Médula Espinal: Haz Espinotalámico

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Anatomía PracticaAnatomía Practica
Médula espinalMédula espinal
Haz espinotalámicoHaz espinotalámico

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Médula espinal: OrganizaciónMédula espinal: Organización

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Médula Espinal: HazMédula Espinal: Haz
espinotalámicoespinotalámico
 Aferentes:Aferentes:
 Axones delta y C (6-12 y 0.2-1.5 um respectivamente)Axones delta y C (6-12 y 0.2-1.5 um respectivamente)
 Terminaciones nerviosas libres de pielTerminaciones nerviosas libres de piel
• Nociceptor de umbral altoNociceptor de umbral alto
• Nociceptor indicador de lesión tisular inminente (ReceptorNociceptor indicador de lesión tisular inminente (Receptor
polimodal)polimodal)
• Termorreceptor (cambios de T°)Termorreceptor (cambios de T°)
 Sencibilidad:Sencibilidad:
 Tacto protopáticoTacto protopático
 DolorDolor
 TemperaturaTemperatura
 Otras:Otras:
• PruritoPrurito
• CosquillasCosquillas
• Presión en vegiga e intestinoPresión en vegiga e intestino
• Sensaciones libidinosasSensaciones libidinosas
unilateralesunilaterales
bilateralesbilaterales

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Columna Anterolateral:Columna Anterolateral:
Sensibilidad TermoalgésicaSensibilidad Termoalgésica

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Haz espinotalámico:Haz espinotalámico:
GeneralidadesGeneralidades
 Las fibras aferentes transcurren por la porción lateral de laLas fibras aferentes transcurren por la porción lateral de la
raízraíz
 Suben por el fascículo de Lissauer dos niveles hasta hacerSuben por el fascículo de Lissauer dos niveles hasta hacer
sinapsis con neuronas del hasta posterior (láminas I, II ysinapsis con neuronas del hasta posterior (láminas I, II y
V)V)
 Después de tener la sinapsis en el hasta posterior se cruzanDespués de tener la sinapsis en el hasta posterior se cruzan
al cordón anterolateral.al cordón anterolateral.

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GeneralidadesGeneralidades
 El haz espinotalámico se divide clásicamente en dosEl haz espinotalámico se divide clásicamente en dos
fascículos:fascículos:
 Anterior o tactilAnterior o tactil
 Lateral o TermoalgésicoLateral o Termoalgésico
 Cada fascículo termina en el núcleo VPL del tálamoCada fascículo termina en el núcleo VPL del tálamo
ipsilateralipsilateral
 Las fibras aferentes más caudales se hubican en el cordónLas fibras aferentes más caudales se hubican en el cordón
anterolateral más dorsolaterales y las más rostrales másanterolateral más dorsolaterales y las más rostrales más
ventromedialesventromediales

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Haz espinotalámico: OrígenHaz espinotalámico: Orígen

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OrganizaciónOrganización

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DolorDolor
 Nocicepción:Nocicepción:
 Proceso sensitivo por el que se detecta una lesiónProceso sensitivo por el que se detecta una lesión
tisular manifiesta o inminente.tisular manifiesta o inminente.
 Los niciceptores no presentan adaptaciónLos niciceptores no presentan adaptación
 Los aferentes nociceptors descargan glutamato yLos aferentes nociceptors descargan glutamato y
sustancia Psustancia P
 Dolor:Dolor:
 Percepción de sensaciones irritantes, molestas, dePercepción de sensaciones irritantes, molestas, de
escozor, punzantes o dolorosas originadas en elescozor, punzantes o dolorosas originadas en el
organismoorganismo
 Puede ser intermitente y percibirse aún en ausenciaPuede ser intermitente y percibirse aún en ausencia
de descarga del nociceptorde descarga del nociceptor

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Haz espinotalámico: RecorridoHaz espinotalámico: Recorrido

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Haz espinotalámico: EsquemaHaz espinotalámico: Esquema

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Neurocirugía Funcional: DolorNeurocirugía Funcional: Dolor
 TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR
 Métodos ablativosMétodos ablativos
 Cordotomía percutáneaCordotomía percutánea
 Cordotomía a cielo abiertoCordotomía a cielo abierto
 Mielotomía comisuralMielotomía comisural
 Lesión por radiofrecuencia en DREZLesión por radiofrecuencia en DREZ
 Métodos conservadoresMétodos conservadores
 Bomba de infusión intratecalBomba de infusión intratecal
 Implante de NeuroestimuladorImplante de Neuroestimulador

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Neurocirugía Funcional: DolorNeurocirugía Funcional: Dolor
 Cordotomía lateralCordotomía lateral
 Indicación: dolor resistente al tratamientoIndicación: dolor resistente al tratamiento
médicomédico
 Sección del cordón lateral desde el ligamentoSección del cordón lateral desde el ligamento
dentado hasta las raíces ventralesdentado hasta las raíces ventrales
 Sección a varios niveles más altos que laSección a varios niveles más altos que la
dermatoma dolorosadermatoma dolorosa
 Produce una analgesia contralateral inmediataProduce una analgesia contralateral inmediata
pero no permanente (varios meses)pero no permanente (varios meses)

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CordotomíaCordotomía

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Mielotomía comisuralMielotomía comisural

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Lesión por radiofrecuencia enLesión por radiofrecuencia en
DREZDREZ
T4
T2

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DolorDolor
 Hiperalgesia:Hiperalgesia:
 Aumento de la sensibilidad a los estímulos dolorososAumento de la sensibilidad a los estímulos dolorosos
en áreas lesionadas:en áreas lesionadas:
 Primaria: dentro del area lesionadaPrimaria: dentro del area lesionada
 Secundaria: en los tejidos que rodean el areaSecundaria: en los tejidos que rodean el area
lesionada.lesionada.
 La lesión tisular provoca la liberación de sustanciasLa lesión tisular provoca la liberación de sustancias
químicas que desencadenan una respuesta local,químicas que desencadenan una respuesta local,
inflamación, sencibilizando a los nociceptoresinflamación, sencibilizando a los nociceptores
 Dolor referido:Dolor referido:
 Dolor procedente de los órganos internos, localizadoDolor procedente de los órganos internos, localizado
en una región más superficial del cuerpo.en una región más superficial del cuerpo.

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Evaluación delEvaluación del PacientePaciente concon
DolorDolor
 Historia Clínica y exploración Física del PacienteHistoria Clínica y exploración Física del Paciente
 Examen Psicológico y Pruebas PsicométricasExamen Psicológico y Pruebas Psicométricas
 Evaluación de la Función y de la DiscapacidadEvaluación de la Función y de la Discapacidad
 Investigaciones Útiles en la evaluación del DolorInvestigaciones Útiles en la evaluación del Dolor
 ElectromiografíaElectromiografía
 Potenciales EvocadosPotenciales Evocados
 TermografíaTermografía
 Estudios por ImágenesEstudios por Imágenes

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Síndromes Dolorosos MásSíndromes Dolorosos Más
FrecuentesFrecuentes
 Cefalea, dolor Craneofacial y OrofacialCefalea, dolor Craneofacial y Orofacial
 Dolor TorácicoDolor Torácico
 Dolor de Cuello y de las ExtremidadesDolor de Cuello y de las Extremidades
SuperioresSuperiores
 Dolor Lumbar y de las Extremidades InferioresDolor Lumbar y de las Extremidades Inferiores
 Dolor de las Extremidades Superiores eDolor de las Extremidades Superiores e
InferioresInferiores

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Síndromes DolorososSíndromes Dolorosos
EspecíficosEspecíficos
 Dolor PostquirúrgicoDolor Postquirúrgico
 Dolor en ObstetriciaDolor en Obstetricia
 Dolor por Traumatismos y Lesiones DeportivasDolor por Traumatismos y Lesiones Deportivas
 Dolor por CáncerDolor por Cáncer
 Dolor FantasmaDolor Fantasma
 Dolor por Herpes ZósterDolor por Herpes Zóster
 Dolor en los Pacientes con SIDADolor en los Pacientes con SIDA
 CoccigodiniaCoccigodinia

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Dolor AgudoDolor Agudo
 Factores FisiopatológicosFactores Fisiopatológicos
 Biológicamente útilBiológicamente útil
 Aviso de lesión tisular inminenteAviso de lesión tisular inminente
 Bien definidoBien definido
 Nociceptores periféricosNociceptores periféricos
 Transmisión nerviosa periférica por fibras A-Transmisión nerviosa periférica por fibras A-
delta y Cdelta y C
 Conexiones centralesConexiones centrales
 Vías centralesVías centrales
 Inhibición local y descendenteInhibición local y descendente
 Respuesta valiosa ante el estrésRespuesta valiosa ante el estrés
 Huida o luchaHuida o lucha

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 Factores PsicológicosFactores Psicológicos
 Expectativas de aparición y resoluciónExpectativas de aparición y resolución
 Interacción de factores sociales, culturales y deInteracción de factores sociales, culturales y de
personalidadpersonalidad
 La ansiedad aumenta la percepciónLa ansiedad aumenta la percepción
 Pueden estar implicados factores económicos yPueden estar implicados factores económicos y
domésticosdomésticos
 No suele estar presente un posible beneficioNo suele estar presente un posible beneficio
secundariosecundario

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 Implicaciones TerapéuticasImplicaciones Terapéuticas
 Los agentes antinflamatorios periféricos son útilesLos agentes antinflamatorios periféricos son útiles
 El bloqueo nervioso periférico es efectivoEl bloqueo nervioso periférico es efectivo
 El bloqueo central es efectivoEl bloqueo central es efectivo
 Los narcóticos sistémicos son efectivosLos narcóticos sistémicos son efectivos
 Los narcóticos espinales son efectivosLos narcóticos espinales son efectivos
 Los ansiolíticos son probablemente efectivosLos ansiolíticos son probablemente efectivos
 Los métodos psicológicos sirven de ayudaLos métodos psicológicos sirven de ayuda

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Dolor PostquirúrgicoDolor Postquirúrgico
 No suele ser biológicamente útilNo suele ser biológicamente útil
 Lesión tisular bien definidaLesión tisular bien definida
 Variante de dolor agudoVariante de dolor agudo
 Respuesta peligrosa ante el estrésRespuesta peligrosa ante el estrés

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 Expectativas de aparición y resoluciónExpectativas de aparición y resolución
 Son aplicables los factores psicológicos delSon aplicables los factores psicológicos del
dolor agudodolor agudo
 Miedo a la muerte, a la amputación y a laMiedo a la muerte, a la amputación y a la
pérdida del controlpérdida del control
 La deprivación del sueño exacerba los efectosLa deprivación del sueño exacerba los efectos
adversosadversos

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 Son aplicables los principios de tratamiento delSon aplicables los principios de tratamiento del
dolor agudodolor agudo
 Tradicionalmente no es controlable por elTradicionalmente no es controlable por el
propio pacientepropio paciente
 Participación del paciente en el tratamientoParticipación del paciente en el tratamiento
efectivoefectivo
 Pueden ser útiles las estrategias cognitivas dePueden ser útiles las estrategias cognitivas de
afrontamientoafrontamiento
 EvitableEvitable

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Dolor NeuropáticoDolor Neuropático
 No es biológicamente útilNo es biológicamente útil
 Lesión neurológica bien definidaLesión neurológica bien definida
 Mecanismos nociceptivos mal definidosMecanismos nociceptivos mal definidos
 Vías centrales mal definidasVías centrales mal definidas
 Mecanismos inhibidores mal definidosMecanismos inhibidores mal definidos
 El dolor puede sentirse en una región carente deEl dolor puede sentirse en una región carente de
sensibilidadsensibilidad

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 Consecuencias psicológicas adversas gravesConsecuencias psicológicas adversas graves
 Escasa interacción con los factores sociales,Escasa interacción con los factores sociales,
culturales y de la personalidadculturales y de la personalidad
 No existe predisposición por factores sociales,No existe predisposición por factores sociales,
culturales o de la personalidadculturales o de la personalidad

30/01/15 29
 Los agentes antiinflamatorios no son útilesLos agentes antiinflamatorios no son útiles
 El bloqueo nervioso puede ser efectivoEl bloqueo nervioso puede ser efectivo
 Los narcóticos pueden ser efectivosLos narcóticos pueden ser efectivos
 Los antidepresivos pueden ser efectivosLos antidepresivos pueden ser efectivos
 Los ansiolíticos pueden ser efectivosLos ansiolíticos pueden ser efectivos
 Los anticonvulsivantes pueden ser efectivosLos anticonvulsivantes pueden ser efectivos
 Un daño neurológico añadido no suele serUn daño neurológico añadido no suele ser
efectivoefectivo

30/01/15 30
 Ejemplos ClínicosEjemplos Clínicos
 Neuralgia del TrigéminoNeuralgia del Trigémino
 Dolor del miembro fantasmaDolor del miembro fantasma
 Neuralgia postherpéticaNeuralgia postherpética
 Síndrome talámicoSíndrome talámico
 Arrancamiento de raíces nerviosasArrancamiento de raíces nerviosas
 CausalgiaCausalgia

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Dolor TerminalDolor Terminal
 Biológicamente peligrosoBiológicamente peligroso
 Lesión tisular bien definidaLesión tisular bien definida
 Variante de dolor agudoVariante de dolor agudo
 Respuesta al estrés peligrosaRespuesta al estrés peligrosa
 Pueden coexistir otros tipos de dolorPueden coexistir otros tipos de dolor

30/01/15 32
 No existen expectativas realistas de resoluciónNo existen expectativas realistas de resolución
de la enfermedadde la enfermedad
 Hay ansiedad, depresión, miedo y enfadoHay ansiedad, depresión, miedo y enfado
 Deterioro económico, social y personalDeterioro económico, social y personal
 Puede darse una dependencia forzadaPuede darse una dependencia forzada
 La deprivación del sueño exacerba los síntomasLa deprivación del sueño exacerba los síntomas
 La consciencia del peligro de muerte produceLa consciencia del peligro de muerte produce
desasosiegodesasosiego
 No existe ganancia secundariaNo existe ganancia secundaria

30/01/15 33
 Son útiles los agentes antiinflamatoriosSon útiles los agentes antiinflamatorios
 Son útiles los narcóticosSon útiles los narcóticos
 Son útiles como coadyuvantes los ansiolíticos ySon útiles como coadyuvantes los ansiolíticos y
los antidepresivoslos antidepresivos
 Es útil el bloqueo nerviosoEs útil el bloqueo nervioso
 Es esencial el apoyo psicológicoEs esencial el apoyo psicológico
 Es esencial el apoyo familiarEs esencial el apoyo familiar
 El planteamiento multidisciplinario daEl planteamiento multidisciplinario da
resultados óptimosresultados óptimos

30/01/15 34
 Dolor Producido por CáncerDolor Producido por Cáncer
 Mecanismos de producción del dolorMecanismos de producción del dolor
Necrosis, inflamación, infección, ulceraciónNecrosis, inflamación, infección, ulceración
Invasión tumoral del hueso y/o del periósteoInvasión tumoral del hueso y/o del periósteo
Invasión tumoral de los nerviosInvasión tumoral de los nervios
Obstrucción visceral o de conductosObstrucción visceral o de conductos
Oclusión de vasos linfáticos o sanguíneosOclusión de vasos linfáticos o sanguíneos
Estiramiento o invasión de tejidosEstiramiento o invasión de tejidos
mesotelialesmesoteliales

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 Dolor Asociado con el tratamiento del CáncerDolor Asociado con el tratamiento del Cáncer
 Dolor postquirúrgicoDolor postquirúrgico
 Dolor neuropáticoDolor neuropático
 Dolor de muñón/fantasmaDolor de muñón/fantasma
 Causalgia/Distrofia Simpática ReflejaCausalgia/Distrofia Simpática Refleja
 QuimioterapiaQuimioterapia
 EsteroidesEsteroides
 RadioterapiaRadioterapia
 Herpes ZósterHerpes Zóster
 Dolor no relacionadoDolor no relacionado
 Dolor neuropático preexistente agudo o crónicoDolor neuropático preexistente agudo o crónico

30/01/15 36
 Síntomas AsociadosSíntomas Asociados
 DepresiónDepresión
 AnsiedadAnsiedad
 InsomnioInsomnio
 EstreñimientoEstreñimiento
 Nauseas y vómitosNauseas y vómitos

30/01/15 37
Dolor crónicoDolor crónico
 Hieralgesia:Hieralgesia:
 Mayor dolor que el correspondiente al grado deMayor dolor que el correspondiente al grado de
estimulación nociceptivaestimulación nociceptiva
 Alodinia:Alodinia:
 Dolor causado por estímlos inócuosDolor causado por estímlos inócuos
 Espasmos dolorosos espontáneos:Espasmos dolorosos espontáneos:
 Dolor que se percibe en ausencia deDolor que se percibe en ausencia de
estimulaciónestimulación

30/01/15 38
Dolor CrónicoDolor Crónico
 No es útil biológicamenteNo es útil biológicamente
 Mal definidoMal definido
mecanismos nociceptivos periféricosmecanismos nociceptivos periféricos
transmisión nerviosa periféricatransmisión nerviosa periférica
conexiones centralesconexiones centrales
vías centralesvías centrales
 No se produce respuesta ante el estrésNo se produce respuesta ante el estrés

30/01/15 39
 Es significativa una personalidad premórbidaEs significativa una personalidad premórbida
 Puede ser una expresión de Psicosis o dePuede ser una expresión de Psicosis o de
NeurosisNeurosis
 Es frecuente la depresiónEs frecuente la depresión
 Existe un beneficio secundarioExiste un beneficio secundario
 El sujeto desarrolla el papel de enfermoEl sujeto desarrolla el papel de enfermo
 Suele estar presente una conducta anormal deSuele estar presente una conducta anormal de
enfermedadenfermedad

30/01/15 40
 Es improbable que los agentes antiinflamatoriosEs improbable que los agentes antiinflamatorios
sean efectivossean efectivos
 Están contraindicados los narcóticosEstán contraindicados los narcóticos
 Están contraindicados los sedantes-hipnóticosEstán contraindicados los sedantes-hipnóticos
 Los antidepresivos suelen ser útilesLos antidepresivos suelen ser útiles
 El bloqueo nervioso tiene un efectoEl bloqueo nervioso tiene un efecto
imprevisible y habitualmente es ineficazimprevisible y habitualmente es ineficaz
 Las estrategias cognitivas de afrontamiento sonLas estrategias cognitivas de afrontamiento son
útilesútiles
 Es útil la modificación conductualEs útil la modificación conductual

30/01/15 41
Dolor PsicógenoDolor Psicógeno
 Trastorno del ajuste con síntomas físicosTrastorno del ajuste con síntomas físicos
 Trastorno dismórfico corporalTrastorno dismórfico corporal
 Trastorno de conversiónTrastorno de conversión
 Cuadro delirante, tipo somáticoCuadro delirante, tipo somático
 DispareuniaDispareunia
 Trastorno ficticio con síntomas físicosTrastorno ficticio con síntomas físicos
 Cuadro ansioso generalizadoCuadro ansioso generalizado
 HipocondríaHipocondría
 Trastorno disfórico de la fase luteínica tardíaTrastorno disfórico de la fase luteínica tardía
 SimulaciónSimulación
 Deprivación de OpiáceosDeprivación de Opiáceos
 Trastorno hiperansiosoTrastorno hiperansioso
 Factores psicológicos que afectan a una enfermedad físicaFactores psicológicos que afectan a una enfermedad física
 Trastorno ansioso por separaciónTrastorno ansioso por separación
 Cuadro de SomatizaciónCuadro de Somatización
 Trastorno doloroso somatiformeTrastorno doloroso somatiforme
 VaginismoVaginismo

30/01/15 42
Enfoque MultidisciplinarioEnfoque Multidisciplinario
 FisioterapeutaFisioterapeuta
 Terapeuta OcupacionalTerapeuta Ocupacional
 Consejero ProfesionalConsejero Profesional
 OrtopedistaOrtopedista
 Psiquiatra del DolorPsiquiatra del Dolor
 PsicólogoPsicólogo
 Asistente SocialAsistente Social
 NeurocirujanoNeurocirujano
 NeurólogoNeurólogo
 AnestesistaAnestesista
 Administrador de EnfermeríaAdministrador de Enfermería
 SecretariaSecretaria

30/01/15 43
Tratamiento del DolorTratamiento del Dolor
 Agentes Antiinflamatorios no EsteroideosAgentes Antiinflamatorios no Esteroideos
 Fármacos NeuropsiquiátricosFármacos Neuropsiquiátricos
 Técnicas PsicológicasTécnicas Psicológicas
 Métodos FísicosMétodos Físicos

30/01/15 44
AnalgesiaAnalgesia
 Alivio del estado psicológico del dolorAlivio del estado psicológico del dolor
 Fármacos:Fármacos:
 OpiáceosOpiáceos:: sobre sistema endógeno de controlsobre sistema endógeno de control
 AINES:AINES: disminuyen la producción de mediadores dedisminuyen la producción de mediadores de
la inflamación, los que sensibilizan alos nociceptores ala inflamación, los que sensibilizan alos nociceptores a
la bradicinina y a la 5HTla bradicinina y a la 5HT
 Anestésicos localesAnestésicos locales:: bloquean la conducción de losbloquean la conducción de los
potenciales de acción del axónpotenciales de acción del axón
 Otros:Otros: sumatriptán, carbamazepina, amitriptilina, etc.sumatriptán, carbamazepina, amitriptilina, etc.

30/01/15 45
Bloqueos NerviososBloqueos Nerviosos
 Bloqueo de Nervios SomáticosBloqueo de Nervios Somáticos
 Cabeza y CuelloCabeza y Cuello
 Extremidades Superiores e InferioresExtremidades Superiores e Inferiores
 TroncoTronco
 Bloqueo Nervioso CentralBloqueo Nervioso Central
 IntraventricularIntraventricular
 SubaracnoideoSubaracnoideo
 SubduralSubdural
 EpiduralEpidural
 Bloqueo de los Nervios SimpáticosBloqueo de los Nervios Simpáticos
 Cabeza y CuelloCabeza y Cuello
 TroncoTronco
 PélvicoPélvico

30/01/15 46
Agentes anestésicos localesAgentes anestésicos locales
 Bloquean la capacidad de los axones de conducir los potenciales deBloquean la capacidad de los axones de conducir los potenciales de
acción mediante el bloqueo de los canales de Naacción mediante el bloqueo de los canales de Na++
 Son bases débiles, las que según sea su pK pueden encontrarse enSon bases débiles, las que según sea su pK pueden encontrarse en
un estado hidrofílico (se unen a Hun estado hidrofílico (se unen a H++
) o hidrofóbico (sin unión a H) o hidrofóbico (sin unión a H++
))
 En el estado hidrofóbico pasan a través de la membranaEn el estado hidrofóbico pasan a través de la membrana
lipídica o por las paredes de los canales, independientemente alipídica o por las paredes de los canales, independientemente a
que se encuentren abiertos o cerrados.que se encuentren abiertos o cerrados.
 En el estado hidrofílico solo pueden penetrar desde el interiorEn el estado hidrofílico solo pueden penetrar desde el interior
del axón a través del lado abierto del canal. Por eso necesitandel axón a través del lado abierto del canal. Por eso necesitan
esperar hasta que se habran. La vía hidrofílica del fármacoesperar hasta que se habran. La vía hidrofílica del fármaco
para cerrar el canal conduce a un bloqueo dependiente del uso,para cerrar el canal conduce a un bloqueo dependiente del uso,
es decir que el bloqueo aumenta cuanto más canales se abren.es decir que el bloqueo aumenta cuanto más canales se abren.

30/01/15 47
Mecanismo de acción de losMecanismo de acción de los
anestésicos localesanestésicos locales
XHXH++
XHXH++
XX XXXX
XX XXXX
XHXH++
Canal abiertoCanal abierto
Canal cerradoCanal cerrado
Vía hidrofílicaVía hidrofílica
(dependiente del uso)(dependiente del uso)
Vía hidrofóbica (noVía hidrofóbica (no
dependiente del uso)dependiente del uso)
MembranaMembrana InteriorInteriorExteriorExterior

30/01/15 48
 A bajas concentraciones solo resultan afectadas lasA bajas concentraciones solo resultan afectadas las
fibras hipomielínicas o amielínicas. (Apto para fibrasfibras hipomielínicas o amielínicas. (Apto para fibras
de tipo A-delta y C) Esto bloquea dolor y temperatura,de tipo A-delta y C) Esto bloquea dolor y temperatura,
dejando intacto tacto fino, modalidades propioceptivasdejando intacto tacto fino, modalidades propioceptivas
y fibras motoras.y fibras motoras.
 Si se les suma un vasoconstrictor (adrenalina) seSi se les suma un vasoconstrictor (adrenalina) se
disminuye la velocidad de eliminación del anestésicodisminuye la velocidad de eliminación del anestésico
local del tejido anestesiado.(Evitar esta asociación enlocal del tejido anestesiado.(Evitar esta asociación en
regiones dependientes de arterias terminales)regiones dependientes de arterias terminales)

30/01/15 49
Anestesia mediante bloqueoAnestesia mediante bloqueo
FármacoFármaco UsoUso Efectos adversosEfectos adversos
LidocaínaLidocaína Anestesia por bloqueoAnestesia por bloqueo
nervioso; odontologíanervioso; odontología
y uso espinal.y uso espinal.
Hipotensión yHipotensión y
bradicardia porbradicardia por
bloqueo simpático,bloqueo simpático,
retención urinaria porretención urinaria por
bloqueo autonómicobloqueo autonómico
pélvicopélvico
BupivacaínaBupivacaína Anestesia epiduralAnestesia epidural Iguales pero menosIguales pero menos
marcado por sermarcado por ser
epiduralepidural

30/01/15 50
AINESAINES
 Inhiben, por acción sobre la ciclooxigenasa, la formación deInhiben, por acción sobre la ciclooxigenasa, la formación de
prostaglandinas y leucotrienos a partir del ácido araquidónicoprostaglandinas y leucotrienos a partir del ácido araquidónico
 Las PGELas PGE11 y las PGEy las PGE22 reducen el umbral de los nociceptoresreducen el umbral de los nociceptores
polimodales a la estimulación por los mediadores inflamatoriospolimodales a la estimulación por los mediadores inflamatorios
5HT y bradicinina5HT y bradicinina
 La inhibición de la ciclooxigenasa 1(COXLa inhibición de la ciclooxigenasa 1(COX11) puede provocar) puede provocar
efectos adversos en la regulación del flujo sanguíneo,efectos adversos en la regulación del flujo sanguíneo,
disminución en la producción dedisminución en la producción de --
HCOHCO33 en las célulasen las células
parietales del estómago, provocando por consiguiente unaparietales del estómago, provocando por consiguiente una
úlcera.úlcera.
 La ciclooxigenasa 2 (COXLa ciclooxigenasa 2 (COX22) metaboliza el ácido araquidónico) metaboliza el ácido araquidónico
en las células inflamatoriasen las células inflamatorias

30/01/15 51
Lugar de acción de los AINESLugar de acción de los AINES
AcidoAcido
araquidónicoaraquidónico
PGEPGE22: hiperalgesia: hiperalgesia
PGEPGE11: fiebre: fiebre
PGIPGI22: hiperalgesia: hiperalgesia
Otros metabolitosOtros metabolitos
implicados en laimplicados en la
inflamacióninflamación
InhibiciónInhibición
irreversibleirreversible
AASAAS
InhibiciónInhibición
reversiblereversible
ParacetamolParacetamol
CiclooxigenasaCiclooxigenasa
(COX)(COX)
(-)(-) (-)(-)

30/01/15 52
Agentes analgésicos (AINES)Agentes analgésicos (AINES)
Fármacos antinflamatorios no esteroideosFármacos antinflamatorios no esteroideos
FármacosFármacos Usos y efectos adversos de los AINEUsos y efectos adversos de los AINE
AASAAS Uso para dolor leve. Molestias digestivas,Uso para dolor leve. Molestias digestivas,
hemorragias, salicilismo, Síndrome de Reyéhemorragias, salicilismo, Síndrome de Reyé
ParacetamolParacetamol Poca analgesia en proceso inflamatorio, eficaz paraPoca analgesia en proceso inflamatorio, eficaz para
cefalea, insuficiencia hepática por sobredosiscefalea, insuficiencia hepática por sobredosis
IbuprofenoIbuprofeno Dolor articular inflamatorio, dentario. EfectosDolor articular inflamatorio, dentario. Efectos
adversos menoresadversos menores
Ac.Ac.
mefenámicomefenámico
Moderádamente eficaz. Molestias digestivas yModerádamente eficaz. Molestias digestivas y
diarreadiarrea

30/01/15 53
Receptores opiáceosReceptores opiáceos
 Tres tipos principales:Tres tipos principales:
 MuMu
 DeltaDelta
 KappaKappa
 La morfina es un potente agonista muLa morfina es un potente agonista mu
 La naloxona es su antagonistaLa naloxona es su antagonista
 Las encefalinas endógenas son activas en losLas encefalinas endógenas son activas en los
receptores kappa y delta (sustancia grisreceptores kappa y delta (sustancia gris
periacueductal y láminas I y II del asta posterior).periacueductal y láminas I y II del asta posterior).

30/01/15 54
Opiáceos endógenosOpiáceos endógenos
Péptidos opiáceosPéptidos opiáceos
Péptido originalPéptido original Péptido opiáceoPéptido opiáceo Secuencia de aminoácidosSecuencia de aminoácidos LocalizaciónLocalización
ProencefalinaProencefalina EncefalinasEncefalinas Leu, Met y secuencias mayoresLeu, Met y secuencias mayores Médula espinal yMédula espinal y
tronco deltronco del
encéfaloencéfalo
ProdinorfinaProdinorfina DinorfinasDinorfinas Leu con secuencias mayoresLeu con secuencias mayores Médula espinal yMédula espinal y
tronco deltronco del
encéfaloencéfalo
Pro-Pro-
opiomelanocortinaopiomelanocortina
Beta-endorfinaBeta-endorfina Met en 31 secuencias deMet en 31 secuencias de
aminoácidosaminoácidos
HipotálamoHipotálamo

30/01/15 55
OpiáceosOpiáceos
 NarcóticosNarcóticos: análogos a la morfina: análogos a la morfina
 Derivados sintéticosDerivados sintéticos: sin relación estructural con la morfina.: sin relación estructural con la morfina.
 Efectos:Efectos:
 Bloqueo de la transmisión ascendente del dolor (antinocicepción)Bloqueo de la transmisión ascendente del dolor (antinocicepción)
 Reducción de la sensación desagradable del estado de dolor a nivelReducción de la sensación desagradable del estado de dolor a nivel
encefálico (analgesia)encefálico (analgesia)
 Euforia (depende de la circunstancia de la administración)Euforia (depende de la circunstancia de la administración)
 Depresión respiratoria (reduce la sencibilidad del tronco encefálico a laDepresión respiratoria (reduce la sencibilidad del tronco encefálico a la
PaCO2)PaCO2)
 Miosis (estimulación componente parasimpático del III par)Miosis (estimulación componente parasimpático del III par)
 Emesis: estimulación zona gatillo del tronco encéfaloEmesis: estimulación zona gatillo del tronco encéfalo
 Estreñimiento: aumento del tono y disminución de la motilidad del tuboEstreñimiento: aumento del tono y disminución de la motilidad del tubo
digestivodigestivo
 Liberación de histamina a partir de los mastocitosLiberación de histamina a partir de los mastocitos
 Supresor de la tosSupresor de la tos

30/01/15 56
OpiáceosOpiáceos
 Efectos no deseables:Efectos no deseables:
 Tolerancia:Tolerancia: alta para la analgesia y la emesis bajaalta para la analgesia y la emesis baja
para la miosis y el estreñimientopara la miosis y el estreñimiento
 Dependencia:Dependencia: Física y psicológicaFísica y psicológica
 Sobredosis:Sobredosis:
 Coma, depresión respiratoria, pupilas puntiformesComa, depresión respiratoria, pupilas puntiformes
 Tratamiento Naloxona o Naltrexona (danTratamiento Naloxona o Naltrexona (dan
abstinensia, necesitan soporte ventilatorio)abstinensia, necesitan soporte ventilatorio)

30/01/15 57
Analgésicos opiáceosAnalgésicos opiáceos
Fármacos opiáceosFármacos opiáceos
Agonista muAgonista mu BiodisponibilidaBiodisponibilida
d yd y
administraciónadministración
MetabolismoMetabolismo Potencia yPotencia y
duración deduración de
acciónacción
Uso clínicoUso clínico ObservacionesObservaciones
MorfinaMorfina Via IVVia IV Morfina 6-Morfina 6-
glucurónidoglucurónido
3 Hs3 Hs Dolor agudo yDolor agudo y
crónicocrónico
Higado fetal noHigado fetal no
la puedela puede
conjugarconjugar
HeroínaHeroína O, IM, SC,IV.O, IM, SC,IV. MorfinaMorfina 2 Hs2 Hs Dolor agudo yDolor agudo y
crónicocrónico
CodeínaCodeína OO MorfinaMorfina 1/6 de Morfina1/6 de Morfina Dolor leve,Dolor leve,
cefalea, dentalcefalea, dental
AntitusivoAntitusivo
potentepotente
PetidinaPetidina O, IMO, IM NorpetidinaNorpetidina 1/3 de Morfina1/3 de Morfina Dolor agudo,Dolor agudo,
partoparto
No causa miosisNo causa miosis
FentaniloFentanilo IV, ED, TDIV, ED, TD Acción cortaAcción corta DolorDolor
intraoperatoriointraoperatorio
BuprenorfinaBuprenorfina SL, ITSL, IT 12 Hs12 Hs Dolor agudo yDolor agudo y
crónicocrónico
Agonista parcialAgonista parcial
MetadonaMetadona O, IMO, IM 24 Hs24 Hs Tratamiento deTratamiento de
adictosadictos
No produceNo produce
euforiaeuforia

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Técnicas EspecialesTécnicas Especiales
 Esteroides EpiduralesEsteroides Epidurales
 Opiáceos EspinalesOpiáceos Espinales
 Anestésicos Locales IntravenososAnestésicos Locales Intravenosos
 QuimionucleólisisQuimionucleólisis
 Bloqueo de Carillas ArticularesBloqueo de Carillas Articulares
 ElectroestimulaciónElectroestimulación
 Técnicas QuirúrgicasTécnicas Quirúrgicas

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Regulación del dolorRegulación del dolor
 Regulación periférica:Regulación periférica:
 Por excitación de mecanorreceptores de umbral bajo,Por excitación de mecanorreceptores de umbral bajo,
estos inhiben la descarga de las células espinotalámicasestos inhiben la descarga de las células espinotalámicas
(TENS)(TENS)
 Regulación central:Regulación central:
 Suprimir el dolor por solo desearloSuprimir el dolor por solo desearlo
 Estimulación de la sustancia reticular periacueductalEstimulación de la sustancia reticular periacueductal
mesencefálica (péptidos endógenos)mesencefálica (péptidos endógenos)
 Núcleos reticulares de la línea media y del rafe (5HT)Núcleos reticulares de la línea media y del rafe (5HT)
 Núcleo reticular paragigantocelular y locus coeruleusNúcleo reticular paragigantocelular y locus coeruleus
(NA)(NA)

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