Historia Clínica

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1- DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos (mujer – apellido de soltera)
Nº de registro
Sexo
Masculino ( ) Feminino ( )
Edad
Local y fecha de nacimiento
Local de residencia (Dirección)
Estado civil
Soltero ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Viudo ( ) Unión estable ( ) Otros ( )
Profesión u ocupación
Grado de escolaridad
Religión
Fuente de información
Paciente ( ) Familiar ( ) Acompañante ( ) Otros ( )
Confiabilidad de las informaciones
Confiable ( ) Poco confiable ( ) No confiable ( ) Porque: __________________________
Fecha de internación y nº de la cama

2- MOTIVO DE LA CONSULTA O INTERNACIÓN
Enfermedad (síntomas y signos)
Tipo de internación
Voluntaria y espontanea ( ) Voluntaria por consejo médico ( ) Obligada consciente ( )
Obligada inconsciente ( )
3- ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES
¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?
¿Cómo comenzó la enfermedad? (brusco o insidioso)?
¿Con que síntomas se presentó?
¿Qué hizo para aliviar?
¿Es la primera vez que se presentan?
¿Tuve algo parecido antes?
¿A qué atribuye su enfermedad?
¿Qué precedió al estado de enfermedad?
¿Realizó alguna consulta médica?
¿Qué exámenes complementarios se le efectuaron?
¿Qué diagnósticos se le realizaron?
¿Qué tratamiento recibió?

4- ANTECEDENTES PERSONALES
• Antecedentes fisiológicos
Características de nacimiento, crecimiento y maduración
Datos ginecoostétricos (para mujeres)
Edad de la menarquia:
Edad de menopausia:
Ritmo menstrual: regular ( ) Irregular ( )
FUM:
Iniciación sexual:
PAP:
Nº de gestaciones (aborto, parto natural y parto cesárea):
Uso de contraceptivos: Sí ( ) No ( ) Cuál?
Alteraciones mamarias:
Alimentación
Tipo:
Cantidad:
Cuantas veces al día:
Apetito:
Intolerancias alimentarias:
Catarsis intestinal (evacuación)
Frecuencia:
Color:
Consistencia:
Cantidad:
Diuresis
Frecuencia:
Color:
Cantidad:

Sueño
Calidad:
Cuantas horas:
Alteraciones:
Consumo de bebidas alcohólicas
No ( ) Sí ( )
Cantidad:
Frecuencia:
Tabaco
No ( ) Sí ( )
Cuanto tiempo:
Cantidad:
Medicamentos
Cuales:
Cantidad:
Tiempo de consumo:
Transfusiones sanguíneas
Vacunas actualizadas
Actividad física
Cual:
Frecuencia:
Condiciones sanitarias de la vivienda
Tipo de vivienda ( ) Vivienda propia ( ) Vivienda alquiler ( ) Red de alcantarillado: Sí ( ) No ( )
Agua potable: Sí ( ) No ( ) Luz: Sí ( ) No ( ) Basura: Sí ( ) No ( )
• Antecedentes patológicos
Enfermedades de la infancia y adolescencia

Enfermedades médicas
Consultas médicas durante la vida
Diagnósticos y tratamientos
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
Cirugías: (tipo, cuanto tiempo…)
Traumatismos, fracturas…
Alergias (medicación y otros factores)
5- ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Madre
Edad: ______________ ( ) Viva ( ) Muerta __________________
Enfermedad: __________________________________________________________
Padre
Edad: ______________ ( ) Vivo ( ) Muerto __________________
Enfermedad: __________________________________________________________
Hermano (a)
( ) Hombres __________ ( ) Mujeres __________
Enfermedades: ________________________________________________________
Hijos (a)
( ) Hombres __________ ( ) Mujeres __________
Enfermedades: ________________________________________________________
Pareja
Enfermedades: ________________________________________________________

EXAMEN FÍSICO GENERAL
Estado general del paciente
( ) BEG (Bueno Estado General)
( ) REG (Regular Estado General)
( ) MEG (Malo Estado General)
Estado de conciencia
Nivel de conciencia
Lúcido ( ) Somnoliento ( ) Obnubilado ( ) Letárgico ( ) Comatoso ( )
Orientación temporoespacial
Orientado ( ) Desorientado ( )
Que día es hoy?, dónde estamos?, cuántos años tiene?...
Biotipo
( ) Tipo I – Longilíneo
( ) Tipo II – Normolíneo
( ) Tipo III – Brevelíneo
Actitud
Normoactiva ( ) Hipoactiva ( ) Hiperactiva ( )
Postura
Acostada ( ) Sentada ( ) En pie ( )

Decúbito
Facies
Estado de nutrición
Peso:
Talla:
IMC:
Normopeso ( ) Sobrepeso ( ) Obesidad ( ) Delgadez ( ) Desnutrición ( ) Caquexia ( )
Estado de hidratación
Hidratado ( ) Deshidratado ( ) Sobrehidratado ( )
Signo de deshidratación: pliegue cutáneo, sequedad de mucosas
Signos de sobrehidratación: signo de la fóvea
Sistema tegumentario – Piel, sistema piloso y uñas
Lesiones primarias o secundarias Sí ( ) No ( ) Cuáles?
Localización:
Características (tamaño, forma, consistencia, movimiento):
Turgencia o Consistencia (formación de pliegue)
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Elasticidad (se observa al soltar el pliegue - velocidad)
Buena ( ) Regular ( ) Mala ( )
Humedad
Normohidrosis ( ) Hipohidrosis ( ) Hiperhidrosis ( ) Anhidrosis ( )
Bromhidrosis (sudoración fétida) ( ) Cromhidrosis (sudoración coloreada) ( )
Temperatura
Normotérmica ( ) Hipotérmica ( ) Hipertérmica ( )

Color
Palidez ( ) Rubicundez ( ) Cianosis ( ) Ictericia ( )
Alteraciones de color por causas vasculares o pigmentarias
Sí ( ) No ( ) Cuáles?
Localización:
Características:
Sistema piloso
Distribución:
Cantidad:
Uñas
Forma: triangulares, redondeadas…
Tamaño: cortas, medianas, largas.
Color: normocrómicas, hipocrómicas, hipercrómicas.
Características higiénicas: limpias, sucias…
Alteraciones:
( ) Leuconiquia ( ) Uñas en vidrio de reloj ( ) Onicoquicia ( ) Coiloniquia ( ) Platoniquia ( )
Paquioniquia ( ) Onicogrifosis ( ) Onicorrexis ( ) Onicofagia ( ) Anoniquia ( ) Paroniquia ( )
Onicólisis ( )
Tejido celular subcutáneo (hipodermis o panículo adiposo)
Distribución:
Alteraciones inflamatorias: Lipedema ( ) Lipomatosis ( ) Lipodistrofias ( ) Celulitis ( ) Flemón ( )
Absceso ( ) Eritema nudoso ( )
Edema:
Anasarca:
Enfisema:
Sistema linfático
Ganglios (cabeza y cuello, axilares, inguinales)
Adenopatía (alteración ganglionar)
Localización:
Color y temperatura:

Tamaño:
Forma:
Consistencia
Fluctuación:
Movilidad:
Sistema venoso superficial
Observar en dorso de manos y pies:
Observar alteraciones como várices y flebitis:
En el tórax y abdomen, las venas normalmente no se visualizan.
Sistema Osteoarticulomuscular
Huesos:
Articulaciones:
Músculos:
Signos vitales
Temperatura axilar:
Presión arterial:
Frecuencia cardiaca:
Pulso radial (frecuencia, ritmo, amplitud, dureza)
Frecuencia respiratoria:
Fecha y hora de la verificación:

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
CABEZA
La cabeza se divide en cráneo y cara.
CRÁNEO
En el examen del cráneo se debe evaluar las siguientes características:
• Forma y tamaño
( ) Ovalada
( ) Amorfa (indefinida)
( ) Normocefalia (normal)
( ) Macrocefalia (grande)
( ) Microcefalia (pequeño)
( ) Mesocefalia (índice céfalico normal 75-79cm*)
( ) Dolicocefalia (alargado < 75cm)
( ) Braquicefalia (corto > 79cm)
( ) Acrocefalia o cráneo en torre (crecimiento en altura del cráneo)
( ) Hidrocefalia (aumento del volumen de líquido cefalorraquídeo)
*El índice cefálico es la relación entre los diámetros transverso y anteroposterior del cráneo:
Diámetro transverso x 100 / diámetro anteroposterior.
• Simetría
( ) Simétrico
( ) Asimétrico
• Deformaciones localizadas
• Tumoraciones o lesiones localizadas
• Presencia de prótesis
CUERO CABELLUDO
• Presencia de parásitos (pedículos capitis o piojos, garrapatas…)
• Lesiones localizadas
• Cicatrices
• Color (normocromia, discromía…)
• Alopecia (pérdida significativa de cabello)

CABELLOS
• Cantidad
( ) Escaza ( ) Mediana ( ) Grande
• Color
( ) Negro ( ) Castaño oscuro ( ) Castaño claro ( ) Rubio
Alteraciones de color:
( ) Discromotriquia (varios colores, puede ser patológico o por tinción)
( ) Leucotriquia (persona joven con cabello blanco)
( ) Canas (cabello blanco por la edad)
• Forma
( ) Lisotrico ( ) Ondulado ( ) Ulotrico (crespo)
• Tamaño
( ) Corto ( ) Mediano ( ) Largo
• Implantación (al pujar el cabello)
( ) Buena ( ) Mala
• Textura o grosor
( ) Delgado ( ) Grueso
• Vitalidad
( ) Fuerte ( ) Débil
FRENTE
• Forma
( ) Estrecha ( ) Mediana ( ) Olímpica ( ) Prominente ( ) Aplanada ( ) Simétrica
( ) Asimétrica
• Pliegues transversales y pliegues verticales superciliares
( ) Presentes bilateralmente ( ) Presentes unilateralmente ( ) Simétricos ( ) Asimétricos
• Cicatrices, lesiones
ANEXOS DEL OJO
CEJAS
Se dividen en cabeza, cuerpo y cola, sirven como protección a los ojos del sudor exceso de
luminosidad.

En la tuberculosis el paciente puede perder las cejas, pero después nascen de nuevo. En la sífilis no
nascen más.
• Cantidad
• Color
( ) Negro ( ) Castaño oscuro ( ) Castaño claro ( ) Rubio
Alteraciones:
( ) Discromotriquia (alteraciones en el color) ( ) Atriquia (totalmente depilada)…
• Forma
( ) Triangular ( ) Arqueada ( ) Rectilínea ( ) Unida en la glabela ( ) Separada en la glabela
• Tamaño
( ) Corta ( ) Mediana ( ) Larga
• Implantación (al pujar)
( ) Buena ( ) Mala
( ) Delgada ( ) Gruesa
• Vitalidad
PÁRPADOS (superior e inferior)
Deben examinarse primero cerrados y después abiertos.
• Aspecto
( ) Presencia de edema – bipalpebral (afección sistémica), unipalpebral (afección local).
( ) Ectropión: eversión del borde palpebral.
( ) Entropión: inversión del borde palpebral.
( ) Blefaritis: inflamación o infección de los párpados.
( ) Ptosis palpebral o blefaroptosis: caída de los párpados.
( ) Enoftalmia: disminución de la hendidura palpebral.
( ) Lagoftalmía: oclusión incompleta de los párpados.
( ) Exoftalmia: protrusión del globo ocular.
( ) Epicanto: repliegue semilunar que ocluya en ángulo interno del ojo (mongolismo, chineses…).
( ) Orzuelo: nodulillo inflamatorio del folículo piloso o de la glándula de Meibomio en el borde
palpebral.

( ) Chalazión: granuloma formado a partir de una glándula de Meibomio en la cara anterior del
párpado.
( ) Blefarocalazio: caída de los párpados sobre el borde ciliar.
( ) Dacriocistitis: inflamación del saco lagrimal.
( ) Xantelasmas: placas amarillentas en la porción nasal de los párpados.
( ) Microblefaria: parpados pequeños.
• Color
( ) Normocromía ( ) Hipocromía ( ) Rubicundez ( ) Púrpura (roja intensa o azulada)
( ) Ojeras
Además los párpados pueden presentar alteraciones pigmentarias semejantes a las del resto de la
cara (efélides, cloasma, discromías, cicatriciales y artificiales).
• Movimiento (músculos elevador y orbicular de los párpados)
( ) Conservado ( ) Alterado ( ) Blefaroespasmo (movimientos exagerados) ( ) Movimientos
involuntarios (tics, temblores…)
• Integridad
( ) Íntegros ( ) Alterados
o Coloboma palpebral: párpados con pérdida de sustancia en su parte media en forma de
V cuya base corresponde al borde libre.
o Criptoftalmia: ausencia congénita de los párpados y abertura palpebral.
o Ablefaria: ausencia congénita de párpados.
PESTAÑAS
• Cantidad
• Color
( ) Negro ( ) Castaño oscuro ( ) Castaño claro ( ) Rubio ( ) Otro color
Alteraciones:
( ) Discromotriquia (alteraciones en el color) ( ) Atriquia (totalmente depilada)…
• Forma
( ) Curvilínea ( ) Rectilínea
Alteraciones:
( ) Triquiasis (inversión de las pestañas hacia el globo ocular)
( ) Disquiasis (2 hileras de pestañas, 1 dirigida hacia delante y 1 dirigida hacia atrás)

• Tamaño
( ) Corta ( ) Mediana ( ) Larga
• Implantación (al pujar)
( ) Buena ( ) Mala
( ) Delgada ( ) Gruesa
• Vitalidad
OJOS
Al examinar los ojos debemos considerar:
• Presencia de los ojos
( ) Sí ( ) No
• Alteraciones
( ) Anoftalmia (falta de un ojo) ( ) Microftalmia (ojos pequeños) ( ) Macroftalmia (ojos grandes)
CONJUNTIVAS
• Alteraciones del color de la esclerótica
Normalmente es de color azulado en el niño, blanco nacarado en el adulto y amarillento en el
anciano.
( ) Ictérica (subictérica a amarillo verdoso)
( ) Azul brillante (Síndrome de Lobstein)
( ) Roja (hemorragias subconjuntivales)
( ) Marrón pardusca (uso de colirios con argirol)
( ) Negruzca o apizarrada (ocronosis)
• Lesiones conjuntivales
( ) Conjuntivitis (inflamación)
( ) Pingüécula (crecimiento de tejido conjuntivo el ángulo interno de la conjuntiva que no sobrepasa
la córnea)
( ) Pterígion (pingüécula que invade la córnea)
( ) Mancha de Bitot (déficit de vitamina A)
• Hidratación
( ) Hidratadas ( ) Deshidratadas

CÓRNEA
Constituye el segmento anterior transparente de la capa fibrosa del globo ocular.
( ) Normoconformada ( ) Alterada
• Alteraciones
( ) Arco senil o gerontoxon (ancianos)
( ) Queratitis (inflamación)
( ) Máculas, leucomas o nobéculas (opacidad)
( ) Queratocono (prolapso cónico del vértice de la córnea con opacidad central)
( ) Avitaminosis B12 (proliferación vascular periquerática)
PUPILAS
Su dilatación media es de 3-4mm de diámetro, por acción del motor ocular común sobre el esfínter
se contrae hasta menos de 2 mm (miosis), o por acción del simpático sobre el dilatador se dilata
hasta 5 mm (midriasis). Normalmente las pupilas son iguales, centrales y regulares.
• Tamaño (diámetro)
( ) Eucoria (3-4mm) ( ) Miosis (< 3mm) ( ) Midriasis (> 4mm)
• Simetría (forma)
( ) Isocoria ( ) Anisocoria ( ) Discoria (irregularidad en el contorno de la pupila)
• Reflejos
Reflejo fotomotor
La pupila normal se contrae bajo la acción de la luz.
Describir se es en ambos los ojos o especificar se es unilateral.
( ) Normorreflexia ( ) Hiporreflexia ( ) Hiperreflexia ( ) Anorreflexia
Reflejo consensual
Separando ambos ojos a manera de pantalla con la mano izquierda apoyada verticalmente sobre la
región nasofrontal, proyectar el haz de luz en la pupila de un lado y observar se la pupila del lado
opuesto se contrae.
( ) Normorreflexia ( ) Hiporreflexia ( ) Hiperreflexia ( ) Anorreflexia
Reflejo de acomodación y convergencia
Al mirar a lo lejos la pupila se dilata y se contrae al mirar de cerca.
Se hace mirar al paciente un punto lejano y luego que dirija la mirada al índice del observador a 30
cm, la pupila normal no permanece inmóvil, se dilata y contrae.
Nistagmus: temblor ocilatório del globo ocular, horizontal, vertical o rotatória.

Estrabismo: es la posición defectuosa de los ojos en virtud de la cual los dos ejes visuales no se
dirigen simultáneamente al mismo objeto. Se distinguen 4 tipos:
• Convergente: con desviación hacia adentro de ambos ejes oculares.
• Divergente: con desviación de ambos ojos hacia afuera.
• Vertical Superior y Vertical Inferior (derecho o izquierdo): según el ojo se desvíe hacia arriba o
hacia abajo, respecto del otro.
El estrabismo uni o bilateral puede ser funcional o paralítico.
En el estrabismo paralítico hay visión doble (diplopía), no así en el funcional. Las lesiones cerebrales
o cerebro-meníngeas que involucran el núcleo del motor ocular común y sus vías en el pedúnculo
cerebral o en su trayecto periférico se acompañan de estrabismo paralítico.
OÍDOS
PABELLÓN AUDITIVO
• Observar presencia o ausencia
( ) Presente ( ) Aotia – ausencia de las orejas ( ) Poliotia – orejas dobles o multiples
• Tamaño y forma
( ) Pequeño – Microotia ( ) Medio ( ) Grande – Macrootia
( ) Oreja de masaco – hélix evertido y proyectado hacia atrás ( ) Oreja de azteca – lóbulo poco
desarrollado o ausente ( ) Tubérculo de Darwin – prominencia en el hélix
• Simetría
( ) Simétrica ( ) Asimétrica
• Implantación
( ) Normoimplantación ( ) Implantación alterada
• Color
( ) Normocromia ( ) Hipocromia ( ) Hipercromia ( ) Discromia
• Humedad
( ) Normohidrosis ( ) Hipohidrosis ( ) Hiperhidrosis ( ) Anhidrosis
• Sensibilidad
Sensibilidad táctil
( ) Normoestesia ( ) Hipoestesia ( ) Hiperestesia ( ) Anestesia
Sensibilidad térmica (objeto)
( ) Normotermoestesia ( ) Hipotermoestesia ( ) Hipertermoestesia ( ) Atermoestesia
Sensibilidad dolorosa
( ) Normoalgesia ( ) Hipoalgesia ( ) Hiperalgesia ( ) Analgesia

• Alteraciones
( ) Otalgia: dolor de oído
( ) Otorrea: salida de secreción mucosa, serosa, fibrinosa o purulenta por el oído
( ) Otorragia: salida de sangre por el oído
( ) Hipoacusia: disminución de la sensibilidad auditiva
( ) Sordera: privación completa o parcial del sentido del oído
( ) Paracusias: distorsión de la percepción sonora
( ) Hiperacusia: aumento de la sensibilidad auditiva
( ) Zumbidos: sensación auditiva sin estímulo exterior
( ) Vértigo: alteración del sentido del equilibrio con sensación de movimiento rotatorio del cuerpo o
de los objetos, por alteración del tono laberíntico
( ) Tofos: depósitos de uratos, por aumento del ácido úrico en la gota
( ) Hematomas: llamada también oreja de empanada
( ) Mastoiditis: en estos casos la oreja es rechazada hacia abajo y adelante
( ) Parotiditis: el lóbulo es rechazado hacia arriba y afuera
( ) Obstrucción: por tapones de cera
( ) Adenopatías: pueden ser pre o retroauriculares
( ) Fístulas preauriculares
( ) Condrofibroma – cuando se queda resquicios de los arcos faríngeos
NARIZ
• Tamaño
( ) Pequeño ( ) Medio ( ) Grande
• Forma
( ) Normoconformada ( ) Aplanada ( ) Ancha ( ) Silla de montar ( ) Rectilínea ( )
Rinofima ( ) Nariz Aguileña ( ) Respingada
• Simetría de orificios y tabique
( ) Simétrica ( ) Asimétrica
• Color
• Humedad
• Pilosidad
( ) Escaza cantidad ( ) Media cantidad ( ) Gran cantidad

• Sensibilidad
• Permeabilidad de las fosas nasales
( ) Permeable ( ) Obstruida
• Alteraciones
( ) Rinorragia – epistaxis ( ) Rinorrea – moco, secreciones ( ) Rinorraquia – LCR
( ) Anosmia – ausencia de la sensación olfativa
( ) Hiposmia – disminución de la sensación olfativa
( ) Hiperosmia – aumento exagerado de la sensación olfativa
( ) Fantosmia – percepción de olores sin que haya estímulos
( ) Cacosmia – percepción de olor fétido a heces
• Lesiones
BOCA
Inspección y palpación
LABIOS
• Tamaño
( ) Pequeño ( ) Medio ( ) Grande
• Grosor
( ) Delgado ( ) Mediano ( ) Grueso
• Movimiento
( ) Conservado ( ) Alterado
• Color
• Humedad
• Sensibilidad

MUCOSA, PALADAR Y ENCIAS
• Color
• Humedad
• Integridad
( ) Integra ( ) Lesiones
DIENTES
( ) Naturales ( ) Artificiales ( ) Caries ( ) Ausencia de piezas dentales ( ) Oclusiones
LENGUA
• Tamaño
( ) Pequeña – microglosia ( ) Mediana ( ) Grande – macroglosia
• Forma
( ) Bilobular ( ) Bífida ( ) Saburral - blanca ( ) Lengua de loro – negra ( ) Escrotal – pliegues
( ) Geográfica ( ) Aframboesada ( ) Fisurada ( ) Dentada ( ) Sucia
• Color
• Humedad
• Integridad
( ) Integra ( ) Lesiones
• Movimiento
• Sensación gustativa
( ) Normoageusia – sentido normal del gusto
( ) Hiperageusia – sentido exagerado del gusto
( ) Hipoageusia – sentido disminuido del gusto

( ) Ageusia – ausencia de sentido del gusto
• Úvula
• Amígdalas
CUELLO
• Tamaño o forma
( ) Corto ( ) Mediano ( ) Largo
• Grosor o volumen
( ) Delgado ( ) Mediano ( ) Grueso
• Posición
( ) Central ( ) Con desviación lateral ( ) Con desviación en flexión ( ) Con desviación en
extensión
• Movimiento
• Ganglios
( ) No visibles ( ) No palpables ( ) Visibles ( ) Palpables
Características: localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad, sensibilidad.
• Vascularización
( ) Pulso carotideo palpable ( ) Pulso carotideo no palpable
Características: frecuencia, ritmo, amplitud y tensión
• Evaluación de la glándula tiroides
Forma: H o mariposa
Peso: 20-40 g
Tamaño: cada lóbulo 5 cm de largo y 2 cm de ancho.
Maniobras: de Quervain, de Lahey y de Crile.
Alteraciones:
( ) Aumento del tamaño ( ) Presencia de quiste tirogloso – se mueve al sacar y meter la lengua
( ) Tumoraciones

TÓRAX – EVALUACION RESPIRATORIA
Inspección
Se debe considerar el tórax en sus caras anterior, lateral y posterior delimitadas por líneas
convencionales.

La inspección comprende 2 tempos: la inspección estática y dinámica.
Inspección estática
• Forma de la caja torácica
( ) Normoconformado ( ) Tórax piriforme ( ) Tórax paralítico o asténico de Stiller ( ) Tórax
excavado o embudo ( ) Tórax de zapatero ( ) Tórax enfisematoso o en barril ( ) Tórax tísico
( ) Tórax cifósico ( ) Tórax cifoescoliótico ( ) Tórax senil ( ) Tórax de paloma o en quilla
( ) Tórax piramidal
• Simetría
( ) Simétrico ( ) Asimétrico
• Características de la piel (color, vello, lesiones)
• Tejido subcutáneo (distribución, mamas supranumerarias, ginecomastia, edemas, circulación
colateral…)
• Músculos
( ) Normotróficos ( ) Hipertróficos ( ) Hipotróficos ( ) Atróficos
Inspección dinámica
• Tipo respiratorio
( ) Costal superior ( ) Costoabdominal ( ) Abdominal.
• Fenómeno de Litten - retracción ondulatoria de los 5º, 6º y 7º espacios intercostales en
forma descendente durante la inspiración por el descenso del diafragma.
( ) Presente uni o bilateralmente ( ) Ausente
• Abultamientos intercostales espiratorios - Signo de Lemos Torres
• Abultamiento supraclavicular espiratorio
• Retracciones inspiratorias - Tiraje
Palpación
• Confirma los datos de la inspección
• Expansión torácica
( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
• Elasticidad o resistencia

Colocando una mano en el esternón y otra en la columna, al final de la espiración se comprime u se
aprecia la resistencia que opone la pared costal.
( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala
• Vibraciones vocales o frénico vocal
El paciente debe decir “33” y la evaluación debe ser en tercio superior, medio e inferior.
( ) Conservadas ( ) Aumentadas – presencia de líquidos ( ) Disminuidas – presencia de
inflamación ( ) Abolidas – presencia de tumores
• Sensibilidad
• Humedad
• Temperatura
( ) Normotermia ( ) Hipotermia ( ) Hipertermia
• Frotes pleurales
• Examen de las mamas y pezones
Percusión
Puede ser directa (digital o puño-percusión) o indirecta (digito-digital).
Se debe hacer en las paredes anterior, lateral y posterior, empezando desde los vértices hacia la
base, de la derecha hacia izquierda, en los espacios intercostales.
• Hallazgos normales
( ) Sonoridad
• Hallazgos anormales
( ) Hipersonoridad ( ) Matidez ( ) Submatidez ( ) Timpanismo
Auscultación
Auscultación inmediata: se aplica el oído directamente sobre la pared o separada por un paño.
Auscultación mediata: verificada mediante el estetoscopio apoyado en el tórax.

• Hallazgos normales
( ) Murmurio vesicular
( ) Soplo bronquial – en la región supraclavicular e interescapular.
( ) Respiración laringotraqueal
Paso de aire por las cuerdas vocales. Se escucha delante de la tráquea y laringe, en la región lateral
del cuello y esternal derecha.
• Hallazgos anormales
( ) Abolición del murmurio vesicular
( ) Disminución del murmurio
( ) Aumento del murmurio vesicular
( ) Soplos respiratorios: tubárico, bronquial, pleurítico, cavitario, anforico, tubopleural.
• Ruidos adventicios
Estertores bronquiales
( ) Roncos ( ) Sibilancias ( ) Estertores mucosos
Estertores parenquimatosos
( ) Estertores crepitantes ( ) Estertores subcrepitantes
Frotes pleurales
• Observar presencia y características de:
( ) Tos
( ) Expectoración
( ) Dolor torácico
( ) Disnea
TÓRAX – EVALUACIÓN CARDIACA
• Choque de punta (4º-5º EICI línea medioclavicular)
( ) Visible ( ) No visible ( ) Palpable ( ) No palpable
Percusión
• Matidez cardiaca
Auscultación
• Ruidos cardiacos
1º ruido: cierre de las válvulas atrioventriculares (tricúspide y mitral).
2º ruido: cierre de las válvulas sigmoideas (pulmonar y aórtica).

Foco Aórtico: 2º espacio intercostal en el borde esternal derecho
Foco Pulmonar: 2º espacio intercostal en el borde esternal izquierdo
Foco Tricúspide: 4º espacio intercostal izquierdo
Foco Mitral: 5º espacio intercostal izquierdo
• Frecuencia cardiaca
( ) Normal 60-80 lpm ( ) Bradicardia < 60 lpm ( ) Taquicardia > 80 lpm
• Ritmo cardiaco
( ) Rítmico o regular ( ) Arrítmico o irregular
• Intensidad o tono
( ) Normofonético ( ) Hiperfonético ( ) Hipofonético
ABDOMEN
Inspección
• Forma
( ) Aplanado ( ) Excavado ( ) Globoso ( ) Batracial (de sapo) ( ) En tabla ( ) Otros
Especificar la causa de alteración en la forma (gestación, tumor, tejido celular subcutáneo…).
• Simetría
• Ombligo (mamelón, arco y surco)
( ) Presente ( ) Ausente
( ) Centralizado ( ) Descentralizado
( ) Protruido ( ) Invertido
• Color
• Distribución de pelos
( ) Androide ( ) Ginecoide ( ) Otros
• Respiración abdominal
( ) Presente ( ) Ausente
• Lesiones, cicatrices, estrías

Auscultación
En la evaluación abdominal se hace la auscultación antes de la palpación y percusión, para que los
sonidos auscultados sean los espontáneos del paciente y no los provocados por la palpación y
percusión. Auscultar en 4 puntos diferentes del abdomen.
• Ruidos hidroaéreos – RHA
( ) Presentes ( ) Ausentes ( ) Hiperactivos ( ) Hipoactivos ( ) Abolidos
Palpación superficial
Se debe realizar pasando las manos suavemente en todo el abdomen.
• Temperatura
• Sensibilidad
• Elasticidad
( ) Conservada ( ) Alterada
• Distribución de tejido celular subcutáneo
( ) Regular cantidad ( ) Pequeña cantidad ( ) Gran cantidad
• Lesiones, tumoraciones
Palpación profunda
Apoyar las regiones tenar e hipotenar en la superficie a ser evaluada y con las “manos de escultor”
empezar la palpación en sentido antihorario, del lado opuesto al dolor y mirando a la facies del
paciente.
( ) Abdomen blando ( ) Abdomen distendido
( ) Abdomen depresible ( ) Abdomen no depresible
( ) Dolor a la palpación
Evaluar presencia de masas, tumores y describir las características
Percusión
En los órganos macizos el sonido es mate y sobre los órganos huecos es timpánico.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES
Observar presencia de los 4 miembros: 2 superiores y 2 inferiores
Miembros superiores – evaluar en hombro, brazo, antebrazo y manos:
• Simetría
• Color
• Posición
( ) Pronación ( ) Supinación
• Temperatura
• Sensibilidad
• Elasticidad
• Movimientos
( ) Conservados ( ) Alterados
• Sistema venoso superficial
( ) Visible ( ) No visible
• Pulsos arteriales
- Frecuencia
- Regularidad
- Amplitud
- Dureza
• Evaluación de los ganglios
( ) Palpables ( ) No palpables

• Características de los pliegues de las manos
• Presencia de curativos o lesiones
• Alteraciones
( ) Aracnodactilia
( ) Polidactilia
( ) Sindactilia
( ) Dedos en palillo de tambor
( ) Adactilia
Miembros inferiores – evaluar en muslo, pierna y pies:
• Simetría
• Color
• Posición
( ) Pronación ( ) Supinación
• Temperatura
• Sensibilidad
• Elasticidad
• Movimientos
( ) Conservados ( ) Alterados
• Sistema venoso superficial
( ) Visible ( ) No visible

• Presencia de várices, flebitis, úlceras, signos de TVP
• Pulsos arteriales
- Frecuencia
- Regularidad
- Amplitud
- Dureza
• Evaluación de los ganglios
( ) Palpables ( ) No palpables
Características de los palpables:
• Presencia de curativos o lesiones
• Alteraciones
( ) Aracnodactilia
( ) Polidactilia
( ) Sindactilia
( ) Dedos en palillo de tambor
( ) Adactilia
• Reflejos
Son respuestas motoras involuntarias a estímulos sensitivos de diferente calidad.
1- Reflejo palpebral
Se estimula suavemente las pestañas y se observa la contracción del orbicular de los párpados.
2- Reflejo corneano
Se explora rozando suavemente la córnea con un pequeño trozo de algodón y se observa también la
contracción del orbicular de los párpados.
3- Reflejo maseterino y mentoniano
Se percute sobre la región del masetero o en el mentón del paciente con la boca entreabierta y se
observa el ascenso de la mandíbula (cierre de la boca).
4- Maniobra de Jendrassik
Es el enganchamiento de los dedos entre sí de ambas manos tirando en sentido contrario.
Es importante para testar la fuerza de los músculos extensores y flexores de los dedos.
5- Reflejo bicipital
El miembro superior a explorar debe estar en semiflexión y supinación y apoyado.
Se percute sobre el tendón del bíceps (tuberosidad del radio) y se observa la flexión del antebrazo
sobre el brazo.

6- Reflejo tricipital
Se coloca horizontalmente el brazo del paciente de tal modo que descanse sobre la mano izquierda
del explorador y el antebrazo penda verticalmente.
Se percute el tendón del tríceps (olécrano del cúbito) y se observa la extensión del antebrazo sobre
el brazo.
7- Reflejo estilorradial
Se coloca el miembro superior en ligera flexión, con el borde cubital de la mano del paciente
reposando sobre la mano izquierda del explorador.
Se percute sobre la apófisis estiloides del radio, en la que se inserta el tendón del supinador largo y
se observa la flexión del antebrazo sobre el brazo, ligera flexión de los dedos y de la muñeca y
discreta supinación.
8- Reflejo cubitopronador
Se ubica al antebrazo, ligeramente flexionado, en pronación con la mano descansando sobre el
muslo o sobre una superficie firme.
Se percute la porción inferior del cúbito por encima de la apófisis estiloides y se observa la pronación
y ligera aducción del antebrazo.
9- Reflejos cutáneos abdominales
Se estimula la región superior, media e inferior del abdomen y se observa la contracción de los
músculos abdominales.
10-Reflejo cremasteriano
El paciente se ubica en decúbito dorsal con los muslos en discreta abducción, se estimula con una
punta roma, de arriba hacia abajo sobre la cara interna del muslo y se observa la contracción del
cremáster homolateral, con elevación del testículo de ese lado.
11-Reflejo rotuliano o patelar
Se ubica al paciente sentado en el borde de la cama con las piernas pendiendo verticalmente y se
percute sobre el tendón rotuliano y se observa la extensión de la pierna sobre el muslo por
contracción del cuádriceps.
Se puede obtener también con el paciente en decúbito dorsal se toma el miembro inferior
ligeramente flexionado a nivel de la rodilla apoyándolo sobre la mano izquierda del explorador.
12-Reflejo plantar
Se estimula la planta del pie con una punta roma y se observa normalmente la flexión del hallux y de
los demás dedos.
13-Reflejo de Babinski
Es la inversión del reflejo plantar, es decir, que al estimular la planta del pie se observa extensión del
hallux y de los demás dedos.

Se observa en lesiones de vía piramidal o normalmente en los primeros meses de vida.
La respuesta extensora se puede obtener también por otros estímulos (reflejos sucedaños de
Babinski), a través de las siguientes maniobras:
Maniobra de Oppenheim
Deslizando firmemente los dedos, desde arriba hacia abajo sobre el borde anterior de la tibia.
Maniobra de Gordon
Apretando con la mano los músculos gemelos o gastrocnemios.
Maniobra de Schaffer
Apretando el tendón de Aquiles.
Maniobra de Chaddock
A través del estímulo del borde lateral del pie por debajo del maléolo externo.
Para todos los reflejos:
( ) Normorreflexia ( ) Hiperreflexia ( ) Hiporreflexia ( ) Arreflexia

Historia Clínica

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