Facturar UB-04

Medical Card System, Inc.

Guía rápida de facturación
a través del formulario
UB-04

División de Administración de la Red
Revisión Mayo 2007

DIVISION DE ADMINISTRACION DE LA RED
INSTRUCCIONES PARA FACTURAR

UB-04 CMS 1450
Revisión Mayo 2007

La facturación completa y correcta es esencial para asegurar que su pago se procese
con prontitud. A continuación le brindamos una guía para llenar todos los encasillados
en la nueva forma UB-04. El llenar la forma correctamente es esencial para asegurar el
pronto y adecuado procesamiento de la factura. Identificamos con un asterisco (*) los
encasillados nuevos en esta forma.

Encasillados de la UB-04

1. Nombre y dirección postal del proveedor

Esta información es requerida.

2. Nombre y dirección postal del que recibe el pago

Este encasillado es situacional, se debe cumplimentar si aplica. (Ejemplo:
cuando el proveedor que va a recibir el pago es diferente al indicado en el
encasillado No.1)

3. a) Pat CNTL # -Patient Control Number - número de control del paciente

Se refiere al número asignado por el proveedor para identificar al paciente y
el servicio incurrido.


b) Medical Record Number – número de récord del paciente

Este encasillado es situacional. Está a la discreción de la facilidad si lo
cumplimenta.

4. Type of Bill – Tipo de Factura


Este número es indicador del servicio o facilidad donde se realiza el servicio.
Consta de 4 dígitos que deben ser completados de acuerdo al tipo de
reclamación que se está sometiendo.

Ejemplos:

Primer Dígito:

El primer dígito siempre va a ser el cero (0).

Guía Rápida de Facturación 2
UB-04
Revisión 7 de mayo de 2007

Segundo Dígito (Tipo de Facilidad)

1- Hospital
2- Skilled Nursing Facility (Cuidado Diestro de Enfermería)
3- Home Health (Salud en el Hogar)
6- Cuidado intermedio (intermediate care)
7- Clínicas o Hospital Based Renal Dialysis Facility – (Clínica o facilidades
de diálisis renal de base hospitalaria)
8- Special Facility or Hospital ASC surgery _(Facilidad especial o Centro de
Cirugía Ambulatoria)

Tercer Dígito (clasificación de la reclamación - excepto clínicas y facilidades
especiales)

1- Hospitalizado (Parte A)
2- Hospitalizado (Parte B solamente) – para servicios de salud en el hogar
bajo RAP
3- Ambulatorio – incluye visitas de HHA bajo un plan de tratamiento de la
Parte A y equipo médico durable bajo la Parte A.
4- Otros- se utiliza para servicios de diagnósticos de referencia de
hospitales y para servicios de salud en el hogar que no esté bajo un plan
de tratamiento.
5 - Intermediate Care Level I
6 - Intermediate Care Level II

Tercer dígito (clasificación para clínicas solamente)

1- Clínicas de salud Rural (RHC)
2- Facilidad independiente de diálisis renal o de base hospitalaria
3- Free-standing
4- Facilidad de rehabilitación ambulatoria
5- Facilidad de rehabilitación comprensiva ambulatoria (CORF)
6- Centros de salud mental comprensivos (hospitalizaciones parciales)

Tercer Dígito (clasificación para facilidades especiales solamente)

1- Hospicio (no de base hospitalaria)
2- Hospicio (de base hospitalaria)
3- Centros de cirugía ambulatoria para pacientes ambulatorios
4- Centros de parto independiente
5- Hospitales de acceso crítico

Cuarto Dígito (frecuencia de la reclamación):

1- Desde la admisión hasta el alta
2- Primera reclamación interina (Interim – first claim)
3- Otra reclamación interina (Interim- continuing bill)
4- Última reclamación interina (Interim – last claim)
7- Reemplazo de reclamación anterior
8- Factura cancelada - Ejemplos: Servicios no fueron provistos, Afiliado
incorrecto

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9- Factura final para Home Health (PPS Episode) –Este código se utiliza
solamente para las agencias de salud en el hogar cuando someten su
última reclamación de un pago RAP.

Ejemplos:

A) Factura con códigos (0111)

0 1 1 1

1er Hospital Paciente Factura
dígito hospitalizado Original
siempre

B) Factura con códigos (0131)

0 1 3 1

1er
dígito Hospital Sala de Factura
siempre Emergencia Original

C) Factura con códigos (0322)

0 3 2 2

1er
dígito Home Health Indica solicitud Primera Factura
siempre RAP RAP

D) Factura con códigos (0329)

0 3 2 9

1er
dígito Home Health Indica solicitud Última Factura
siempre RAP RAP

5. Fed. Tax No. - Número de seguro social patronal federal


6. Statement Covers Period From /Through - Fecha del servicio:

Incluya la fecha de admisión y la fecha de alta del paciente en el caso de
hospital. En el caso de facilidades ambulatorias, debe escribir la fecha del
servicio.
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7. No se cumplimenta

Se eliminan los campos de Days Covered (días o unidades cubiertas), Non-
covered Days (días o unidades no cubiertas), Coinsurance Days, Lifetime
Reserve Days, y el 11 (no específico) en la UB-92.

8. Patient Name - Información del paciente

a. Número de contrato del paciente
b. Nombre del paciente


9. Patient Address – Dirección del paciente
a. calle y número
b. ciudad
c. estado
d. zip code
e. código del país


10. Birthdate - Fecha de nacimiento del paciente


11. Sex - Sexo del paciente

12. Admission Date – Fecha de la admisión del paciente


13. Admission HR – Hora de la admisión

En servicios hospitalarios es necesario que indique la hora en que se admite el
paciente.

14. Admission Type – Tipo de admisión


Ejemplos:

1. Emergencia
2. Urgencia
3. Electiva
4. Recién nacido
5. Centro de trauma
6-8 Reservado
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9- Información no disponible

15. Source of Admission – Origen de la admisión

Esta información es requerida para poder procesar su reclamación.

Ejemplos:

1- Referido por un médico
2- Referido de una clínica
4- Transferido de otro hospital
5- Transferido de una Facilidad de Cuidado Diestro (SNF)
7- Admitido a través de la sala de emergencia

16. Discharge HR – Hora de alta del paciente

En el caso de servicios en sala de emergencia, debe indicar la hora en que se
dio de alta al paciente.

17. Stat – Patient Status - Estatus del paciente al momento del alta

Ejemplos:

01- Alta rutinaria a la casa
02- Transferido a un hospital general de término corto
03- Transferido a una facilidad de enfermería diestra (SNF)
04- Transferido a una Facilidad de Cuidado Intermedio (ICF)
07- Se fue en contra de la recomendación médica o descontinuó servicio
20- Murió
30- Continúa como paciente (Se utiliza en la primera factura de Home Health
RAP)

18 – 28 – Condition Codes – Códigos de condición

Indique los códigos de las condiciones o eventos del paciente que aplican al
periodo de facturación.

Ejemplos:

02- La condición está relacionada al empleo
40- Transferido el mismo día
41- Hospitalización parcial



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31 – 34. Ocurrence Code / Date – Código y fecha de ocurrencia del evento que
aplica al periodo de facturación

Ejemplos:

02- Accidente de auto
04- Accidente relacionado al trabajo

35 – 36. Ocurrence Span – Periodo de ocurrencia

Este encasillado es requerido para pacientes admitidos según aplique.



39. – 41 Value Codes - Códigos de valor (código y cantidad – excepto cuidado
en el hogar y ambulancias)

Este encasillado es requerido en el caso de reclamaciones de MCS Classicare
para algunas facilidades.

Ejemplos:

Agencias de cuidado en el hogar (home health):
o Value Code 61 -Indique este value code acompañado del número
de Core Based Statistical Area (CBSA) correspondiente.
Ambulancias:
o Value code A0 – Indique este value code acompañado de los
cinco dígitos del código postal de la localidad donde se recogió al
paciente.

42. Revenue Code – Código de Ingreso

Se refiere al código de ingreso que aplica de acuerdo con el servicio prestado y
según contratado con la facilidad.

Ejemplos:

0120 – habitación semi-privada
0200 – habitación de cuidado intensivo
0300 – código de laboratorio
0450 – sala de emergencia

43. Description - Descripción del servicio prestado (revenue codes)

44. HCPCS / RATE / HIPPS Code - Códigos

Códigos y modificadores que apliquen según el tipo de facilidad.


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45. Service Date - Fecha del Servicio

En este encasillado se escribe la fecha de cada servicio facturado.


46. Service Units - Días o Unidades de Servicios

En este encasillado se indica la cantidad de unidades por categoría.

Ejemplos:
a) días hospitalarios
b) días en un tipo de acomodación particular
c) unidades de los servicios provistos por facilidades ambulatorias
d) cantidad de pintas de sangre
e) Para MCS Classicare, las facilidades de home care, al igual que las
facilidades de rehabilitación (IRF) deben indicar una unidad (1) en este
encasillado ya que sus contrataciones son a través de otros métodos de
reembolsos. (HHS, PPS, IRF, PPS)


47. Total Charges - Total de cargos por los servicios prestados

Se escribe el total de los cargos por los servicios prestados.

48. Non – Covered Charges - Total de cargos no cubiertos

Se refiere cuando existe un servicio no cubierto por el plan médico y es pagado
por el beneficiario el cual se resta al total de cargos por los servicios prestados.


50. Payer Name – nombre del pagador

Este encasillado identifica de quién es la responsabilidad de pago. (Plan Médico)
a) Primario - requerido
b) Secundario – si aplica
c) Terciario – si aplica

51. *Health Plan ID - Número de identificación nacional del Plan Médico (NPI)
a) Primario – requerido

Por el momento, para MCS no se cumplimenta.

52. Rel. Info - Divulgación de Información

Se marca y (yes) para autorizar se divulgue información para propósito de pago
o tratamiento.
a) Primario - requerido

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53. Assignment of Benefits – no se cumplimenta

54. Prior Payments - Pagos Realizados

Se refiere al pago realizado por el asegurado al recibir el servicio. (copagos o
coaseguros)

a) Primario – si aplica

55. Estimated Amount Due – no se cumplimenta

56. *NPI – Encasillado para el NPI del proveedor que factura

Esta información es requerida a partir del 23 de mayo de 2007.

57. Other PRV ID – Otro identificador del proveedor

En este encasillado puede proveer otro identificador del proveedor que factura
distinto a su NPI como por ejemplo:

1. número de licencia estatal
2. número de identificación del plan
3. número de UPIN

58. Insured’s Name – Nombre del asegurado principal

a) Plan Primario - requerido
b) Plan Secundario – si aplica
c) Plan Terciario – si aplica

59. Patient’s Relationship to Insured – Relación del paciente con el asegurado
principal


Ejemplos:

01 – cónyuge
18 – el mismo asegurado (self)
19 – hijo
20 – empleado
21 – se desconoce

60. Insured’s Unique ID – Número de identificación del asegurado

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Debe incluir el número de contrato completo, incluyendo los sufijos. (Haga
referencia al modelo de tarjeta provisto en el Anejo I de la Guía)

El número de identificación tiene que anotarse en la hoja de facturación de la
misma manera en que aparece en la tarjeta. Si no se anota el número de
contrato de la manera indicada, no podremos identificar al beneficiario y, por
consiguiente, la reclamación será denegada.



61. Group Name - Nombre del Grupo
:
Es el nombre de la cubierta o grupo. También puede colocar el tipo de producto
del asegurado. Ejemplo: MCS-HMO para asegurados del Seguro de Salud de
ELA (Reforma), MCS Classicare o Medical Card System para comercial.

62. Insurance Group Number - Número de Grupo o Póliza:

Este se encuentra en la primera línea a la izquierda en la tarjeta de identificación
del asegurado. (ver Anejo I)

63. Treatment Authorization Codes - Códigos de autorización de tratamiento

En este encasillado indique el número de precertificación o autorización, si
aplica.

64. Document Control Number – Número de Control del Documento

Este encasillado sólo se utilizará cuando resometa una reclamación.

Anote el número de reclamación asignado por MCS. Este número aparece en
la explicación de pago. Si re-somete una reclamación porque la corrigió o porque
procede un ajuste, es imprescindible que escriba ese número.

65. Employer Name – Nombre del patrono del asegurado

Anote el nombre del patrono donde trabaja el asegurado, si aplica. En el caso
de los beneficiarios del Seguro de Salud del Gobierno del ELA, debe indicar
MCS-HMO.

66. *DX – ICD Version - Indicador de versión del ICD

Indique la versión del ICD utilizada. Debe ser la última versión disponible
(actualmente la 9).

67. * Diagnóstico Principal

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En este encasillado debe incluir el diagnóstico principal que justifica los servicios
del paciente, según aplique.

A – Q – diagnósticos secundarios del paciente relacionados al ingreso y
tratamiento del paciente.

**Los códigos de diagnósticos tienen que estar basados en el ICD-9
vigente y tienen que incluir hasta el 5to dígito (según aplique). Los
códigos truncados se considerarán inválidos.


69. Admit DX –- Diagnóstico de la Admisión

Esta información es requerida para las reclamaciones de MCS Classicare
principalmente en facilidades contratadas por DRG.

70. (a, b y c) Patient Reason Dx – Diagnóstico indicado por el paciente para la
visita

Aplica solamente en servicios ambulatorios.

71. PPS Code – no se cumplimenta

72. ECI- External Cause of Injury – no se cumplimenta


74. Principal Procedure and date – Procedimiento principal y fecha

Se utiliza cuando se le realiza al paciente algún tipo de procedimiento.

a - e - códigos de otros procedimientos secundarios realizados y fechas de los
mismos

75. No especificado – no se cumplimenta

76. *Attending NPI - NPI del médico responsable del cuidado del paciente

En este encasillado se incluye el NPI del proveedor responsable del cuidado del
paciente durante el servicio. Provee espacios para incluir el apellido y el nombre
de este proveedor.

77. *Operating NPI – NPI del proveedor que realizó el procedimiento quirúrgico
al paciente (si aplica)

Provee espacios para incluir el apellido y el nombre de este proveedor.

78. y 79. *Other NPI - NPI de otros proveedores que atendieron al paciente
durante el servicio o admisión

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NOTA: El encasillado de Qualifier (QUAL) al lado de los encasillados de NPI del #76
al #79 se utiliza para indicar el identificador secundario que puede ser, entre otros:
OB – State license number
IG – Provider UPIN number
G2 – Provider comercial number

80. Remarks – Comentarios

En el caso de MCS Classicare debe utilizar este encasillado para incluir la letra
y/o el número correspondiente al paquete cardiovascular o paquete de cirugía
ambulatoria contratado.

81. (a – d) Code Code Field – No se cumplimenta

RECUERDE

SI LA RECLAMACION NO ESTA DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADA Y LEGIBLE
SE CONSIDERARÁ UNA RECLAMACIÓN NO PROCESABLE

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Anejo I

Modelo de Tarjeta Comercial MCS

1
2
3
4

5

1. Número de Grupo – Encasillado 11
2. Número de Contrato – Encasillado 1(a)
3. Nombre del Asegurado Principal – Encasillado 4
4. Nombre del Dependiente (si aplica) – Encasillado 2
5. Co-pagos / Co-aseguros – Encasillado 29

Modelo Tarjeta Classicare

1
2
3
4

4. Nombre del Médico Primario

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Modelo Tarjeta Reforma

1
2

3
4

5

4. Nombre del Dependiente (si aplica) – Encasillado 2
5. Co-pagos / Co-aseguros – Encasillado 29

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