1. EL MALETÍN DEL MÉDICO
Juan Gérvas (1), Mercedes Pérez Fernández (2) y János Valery Gyuricza (3)
1y 2.- Médico general, Equipo CESCA, Madrid, España
3.- Médico de Família e Comunidade, UBS Jd Boa Vista, São Paulo, Brasil.
Gérvas J, Pérez Fernández M, Gyuricza JV. El maletín del médico. En: Tratado
de Medicina de Familia e Comunidade. Sao Paulo; SBMFC; 2012 (en prensa)
Introducción
El trabajo del médico general-de familia1 se caracteriza por la accesibilidad, la
polivalencia y la longitudinalidad. Trabajar así supone aceptar unos valores clínicos y
un compromiso con los pacientes y con la población (1-3). Por ejemplo, cortesía y
empatía, dignidad en el trato, calidad científica, mantenimiento de las habilidades,
permanencia en el mismo lugar de trabajo, actualización de conocimientos,
superación de barreras y sensibilidad ante el sufrimiento. Cuando se ofrece
accesibilidad, polivalencia y longitudinalidad cabe trabajar en un círculo virtuoso que
mejora la autoestima y el profesionalismo del médico al aumentar la capacidad de
respuesta, la competencia clínica y el manejo de la incertidumbre (1-3).
Es accesible el médico que presta servicios a sus pacientes rompiendo todas las
barreras; por ejemplo, las organizativas, geográficas y culturales. Por esta
accesibilidad el médico general-de familia es conocido como "médico de cabecera",

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6. el médico que también presta servicios a la cabecera de la cama del paciente, en su
domicilio.
Es polivalente el médico general que es tal; es decir, que ofrece servicios
variados (generales) a sus pacientes desde antes de la cuna hasta la tumba. Por ello
puede ser primer contacto y resolver la amplia mayoría de los problemas de salud,
hasta el 90% (y, en los que no resuelve, deriva, organiza y coordina los cuidados
necesarios, a prestar por terceros). La polivalencia del médico de cabecera depende
de su actitud, aptitud y conocimientos; también de la tecnología y de los recursos a su
disposición. Por ejemplo, precisa de oftalmoscopio para el estudio de la retina, y de la
cámara digital para la fotografía y análisis de la red de vasos retinianos. El desarrollo
tecnológico lleva cada vez más posibilidades a las manos del médico de cabecera, y
permite el incremento de su polivalencia.
La longitudinalidad se refiere a la prestación de muy diferentes servicios a lo
largo de años por el mismo médico al mismo paciente (y familia-comunidad). La
longitudinalidad es una relación personal lograda a través de la prestación de
servicios muy variados, cuando el médico es accesible y polivalente. Con ello el
médico consigue la confianza del paciente y acumula un inmenso acervo de
información que le permite personalizar la atención, y tomar rápidamente
decisiones acertadas en condiciones de gran incertidumbre.
Las tres características van encadenadas, y cada una es necesaria para la
siguiente. Así, sin accesibilidad la organización puede ser perfecta, pero los servicios
nulos.
Con accesibilidad y sin polivalencia sucede casi lo mismo, el paciente tiene
acceso a su médico, pero éste le ofrece poco o nada.
Con accesibilidad y polivalencia los servicios pueden ser múltiples, pero la
carencia de longitudinalidad, de un conocimiento profundo del paciente, impide
racionalizar la atención y ofrecer los servicios personalizados, aquellos que se
ajustan al paciente, su idiosincrasia, historia médica y cultura.
Las tres características van de 0 a 100. Generalmente no es posible ofrecer las

7. tres en grado 100, pero conviene valorar cómo lograr ofrecer el máximo teniendo en
cuenta la situación local. Por ejemplo, con un buen maletín de médico para la
atención a domicilio.
El médico de familia realiza un conjunto de procedimientos directamente, por
sí mismo, en la consulta o en el domicilio. Cuantos más procedimientos, más
autoestima, más prestigio y mayor crédito profesional y social.
Pasar del bolígrafo a la cirugía menor, por ejemplo, es pasar de estar sentado en
la mesa a ponerse manos a la obra. Exige corazón, ciencia y coraje, y un apoyo
institucional pues también se precisa material y organización (4). Pero ser médico es
precisamente ese compromiso, ese querer resolver problemas y tener capacitación y
recursos para hacerlo (1-4).
Si ser médico se considera sólo cuestión de prestigio social y de ganancias
económicas, y si no se acepta el compromiso con los valores clínicos, se entra en un
círculo negativo de destrucción personal y profesional con graves consecuencias tanto
para la salud de los pacientes como del propio médico.
El maletín personal del médico (cabás)
Los médicos de cabecera atienden a sus pacientes en las consultas de los
centros de salud y en los domicilios de los pacientes (a veces en la calle,
establecimientos hoteleros y otros lugares inesperados).
En la consulta se cuenta con el material del centro de salud. La atención fuera
de la consulta exige un mínimo de recursos a transportar, tanto para la atención
rutinaria como “por si acaso”. Es decir, por las situaciones urgentes inesperadas en
domicilio, desde un infarto de miocardio a una crisis de vértigo periférico. El maletín
puede ser común y específico para atender emergencias, tal y como existe en muchos
centros de atención primaria.
Pero el médico de cabecera suele tener su propio maletín, donde lleva material
personal, en un cabás de uso personal. El maletín del médico (cabás) identifica en la

8. imagen popular y literaria al médico que hace avisos a domicilio, al médico de
cabecera. El maletín suele ser de material resistente, cuero generalmente, con un asa.
La palabra cabás tiene origen provenzal, cabas, del latín vulgar capacium, capazo o
capacho (originalmente, en Francia, cesto que servía para llevar provisiones de boca).
El médico ha utilizado un maletín desde tiempos inmemoriales, por más que su
contenido cambie con la época y el lugar (5). La adaptación local es imprescindible;
por ejemplo, en algunas zonas de Brasil cabría incorporar un soro anti-ofídico.
El término maletín del médico se reserva para el maletín personal del médico
de cabecera, con el que acude a los domicilios, bien en avisos a demanda (incluyendo
urgencias), bien para la atención a pacientes crónicos.
El maletín contiene una mezcla de material para la atención de rutina (fonendo
y guantes desechables, por ejemplo) y material y medicamentos para emergencias
(tubo de Guedel y adrenalina, por ejemplo). El conjunto permite la realización de
diversos procedimientos y técnicas para resolver problemas con acciones pertinentes,
pues en el médico de familia no sólo escucha, aconseja, prescribe y/o deriva, sino
también hace.
El contenido del maletín o del bolso del médico de cabecera, ha merecido
atención normativa general (lo que debería llevar, para diagnóstico y tratamiento) (6-
20) y empírica a partir de cuestionario u observación directa (lo que lleva, lo que se
utiliza y otros aspectos) (21-26).
En este texto proponemos un contenido básico para el maletín personal del
médico de cabecera, como expresión de su accesibilidad, polivalencia y capacidad de
respuesta inmediata. Para hacerlo, contamos con la experiencia personal como
médicos generales-de familia urbanos y rurales, y con la bibliografía citada. El
contenido propuesto hay que valorarlo según las necesidades locales, las posibilidades
materiales y la capacitación del médico.

9. Material para diagnóstico
Cinta métrica
Depresores de lengua
Diapasón
Espejo para laringoscopia indirecta
Espejo para visualizar zonas corporales de difícil acceso
Fonendo (pediátrico y adulto)
Esfingomanómetro
Linterna
Martillo de reflejos
Medidor de glucemia
Otoscopio
Oftalmoscopio
Pulsioxímetro
Regla milimetrada
Termómetro
Tiras reactivas de fluoresceína
Tiras reactivas de orina
Material para tratamiento
Agujas desechables (varios diámetros)
Banda de goma para torniquete-punción venosa
Clips
Esparadrapo
Gasas-apósitos estériles desechables
Gasas vaselinadas estériles
Guantes látex-goma desechables
Hilo para suturas (varios calibres, absorbibles y no absorbibles)

10. Hojas de bisturí desechables (cirugía y quita-puntos)
Imán-lazo nylon ocular
Jeringuillas desechables (varios tamaños, y de insulina)
Mechero
Pegamento de cianoacrilato
Pinzas de disección
Pinza extractora de grapas
Pinzas mosquito (rectas y curvas, con y sin dientes)
Pinza de pean
Pinza porta-agujas
Puntos de aproximación
Sonda de disección acanalada
Tijeras de disección (rectas y curvas)
Tubos de Guedel (pediátricos y adulto)
Vendas
Venda para taponamiento nasal
Otro material
Bolígrafo (o similar)
Caramelos
Crema de manos
Manual de urgencias
Recetas (normales y de estupefacientes)
Impresos varios (ambulancia, urgencias, derivación, etc)
Reloj (con segundero)
Sello
Vaselina en crema

11. Medicamentos de urgencia (intravenosos y/o intramusculares, salvo excepciones)
Ácido acetilsalicílico (comprimidos, vía oral)
Acetilcisteína
Adenosina
Adrenalina
Alprazolan
Amiodarona
Atropina
Bicarbonato sódico
Biperideno
Budesonida (aerosol)
Butilescopolamina
Captopril (comprimidos, vía oral)
Clorpromazina
Cloruro de etilo (aerosol, uso tópico)
Cloruro mórfico
Colirio anestésico
Dexametasona (comprimidos, vía oral, además de intravenoso)
Dexclorfeniramina
Diazepán (vía rectal, además de intravenoso)
Diclofenaco
Digoxina
Fenitoína
Fentanilo
Fitomenadiona
Flumacenilo
Furosemida
Glucagón

12. Glucosa hipertónica
Haloperidol
Hidrocortisona
Insulina rápida
Lidocaína (crema, uso tópico, además de intravenoso)
Mepivacaína
Metamizol
Metilprednisolona
Metoclopramida
Midazolam
Naloxona
Nitroglicerina (comprimidos y/o aerosol sublingual)
Penicilina G sódica
Piridoxina
Povidona iodada (solución antiséptica, uso tópico)
Ranitidina
Salbutamol (aerosol, además de intravenoso)
Sulfadiazina de plata (crema, uso tópico)
Sulpiride
Teofilina
Tiamina
Tietilperazina
Tramadol
Verapamilo
Manual de uso apropiado
En la literatura es posible encontrar guías para el mejor uso del material
recomendado, especialmente acerca de los medicamentos (8,11,19,20).

13. El médico de familia debería capacitarse regular y teóricamente en dichos usos, pues
las situaciones más graves no son frecuentes (por ejemplo, embolia pulmonar, infarto
de miocardio y meningitis bacteriana), pero requieren respuestas casi automatizadas,
rápidas y apropiadas (por ejemplo, para colocar un tubo de Guedel).
Parte del material recomendado permite una enorme capacidad de resolución de
problemas. Así, entre otros:
1. el imán ocular, para la extracción de los cuerpos extraños metálicos en la
cornea y esclerótica (tras la anestesia con el colirio, en menores de 50 años),
2. el mechero, que permite calentar el extremo del clip para perforar la uña y
permitir la evacuación del hematoma subungueal,
3. el pegamento de cianoacrilato (Superglue), para la sutura sin puntos de heridas
incisas en lugares sin flexo-extensión,
4. las tiras reactivas con fluoresceína, para determinar la presencia de úlceras
corneales (que curan perfectamente sin oclusión ocular), y
5. la regla milimetrada y el espejo, que permiten en seguimiento documentado de
úlceras sacras, por ejemplo.
Algunos elementos, como los caramelos y la crema de mano, se justifican para
ayudar a sobrevivir, por ejemplo, a una jornada extenuante (para evitar la
hipoglucemia) o a la piel reseca por el exceso de lavarse las manos (tras cada visita
y paciente).
El maletín de cada médico debería ser el apropiado. Es decir, el contenido del maletín
debería expresar al tiempo los conocimientos, la polivalencia y la capacitación del
médico, el compromiso de la institución para la dotación del material y para la
formación continuada, y las necesidades de los pacientes y de la comunidad.
Por último, es clave mantener al día el material en general, y sobre todo los
medicamentos, para que no haya productos caducados, o para que la linterna tenga
pilas y demás (27). Hay que evitar, también, la exposición del maletín a los cambios
extremos de temperatura, sobre todo durante el verano (y más en el interior de los
vehículos de transporte) (22).

14. Comentario
Conviene la reflexión acerca del contenido del maletín, pues expresa capacidad
de respuesta ante los problemas cotidianos agudos y crónicos y ante las emergencias.
El maletín del médico de cabecera, el cabás, es símbolo del médico general-de familia
que hace avisos a domicilio, y su contenido evoca su compromiso con los pacientes,
familias y comunidad, su polivalencia, su capacidad de resolución de problemas y su
actitud de romper barreras geográficas.
Ni el maletín, ni el propio médico de cabecera pueden substituir los servicios
de emergencia que precisen sus pacientes. Sin embargo, el contenido del maletín
permite dar respuesta a la mayoría de las situaciones, y mejora las posibilidades de
actuar adecuadamente en caso de emergencia, tanto para el primer atendimiento al
paciente (a veces clave para la supervivencia; por ejemplo, la estabilización en un
coma hipoglucémico), como para el apoyo a la familia mientras llegan los servicios
de emergencia.
El contenido del cabás debe ser peculiar y personal, pues refleja las
necesidades de la población en un medio cultural y geográfico concreto, un tiempo
dado, los problemas más habituales, las posibilidades materiales y la capacidad de
respuesta que el médico está dispuesto a dar (o preparado para dar). Es expresión
sintética del proceso en la atención a domicilio, ya que del contenido del maletín se
deduce lo que el médico puede/está dispuesto a hacer en la atención a domicilio.
En el medio rural sería de esperar una mejor dotación de los maletines de los
médicos, pues sabemos de la diferencias entre el mundo rural y el urbano y que en el
médico rural ofrece una mayor variedad de servicios (6,27-29).
Conviene recordar que en realidad el médico general emplea tres maletines 1/
el cabás, del que hemos tratado, con su tecnología dura, 2/ un maletín mental, de
conocimientos científicos y 3/ otro maletín mental y sentimental, de tecnología
blanda, de conocimientos sobre el paciente, su familia y la comunidad (30).

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