MECANISMO Y MANEJO DOLOR TRABAJO DE PARTO

1. DOLOR DURANTE LA
LABOR
Mecanismos y vías
DRA. GUZMÁN SÁNCHEZ GLORIA CATALINA
R2 ANESTESIOLOGÍA

2. Fisiología del dolor de parto
 El dolor es una experiencia multidimensional
 El iASP (international Association for the Study of Pain) lo define como una
experiencia sensorial y emocional desagradable, asociadas o no a un daño real o
potencial de estructuras somáticas, viscerales o nerviosas
 La percepción del dolor inicia a las 20 semanas
 Edad
 SDG
 Paridad
Francisca Cortés, Waldo Merino. Percepción del dolor durante el trabajo de parto. una revisión de los factores involucrados. Revista Chilena de
Anestesiología, edición 2020 DOi: 10.25237/revchilanestv49n05-05

3. Fisiología del dolor
 Diferentes estructuras anatómicas son los centros desde donde se
inicia la transmisión del dolor, siendo uno o varios sitios simultáneos
 columna vertebral
 zona pélvica y genital (cuerpo y cuello uterino, vagina, vulva y periné)
 expansión uterina, al estiramiento de ligamentos, fascias y de tejido
subcutáneo
Francisca Cortés, Waldo Merino. Percepción del dolor durante el trabajo de parto. una revisión de los factores involucrados. Revista Chilena de
Anestesiología, edición 2020 DOi: 10.25237/revchilanestv49n05-05

4. Fisiología del dolor
 se integran procesos como transducción, transmisión,
modulación y percepción del dolor, mediante los cua- les se
logra incorporar la información sensorial al pen- samiento
consciente
 Liberación de mediadores  cambios iónicos membranas
celulares  impulsos a raíz dorsal
 Tracto espinotalamico lateral  corteza somatosensorial
 PRESENTAN DOLOR VISCERAL Y SOMÁTICO
Francisca Cortés, Waldo Merino. Percepción del dolor durante el trabajo de parto. una revisión de los factores involucrados. Revista Chilena de
Anestesiología, edición 2020 DOi: 10.25237/revchilanestv49n05-05

5.  L
DOLOR VISCERAL
VUELVE DOLOR VISCERAL EN ALUMBRAMIENTO Y PUERPERIO
bloqueo locorregional
de esas raíces.
un bloqueo de esos nervios puede
aliviarlo.

6. Fisiología del dolor
Genética
 La variabilidad de un solo gen puede condi- cionar cambios que ocurren a nivel
celular
 Cargas de iones que entran y salen  excitabilidad eléctrica  cambios a nivel de
mmúsculo liso  contracciones uterinas
 Gen SC-N9A codifica una subunidad del canal de Na activado por voltaje  LA
MUTACIÓN CAUSA AUSENCIA TOTAL DE LA PERCEPCIÓN DEL DOLOR

7. Francisca Cortés, Waldo Merino. Percepción del dolor durante el trabajo de parto. una revisión de los factores involucrados. Revista Chilena de
Anestesiología, edición 2020 DOi: 10.25237/revchilanestv49n05-05

8. Francisca Cortés, Waldo Merino. Percepción del dolor durante el trabajo de parto. una revisión de los factores involucrados. Revista Chilena de
Anestesiología, edición 2020 DOi: 10.25237/revchilanestv49n05-05

9. MANEJO DEL DOLOR DE TRABAJO DE
PARTO
 La analgesia neuroaxial es el método más fiable y efectivo para reducir el dolor
durante el parto
 la analgesia epidural puede proporcionar mejor analgesia, pero incrementa el
riesgo de necesidad de asistencia instrumental durante el parto y de prolongación
de la segunda fase del parto
Las directrices actuales de la ASA afirman que
la solicitud de alivio del dolor del parto por parte
de la madre es motivo suficiente como para
intervenir, y que la decisión no debe depender
de ningún valor arbitrario de la dilatación
MILLER'S ANESTHESIA, (2015) 8th Edition. Ronald D. Miller, MD, CA Consulting Editors Lee A. Fleisher, MD, Roger A. Johns, MD,John J. Savarese, MD,
Jeanine P. Wiener-Kronish, MD, William L. Young, MDWith 155 additional contributing experts A Churchill Livingstone

10. ANALGESIA PERIDURAL
 es la mejor técnica para controlar el dolor del trabajo de parto, en comparación
con las otras técnicas,
 no modifica la duración de la primera parte del trabajo de parto;
 alarga de modo significativo la segunda parte del trabajo de parto (en unos 15
minutos de promedio)
 aumenta el uso de oxitócicos;
 Aumenta el recurso a las extracciones instrumentales
 no ejerce ningún efecto perjudicial sobre el recién nacido.
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11. ANALGESIA EPIDURAL
 Mediante la inserción de un catéter en el espacio epidural entre los niveles L2-L3 y
L4-L5
 Se debe iniciar con una. *dosis de prueba* LIDOCAÍNA/ADRENALINA
2-3ML
INTRAVASCULAR
 Taquicardia
 Sabor metálico
 Prúrito peribucal
 Mareo
 Vértigo
 *Convulsiones
INTRARRAQUÍDEO
 Hipotensión aparición rápida
 Dificultad respiratoria
 Desarrollo precoz de bloqueo motor
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12. ANALGESIA EPIDURAL
DOSIS PRUEBA CON ADRENALINA EN EMBARAZADA??
 Taquicardia basal agravadas por el dolor de contracciones
 Dosis fraccionados 3-5 ml cada vez
 Mayor tolerancia y menor repercusión hemodinámica en decúbito lateral que
sentada
A. Tesniere, Principios básicos de la analgesia y lla anaestesia en Obstetricia, Anestesia y Reanimación EMC 2020 ,

13. ANALGESIA PERIDURAL
 Vigilancia
 La vigilancia de una analgesia peridural debe incluir:
 el control regular (cada 5 minutos) de la presión arte- rial durante un período de 30
minutos después de la
 inyección del producto;
 una vigilancia continua del RCF;
 el control de la eficacia de la analgesia: desaparición del dolor de las contracciones,
sensación de calor y/o de hormigueos en los pies, vasodilatación de las venas de los
pies y control del nivel del bloqueo sensitivo, el cual debe subir hasta D10 durante la
fase de dilatación (calor/frío, pinchar/tocar).
A. Tesniere, Principios básicos de la analgesia y lla anaestesia en Obstetricia, Anestesia y Reanimación EMC 2020 ,

14. Analgesia subaracnoidea y analgesia
combinada subaracnoidea-epidural
 Un opioide asociado a una pequeña dosis de anestésico local se puede
administrar con rapidez, proporciona analgesia en un breve espacio de tiempo y
se disipa cuando deja de ser necesario
 La analgesia es más frecuente combinarla con la inserción de un catéter peridural,
al desaparecer efecto analgésico de la dosis subaracnoidea, pueda ser mantenida
con infusión epidural.
A. Tesniere, Principios básicos de la analgesia y lla anaestesia en Obstetricia, Anestesia y Reanimación EMC 2020 ,

15. A. Tesniere, Principios básicos de la analgesia y lla anaestesia en Obstetricia, Anestesia y Reanimación EMC 2020 ,

16. Analgesia subaracnoidea y analgesia
combinada subaracnoidea-epidural
 analgesia rápida y realmente eficaz
 sin grandes dosis de anestésicos locales
 sin provocar un bloqueo motor indeseable
 técnica fiable que reduce el índice de fracasos de las peridurales
 OPIÁCEOS intratecal  HIPERTONÍA UTERINA
 Hipotensión Arterial consecutiva
 Descenso de catecolaminas maternas (tocolítico – uterotónico de oxitocina)
 Efecto directo de opiáceos sobre ocitocina endógena
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17.  En el embarazo, las dosis de anestésicos locales (AL) necesarias para obtener un
grado determinado de bloqueo sensitivo son menores.
 El aumento de la sensibilidad neuronal a los AL parece proporcional a los niveles
circulante de progesterona y se ha demostrado en anestesias peridurales
efectuadas al principio del embarazo.
 La toxicidad miocárdica de la bupivacaína es mayor durante el embarazo
Fármacos analgésicos neuroaxiales
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18. Fármacos analgésicos neuroaxiales
 Los más utilizados son la bupivacaína y la ropivacaína, ya que la relación entre el
bloqueo sensorial que provocan y el bloqueo motor es mayor que en el caso de la
lidocaína
 Las concentraciones elevadas de cualquier anestésico local causan necrosis o
apoptosis neuronal
 se han utilizado concentraciones más bajas de anestésico local, solo o asociado a
opioides y otros adyuvantes analgésicos diversos, con objeto de reducir el bloqueo
motor e incrementar el bloqueo sensorial
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19. Fármacos analgésicos neuroaxiales
 Todos los anestésicos locales provocan un bloqueo simpático dependiente de la dosis.
 Cuando se utilizan concentraciones muy elevadas, la hipotensión materna puede
conducir a asfixia fetal.
 Bupivacañina 0,0625 – 0,125 %
 Ropivacaína 0,0625 – 0,2 %
 Adición de opioides liposolubles  Menor loqueo motor
 Fentanilo 1-3mcg / ml
 Sufentanilo 0,1 – 0,5 mcg/ml
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20. Fármacos analgésicos neuroaxiales
 RECEPTORES ALFA 1  Vasoconstricción vasos peridurales
 RECEPTORES ADRENÉRGICOS ALFA 2 Analgesia adicional
 La clonidina proporciona analgesia adicional  NO RECOMENDADA PARA DOLOR
OBSTÉTRICO, POSPARTO O PERIOPERATORIO, por el riesgo de inestabilidad
hemodinámica (Hipotensión, bradicardia)
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21. OTROS BLOQUEOS NERVIOSOS LOCALES
Bloqueo paracervical
 se inyecta anestésico local en la región lateral del cuello uterino a las 4 y
a las 10 h, con cuidado de no penetrar en las estructuras vasculares
 ALIVIAR DOLORES DE LA DILATACIÓN UTERINA
 REDUCE EL DOLOR 2A FASE DEL PARTO
 NO QUITA EL CÓLICO POR CONTRACCIÓN UTERINA
 No diferencias con Fentanilo IV controlada por paciente
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22. OTROS BLOQUEOS NERVIOSOS LOCALES
Bloqueo paracervical
 Inyección en la cabeza del feto (MONITOREO)
 Bradicardia fetal transitoria
 Toxicidad materna
 Blooqueos fallidos
 Hematoma isquiorrectal o vaginal
 TÉCNICAS MÁS SEGURAS
 Inyecciones más superficialmente
 Agujas guiadas
 Utilizar disoluciones más diluidas de AL
EFECTOS ADVERSOS MÁS FRECUENTES

23. Bloqueo de los pudendos
 El bloqueo de los nervios pudendos(S2-S4) internos con sus 3 ramas perineales
produce analgesia durante el expulsivo del parto, período en el que el dolor se
genera en gran medida por distensión pélvica
 VÍA PERINEAL
 VÍA TRANSVAGINAL
J. Castaño, J Castillo, Anestesia y analgesia obstétricas, Servicio de Anestesiología y Terapeutica del Dolor Hospital deBarcelona 2010.

24. Francisca Cortés, Waldo Merino. Percepción del dolor durante el trabajo de parto. una revisión de los
factores involucrados. Revista Chilena de Anestesiología, edición 2020 DOi:
10.25237/revchilanestv49n05-05
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MD, Roger A. Johns, MD,John J. Savarese, MD, Jeanine P. Wiener-Kronish, MD, William L. Young, MDWith
155 additional contributing experts A Churchill Livingstone
J. Castaño, J Castillo, Anestesia y analgesia obstétricas, Servicio de Anestesiología y Terapeutica del
Dolor Hospital deBarcelona 2010.
A. Tesniere, Principios básicos de la analgesia y lla anaestesia en Obstetricia, Anestesia y Reanimación
EMC 2020 ,