2. PRE-LECTIOPRE-LECTIO::
Masculino de 23 años, con dolorMasculino de 23 años, con dolor
precordial opresivo intenso de 2 horas deprecordial opresivo intenso de 2 horas de
duración. Diaforesis, angustia, disnea.duración. Diaforesis, angustia, disnea.
PA 180/110mmHg, FC 120 por minuto.PA 180/110mmHg, FC 120 por minuto.
Soplo sistólico apical. Pulsos saltones.Soplo sistólico apical. Pulsos saltones.
ECG:ECG: Elevación de 12 mm en el ST enElevación de 12 mm en el ST en
derivaciones V1 a V6.derivaciones V1 a V6.
3. INTRODUCCION:INTRODUCCION:
En E.U.En E.U. 1.5 millones1.5 millones de IAM alde IAM al
año.año.
La mortalidad sin tratamientoLa mortalidad sin tratamiento eses
dede 50%50% en las primeras dosen las primeras dos
horas.horas.
La sobrevida es menor enLa sobrevida es menor en
ancianos cuya mortalidad es delancianos cuya mortalidad es del
20%20% a un mesa un mes y 35%y 35% en elen el
4. Fisiopatología del IAM:Fisiopatología del IAM:
El IAMEl IAM ocurre por una oclusiónocurre por una oclusión
trombótica en una arteriatrombótica en una arteria
coronaria estenótica porcoronaria estenótica por
ATEROESCLEROSIS.ATEROESCLEROSIS.
La lesión vascular es favorecidaLa lesión vascular es favorecida
por tabaquismo, hipertensión, ypor tabaquismo, hipertensión, y
acumulación de lípidos.acumulación de lípidos.
5.
6.
7. Secuencia de eventos enSecuencia de eventos en
IAM:IAM:
El IAM ocurre cuando una placa deEl IAM ocurre cuando una placa de
ateroma seateroma se fisura, rompe, o ulcerafisura, rompe, o ulcera yy
cuando las condiciones (locales ocuando las condiciones (locales o
sistémicas) favorecensistémicas) favorecen
trombogénesis.trombogénesis.
Promueven la agregaciónPromueven la agregación
plaquetaria:plaquetaria: colágena, ADP,colágena, ADP,
epinefrina, serotonina.epinefrina, serotonina.
Liberación de tromboxano A2.Liberación de tromboxano A2.
8. Formación del trombo:Formación del trombo:
A c t i v a c i ó n p l a q u e t a r i a
E x p o s i c i ó n d e f a c t o r t i s u l a r
T r o m b i n a
P r o t r o m b i n a
A c t i v a c i ó n d e F a c t o r e s V I I y X
A g r e g a c ió n p l a q u e t a r ia
C a d e n a g a m m a d e l F i b r o n ó g e n o
C a d e n a A l f a d e l F i b r i n ó g e n o
R e c e p to r d e G li c o p r o te í n a II b /I IIa
9. Otras causas de IAM:Otras causas de IAM:
Embolismo coronarioEmbolismo coronario
Anomalías congénitasAnomalías congénitas
Espasmo coronarioEspasmo coronario
Enfermedades inflamatoriasEnfermedades inflamatorias
Otros factores: territorioOtros factores: territorio
afectado, lisis tempranaafectado, lisis temprana
espontánea, vasos colaterales.espontánea, vasos colaterales.
10.
11. Riesgo alto para IAM:Riesgo alto para IAM:
Angina InestableAngina Inestable
Angina de PrinzmetalAngina de Prinzmetal
Múltiples factores de riesgoMúltiples factores de riesgo
coronariocoronario
Hipercoagulabilidad,Hipercoagulabilidad,
colagenopatía,colagenopatía, cocaína,cocaína,
trombos o masastrombos o masas
intracardiacas que puedanintracardiacas que puedan
embolizar.embolizar.
13. Cuadro Clínico del IAM:Cuadro Clínico del IAM:
Factores Precipitantes:Factores Precipitantes:
Ejercicio vigoroso, estrésEjercicio vigoroso, estrés
emocional, enfermedad o cirugíaemocional, enfermedad o cirugía
concomitante.concomitante.
Mayor frecuencia por la mañanaMayor frecuencia por la mañana
(ritmo circadiano), incremento(ritmo circadiano), incremento
en tono simpático e incrementoen tono simpático e incremento
en la tendencia a la trombosisen la tendencia a la trombosis
entre las 6 y las 12 horas.entre las 6 y las 12 horas.
14.
15. Dolor en el IAM:Dolor en el IAM:
El DOLOREl DOLOR es el síntoma más común,es el síntoma más común,
profundo y visceral, con pesadez,profundo y visceral, con pesadez,
opresión, ardor. Es más severo y deopresión, ardor. Es más severo y de
mayor duración que la Angina demayor duración que la Angina de
pecho.pecho.
Porción central del tórax y epigastrio,Porción central del tórax y epigastrio,
con irradiación a los brazos.con irradiación a los brazos.
Menos común:Menos común: Abdomen, espalda,Abdomen, espalda,
cuello y maxilar inferior.cuello y maxilar inferior.
16. Presentación Clínica:Presentación Clínica:
Como “indigestión” (dolor subxifoideo).Como “indigestión” (dolor subxifoideo).
Puede irradiar a región occipital pero noPuede irradiar a región occipital pero no
irradia abajo del ombligo.irradia abajo del ombligo.
Debilidad, sudoración, náusea, vómito,Debilidad, sudoración, náusea, vómito,
ansiedad.ansiedad.
Infartos silenciosos:Infartos silenciosos:
Pacientes con Diabetes, Edad avanzada.Pacientes con Diabetes, Edad avanzada.
17. IAM en el Anciano:IAM en el Anciano:
DisneaDisnea súbitasúbita que puedeque puede
progresar al edema pulmonarprogresar al edema pulmonar
Síncope,Síncope, confusiónconfusión
ArritmiaArritmia
Embolismo periféricoEmbolismo periférico
HipotensiónHipotensión arterial inexplicablearterial inexplicable
20. Sx. Tako-Tsubo o SíndromeSx. Tako-Tsubo o Síndrome
del “Corazón roto”del “Corazón roto”
Dolor precordial con alteración delDolor precordial con alteración del
segmento ST-T en precordiales, ensegmento ST-T en precordiales, en
ausencia de oclusión coronaria.ausencia de oclusión coronaria.
Discinesia anteroapical transitoria conDiscinesia anteroapical transitoria con
hipercontractilidad basal.hipercontractilidad basal.
Afecta más al sexo femenino y sueleAfecta más al sexo femenino y suele
desencadenarse por estrés emocional.desencadenarse por estrés emocional.
21. IAM, Examen Físico:IAM, Examen Físico:
Palidez, frialdad de extremidadesPalidez, frialdad de extremidades
Dolor prolongadoDolor prolongado (>30’) con(>30’) con
diaforesisdiaforesis
Taquicardia y/o hipertensiónTaquicardia y/o hipertensión
(25% de los IAM anteriores).(25% de los IAM anteriores).
Bradicardia y/o hipotensiónBradicardia y/o hipotensión
(>50% de infartos(>50% de infartos
diafragmáticos).diafragmáticos).
23. Diagnóstico de IAM:Diagnóstico de IAM:
Cuadro Clínico sugestivoCuadro Clínico sugestivo
Cambios en el ECG (ST-T)Cambios en el ECG (ST-T)
Elevación EnzimáticaElevación Enzimática
Evidencia PostmortemEvidencia Postmortem
25. Diagnóstico de IAM:Diagnóstico de IAM:
Otros:Otros: Signos de insuficienciaSignos de insuficiencia
cardiaca derecha o izquierda,cardiaca derecha o izquierda,
fiebre, Leucocitosis, VSG, “hotfiebre, Leucocitosis, VSG, “hot
spots”spots” (Tc99)(Tc99) o “cold spots”o “cold spots”
(Ta201)(Ta201) en estudios conen estudios con
radionúclidosradionúclidos
27. Diagnóstico de IAM:Diagnóstico de IAM:
DefinitivoDefinitivo:: Dolor típico, severoDolor típico, severo
> 30 minutos, que no mejora> 30 minutos, que no mejora
con Nitratoscon Nitratos
Posible:Posible: Signos deSignos de
sofocación, indigestión,sofocación, indigestión,
síncope, disnea, falla cardiaca.síncope, disnea, falla cardiaca.
28. IAM, Criterios ECGs:IAM, Criterios ECGs:
Ondas “Q”Ondas “Q” patológicas recientespatológicas recientes **
Pérdida de voltaje de complejos QRSPérdida de voltaje de complejos QRS **
Elevación del STElevación del ST que persiste por >24que persiste por >24
horas, más de 2 mm en precordiales ohoras, más de 2 mm en precordiales o
1mm en derivaciones estandar *1mm en derivaciones estandar *
INFARTO “Q” y NO “Q”INFARTO “Q” y NO “Q”
** Por lo menos en 2 derivacionesPor lo menos en 2 derivaciones
contiguascontiguas
29. Marcadores Enzimáticos:Marcadores Enzimáticos:
La IsoenzimaLa Isoenzima CPK-MBCPK-MB se elevase eleva
y disminuye en las primeras 72y disminuye en las primeras 72
horashoras
Isoformas:Isoformas: MB1MB1 (sérica)(sérica)
MB2MB2 (miocárdica)(miocárdica)
Indice CPK-MB2/CPK-MB1 es deIndice CPK-MB2/CPK-MB1 es de
30.
31. Marcadores Séricos enMarcadores Séricos en
IAM:IAM:
Troponinas cardiacas específicas TTroponinas cardiacas específicas T
(TncT)(TncT) e Ie I (TncI):(TncI): Aumentan > 20 delAumentan > 20 del
valor normal. Los niveles puedenvalor normal. Los niveles pueden
permanecer elevados por 7 (cTnI) apermanecer elevados por 7 (cTnI) a
14 días (cTnT) después del IAM.14 días (cTnT) después del IAM.
Mioglobina:Mioglobina: Es una de las primerasEs una de las primeras
que aumenta después del IAM peroque aumenta después del IAM pero
no es específica, y es excretadano es específica, y es excretada
pronto en la orina.pronto en la orina.
32. Marcadores Séricos enMarcadores Séricos en
IAM:IAM:
Daño Miocárdico inespecífico:Daño Miocárdico inespecífico:
LeucocitosisLeucocitosis PolimorfonuclearPolimorfonuclear,,
Dura de 3 a 7 días, hastaDura de 3 a 7 días, hasta
niveles 12,000 a 15,000niveles 12,000 a 15,000
Velocidad deVelocidad de
Sedimentación Globular:Sedimentación Globular: pico lapico la
primera semana y permaneceprimera semana y permanece
por 1-2 semanas.por 1-2 semanas.
39. Localización del IAM:Localización del IAM:
Anterolateral:Anterolateral: DI, aVL; V1-V6DI, aVL; V1-V6
Anteroseptal:Anteroseptal: V1-V3V1-V3
Anteroapical:Anteroapical: V3-V4V3-V4
Inferior:Inferior: DII, DIII, aVFDII, DIII, aVF
Posterior:Posterior: R Altas en V1-V2R Altas en V1-V2
Lateral:Lateral: V5-V6 (LateralV5-V6 (Lateral
bajo)bajo)
DI-aVL (Lateral alto)DI-aVL (Lateral alto)
40.
41. Equivalentes de IsquemiaEquivalentes de Isquemia
en ECG:en ECG:
BRDHH o BRIHHBRDHH o BRIHH
Bloqueo AVBloqueo AV
TaquiarritmiasTaquiarritmias
Depresión o elevación del STDepresión o elevación del ST
Inversión transitoria de onda TInversión transitoria de onda T
46. CASO CLÍNICO:CASO CLÍNICO:
En un joven con cuadro clínico y ECGEn un joven con cuadro clínico y ECG
sugestivos desugestivos de INFARTO AGUDO DELINFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIOMIOCARDIO de localizaciónde localización ANTERIOR,ANTERIOR,
debe sospecharse como etiología el usodebe sospecharse como etiología el uso
de cocaína.de cocaína.
La ventana terapéutica obliga estudiar elLa ventana terapéutica obliga estudiar el
caso mediante Coronariografía urgentecaso mediante Coronariografía urgente
para establecer el tratamiento inmediato.para establecer el tratamiento inmediato.
47. IAM Subendocárdico, NoIAM Subendocárdico, No
“Q”:“Q”:
Trombosis incompleta o trombolisisTrombosis incompleta o trombolisis
temprana,temprana, Ocurre enOcurre en 20-30%20-30% de losde los
IAMIAM
Cuadro clínico característicoCuadro clínico característico
ECG: Elevación /Inversión de laECG: Elevación /Inversión de la
onda Tonda T
Elevación EnzimáticaElevación Enzimática
PUEDE DEBERSE A ENFERMEDAD TRIVASCULARPUEDE DEBERSE A ENFERMEDAD TRIVASCULAR
48. Infarto Subendocárdico:Infarto Subendocárdico:
Baja mortalidad temprana (2% vs 18%)Baja mortalidad temprana (2% vs 18%)
Alta mortalidad a 1 año (66% vsAlta mortalidad a 1 año (66% vs
34%)34%)
Es peor el infradesnivel del ST que elEs peor el infradesnivel del ST que el
supradesnivel del STsupradesnivel del ST
Alta incidencia de Arritmias y AnginaAlta incidencia de Arritmias y Angina
postinfartopostinfarto
Mayor riesgo de un nuevo infartoMayor riesgo de un nuevo infarto
transmuraltransmural
51. PRE-LECTIO:PRE-LECTIO:
Femenina de 69 años de edad, con HAS,Femenina de 69 años de edad, con HAS,
DM-2, Dislipidemia, Tabaquismo. IngresaDM-2, Dislipidemia, Tabaquismo. Ingresa
a urgencias con un evento coronarioa urgencias con un evento coronario
agudo de 45 minutos de duración y datosagudo de 45 minutos de duración y datos
en el ECG de lesión subendocárdicaen el ECG de lesión subendocárdica
anterior y diafragmática.anterior y diafragmática.
La coronariografía muestra enfermedadLa coronariografía muestra enfermedad
coronaria trivascularcoronaria trivascular
52. Tratamiento del IAM:Tratamiento del IAM:
Aspirina, ClopidogrelAspirina, Clopidogrel
OxígenoOxígeno
Control del dolorControl del dolor
LaxantesLaxantes
SedaciónSedación
Tratamieto médicoTratamieto médico
53. Control del DOLOR:Control del DOLOR:
Morfina:Morfina: (2 a 4 mg) cada 5(2 a 4 mg) cada 5
min IVmin IV
Beta bloqueadores:Beta bloqueadores:
(Metoprolol)(Metoprolol)
a) 5mg cada 2 a 5 min IV (3a) 5mg cada 2 a 5 min IV (3
dosis)dosis)
b) 50mg cada 6 h por 48 hb) 50mg cada 6 h por 48 h
(Oral)(Oral)
c) 100 mg cada 12 hc) 100 mg cada 12 h
54. Estrategia de Tratamiento:Estrategia de Tratamiento:
E L E V A C IO N D E L S T
IA M " Q "
r T - P A
S K
T r o m b o lis is
A C T P
P r im a r ia
C o n t ra in d ic a c ió n
d e T r o m b o lis is
T x . M é d ic o :
In h ib id o r e s E C A ,
N it r a t o s
M a g n e s io
S in T e r a p ia d e
R e p e r f u s ió n
< 1 2 H
C o n s id e r a r
T e r a p ia d e
R e p e r f u s ió n
S í n t o m a s
p e r s is t e n t e s
> 1 2 H
A S A
B - B
H e p a r in a
55. Sospecha de IAM No “Q”:Sospecha de IAM No “Q”:
I n v e r s i ó n T / D e p r e s i ó n S T
A D M I N I S T R A R B - B
T X . P R E V I O C O N B - B
O D o s i s i n a d e c u a d a s
A Ñ A D I R C A L C I O A N T A G O N I S T A
S I N T O M A S P E R S I S T E N T E S
T X . p r e v i o c o n B - B o
I n t o l e r a n c i a a l o s B - B
R E V A S C U L A R I Z A C I O N :
A C T P , B y - P a s s
P A C I E N T E S A L T O R I E S G O :
1 . - I S Q U E M I A R E C U R R E N T E
2 . - D I S F U N C I O N D E L V . I .
3 . - I S Q U E M I A E X T E N S A
T R A T A M I E N T O M E D I C O
P A C I E N T E S E S T A B L E S :
1 . - O B S E R V A C I O N
2 . - P R U E B A E S F U E R Z O
H E P A R I N A + A S A
N I T R A T O S ( a n g i n a r e c u r r e n t e )
57. Fármacos en IAM:Fármacos en IAM:
Agentes Antitrombóticos:Agentes Antitrombóticos:
a) Aspirinaa) Aspirina
b) Clopidogrelb) Clopidogrel
c) HBPMc) HBPM
58. TratamientoTratamiento
Farmacológico en IAM:Farmacológico en IAM:
Beta-BloqueadoresBeta-Bloqueadores
Inhibidores de la ECAInhibidores de la ECA
Inhibidores de la glicoproteínaInhibidores de la glicoproteína
IIb/IIIaIIb/IIIa
NitratosNitratos
Heparina de bajo peso molecularHeparina de bajo peso molecular
63. Terapia Trombolítica:Terapia Trombolítica:
EstreptokinasaEstreptokinasa es el trombolíticoes el trombolítico
más usado, causa lisis sistémicamás usado, causa lisis sistémica
y depleción de fibrinógeno yy depleción de fibrinógeno y
niveles de antiplasmina alfa-2.niveles de antiplasmina alfa-2.
64. Indicaciones paraIndicaciones para
Trombolisis:Trombolisis:
Cuadro clínico y ECGCuadro clínico y ECG
característicocaracterístico
Angor con BRIHH en el ECGAngor con BRIHH en el ECG
Pacientes cuyo dolor inició 12-24Pacientes cuyo dolor inició 12-24
horas antes (es mejor en lashoras antes (es mejor en las
primeras 4 horas)primeras 4 horas)
65. Beneficio especial de laBeneficio especial de la
Trombolisis:Trombolisis:
Infarto de localización AnteriorInfarto de localización Anterior
Elevación del STElevación del ST
Pacientes ancianos (+75 años)Pacientes ancianos (+75 años)
Pobre función ventricularPobre función ventricular
Administración tempranaAdministración temprana
66.
67. Contraindicaciones deContraindicaciones de
Trombolisis:Trombolisis:
EVC recienteEVC reciente
STDA recienteSTDA reciente
Diátesis hemorrágica o terapiaDiátesis hemorrágica o terapia
con Warfarinacon Warfarina
Postparto o Cirugía recientePostparto o Cirugía reciente
TraumaTrauma
Aneurisma AórticoAneurisma Aórtico o diseccióno disección
69. Reperfusión en IAM:Reperfusión en IAM:
Ocurre espontáneamente en unOcurre espontáneamente en un
20%.20%.
Con Trombolisis la reperfusión esCon Trombolisis la reperfusión es
deldel 50-70%50-70% dentro de lasdentro de las
primeras 4 hrs.primeras 4 hrs.
La reperfusión exitosa es seguidaLa reperfusión exitosa es seguida
de un descenso importante delde un descenso importante del
segmento STsegmento ST
71. Agentes Trombolíticos,Agentes Trombolíticos,
rt-PA vs SK:rt-PA vs SK:
Dosis IV:: 80-100 mg 1.5 mill. U
T. Infusión: 3 horas 1 hora
Vida Media: 4 min 1 hora
Fuente Proteína
Recombinante
Bacteriana
Anafilaxia No 0.1%
Alérgica No 2-3%
87. Muerte Súbita:Muerte Súbita:
Ruptura cardiaca aguda (días 4-Ruptura cardiaca aguda (días 4-
10)**10)**
Taquicardia o FibrilaciónTaquicardia o Fibrilación
ventricularventricular
Embolismo pulmonar masivo**Embolismo pulmonar masivo**
Embolo en tronco de la coronariaEmbolo en tronco de la coronaria
izquierda proveniente del VIizquierda proveniente del VI
90. Tratamiento Post-IAMTratamiento Post-IAM ::
Prueba de EsfuerzoPrueba de Esfuerzo
CoronariografíaCoronariografía
ACTPACTP
Cirugía de RevascularizaciónCirugía de Revascularización
(CABG)(CABG)
Tratamiento Médico: Aspirina +Tratamiento Médico: Aspirina +
B-B o aspirina + I. ECAs (I.C.)B-B o aspirina + I. ECAs (I.C.)
91.
92. INDICACIONES BYPASS:INDICACIONES BYPASS:
ENFERMEDAD DE TRONCOENFERMEDAD DE TRONCO
CORONARIO IZQUIERDOCORONARIO IZQUIERDO
ENFERMEDADENFERMEDAD
TRIVASCULARTRIVASCULAR
CONTRAINDICACIÓN PARACONTRAINDICACIÓN PARA
TROMBOLISIS/ACTPTROMBOLISIS/ACTP
93. CASO CLÍNICO:CASO CLÍNICO:
Cuadro clínico sugiere ANGINACuadro clínico sugiere ANGINA
INESTABLE vs IAMINESTABLE vs IAM (SÍNDROME(SÍNDROME
CORONARIO AGUDO),CORONARIO AGUDO), lo que eslo que es
indicación de Coronariografía diagnóstica.indicación de Coronariografía diagnóstica.
Debido a los hallazgos de daño coronarioDebido a los hallazgos de daño coronario
difuso en paciente diabética, eldifuso en paciente diabética, el
tratamiento indicado seríatratamiento indicado sería
revascularización miocárdica (Bypass).revascularización miocárdica (Bypass).
94. CONCLUSIONES:CONCLUSIONES:
Los SICA requieren de unLos SICA requieren de un diagnósticodiagnóstico
clínico y ECGclínico y ECG correcto y oportuno dada lacorrecto y oportuno dada la
diversidad de localización del cuadro clínicodiversidad de localización del cuadro clínico
(EL DOLOR VA DE MAXILAR INFERIOR(EL DOLOR VA DE MAXILAR INFERIOR
HASTA EPIGASTRIO INCLUYENDOHASTA EPIGASTRIO INCLUYENDO
MIEMBROSMIEMBROS SUPERIORES)SUPERIORES) y lay la
Angiografía Coronaria ofrece la oportunidadAngiografía Coronaria ofrece la oportunidad
de realizar ACTP emergente y terapéutica.de realizar ACTP emergente y terapéutica.
95. Bibliografía:Bibliografía:
HARRISON, Internal Medicine,HARRISON, Internal Medicine,
15th Edition, 200215th Edition, 2002
OPIE, Fármacos en Cardiología,OPIE, Fármacos en Cardiología,
5a. Edición, 20025a. Edición, 2002
SWANTON, Cardiology pocketSWANTON, Cardiology pocket
book, 2002book, 2002
Archivos de Cardiología deArchivos de Cardiología de
México, Año 74, Vol. 74, NúmeroMéxico, Año 74, Vol. 74, Número
3, 20043, 2004
VARGAS BARRÓN, Tratado deVARGAS BARRÓN, Tratado de
Cardiología, SMC, Ed. Inters.,Cardiología, SMC, Ed. Inters.,
