. 2005; 80 (11).
modidad sin saber definir muchas tes, independientemente de la
veces que se trata del contraste. edad. Para ello, el óptico-optome- 13. Navarrete Delgé JI. Estudio de sensibilidad al
Por esto, la función visual no sólo trista debe tener unos buenos co- contraste con prolatest E (I). Gaceta óptica. 2008.
es determinada por la cantidad de nocimientos que le permitan en- 425: 14-19.
agudeza visual, sino por su calidad, tender que, aunque el diagnósti- 14. Iribarne Ferrer Y. 2005. Sensibilidad al contraste
que puede ser evaluada con la co al cual se llegue en un examen tras LASIK convencional y personalizado. Universidad
sensibilidad al contraste12. Aunque sea igual, para diferentes edades, de Barcelona: Facultad de Medicina-Departamento
se menciona que hoy en día se ha las metas y el planteamiento del de Cirugía.
relegado esta medida netamente a tratamiento pueden ser distintos.
15. Jiménez Silva C P, Baca Lozada O, Velasco R.
la investigación, olvidando su uso
en la clínica13, en nuestra consul- Para obtener éxito con nuestros 2003. Factores que intervienen en la agudeza visual
ta optométrica consideramos este pacientes, es importante que en el postoperatorio tardío de LASIK. Revista Mexi-
examen como parte importante siempre se dé solución a la que- cana de Oftalmología. 77(5): 165-169.
que provee información valiosa y ja principal, teniendo en cuenta
16 abril 447 Gaceta Optica