Este documento es una ficha de preinscripción para una beca de especialización pedagógica convocada por el Pronabec Región La Libertad. La ficha solicita información personal, laboral e institución universitaria elegible del solicitante, y debe ser entregada en las oficinas del Pronabec Región La Libertad o enviada por correo electrónico antes de la fecha límite.

1. IMPORTANTE: Los interesados en postular deben entregar la presente ficha en las oficinas del Pronabec Región
La Libertad Jr. Ayacucho N° 285 o enviarla al correo electrónico arknat8@gmail.com.
BECA DE ESPECILIZACIÓN PEDAGÓGICA
CONVOCATORIA INVIERNO 2014
FICHA DE PRE INSCRIPCIÓN – EXAMEN DE ADMISIÓN
1. INFORMACIÓN PERSONAL: (Completar con letra mayúscula)
APELLIDO PATERNO : APELLIDO MATERNO :
NOMBRES : DNI :
FECHA DE NACIM. : SEXO :
CELULAR : TELEF. FIJO :
EMAIL :
DOMICILIO :
DPTO DOMICILIO : PROVINCIA DOM. :
DISTRITO DOMICILIO : AMBITO :
BACHILLER O TÍTULO :
2. INFORMACIÓN LABORAL: (Completar con letra mayúscula)
NOMBRE DE LA IE :
UGEL N° : COD. MODULAR IE :
DIRECCIÓN IE :
CARGO QUE OCUPA : GRADO ASIGNADO :
3. UNIVERSIDAD A LA QUE SE INSCRIBE: (Marcar el departamento donde rendirá el examen de admisión
de la universidad elegible).
a) Universidad Privada de Piura PIURA TUMBES
b) Universidad Santo Toribio de Mogrovejo LAMBAYEQUE CAJAMARCA LA LIBERTAD
c) Universidad Científica del Perú LORETO AMAZONAS
d) Universidad Católica Santa María AREQUIPA TACNA MOQUEGUA
e) Universidad Peruana Unión
SAN MARTIN HUANUCO UCAYALI
PUNO TACNA MOQUEGUA
PASCO JUNIN HUANCAVELICA
f) Universidad Ruiz de Montoya LIMA CALLAO LIMA PROVINCIAS
g) Universidad San Ignacio de Loyola
ANCASH HUANUCO APURIMAC
CUSCO MADRE DE DIOS
h) Pontificia Universidad Católica del Perú LIMA CALLAO LIMA PROVINCIAS
NOMBRE:
DNI Huella digital