1. Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz, MDMedicina de Urgencias Universidad de Antioquia

2. Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

3. Historia Ambroise Paré (1510 - 1590) Harden N. Complex Regional PainSyndrome – TreatmentGuidelines. ReflexsympatheticdystrophySyndromeAssociation, 2006 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

4. Historia Claude – Bernard (1813-1878) El primero en identificar la relacion con unaalteracion en el sistema simpatico Silas Weir-Mitchell (1829-1914)1864 - Guerra Civil Norte Americana Causalgia (Griego kausas: calor y algos: dolor) Harden N. Complex Regional PainSyndrome – TreatmentGuidelines. ReflexsympatheticdystrophySyndromeAssociation, 2006 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

6. Empeoraba con estímulos simples y atípicos

7. Muy leve a “Torturante”

8. Alivio con el frío local en la extremidad

9. A largo plazo se producían cambios atróficos cutáneos y muscularesHarden N. Complex Regional PainSyndrome – TreatmentGuidelines. ReflexsympatheticdystrophySyndromeAssociation, 2006 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

10. Historia Sudeck (1900) describio la osteopenia en parches Evans (1946) fue el primero en acuñar el termino “Distrofia Simpática Refleja” Committee for Classification of Chronic Pain of the International Association for the Study of Pain (IASP) en 1993 y 1998 dieronnombre y formularon los criteriosdiagnosticosactuales de la enfermedad Evans J. Reflexsympatheticdystrophy. SurgClin N Amer. 1946;26:780. Stanton-Hicks M, et al. Complexregional pain syndromes: Guidelines for therapy. Clin J Pain 1998 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

11. TERMINOLOGIA El termino incluido por Evans trajo mas problemas * Si se trata de un “Verdadero Reflejo” es difícil definir su componente multisinaptico * Su componente simpático no es constante * La Distrofia solo se presenta en el 15 % de los casos Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

12. Sinónimos para el SíndromeDoloroso Regional Complejo (SDRC) Distrofia Simpática Refleja Atrofia de Sudeck Causalgia Causalgia menor Mimo-causalgia Algodistrofia Algoneurodistrofia Síndrome de Dolor Post-traumático Distrofia Dolorosa Post-traumática Osteoporosis Dolorosa Post-traumática Osteoporosis Transitoria Dolorosa Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

13. EPIDEMIOLOGIA “Cuadros leves pueden ocurrir hasta en el 30 a 40 % de los casos de fracturas y trauma quirúrgico cuando se hace una búsqueda exhaustiva” Bickerstaff DR, Kanis JA. Algodystrophy: an under-recognized complication of minor trauma. Br J Rheumatol 1994 Cuadros severos son poco comunes, con una prevalencia < 2 % Atkins RM. Complex regional painsyndrome. J BoneJointSurg Br 2003; Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

14. EPIDEMIOLOGIA Afecta mas a adultos que a niños Afecta mas a mujeres que a hombres (Relación 3 a 4:1) Albazaz R. Complex Regional PainSyndrome: A Review. Ann VascSurg 2008 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

15. EPIDEMIOLOGIA 2 veces mas común el compromiso de las extremidades superiores (adultos) Se asocia a cirugías de las extremidades También a otras patologías(ACV, IAM y Neoplasias) Albazaz R. Complex Regional PainSyndrome: A Review. Ann VascSurg 2008 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

16. EPIDEMIOLOGIA Riesgo: 5.46 por 100.000 personas/años Incidencia de 20,57 por 100,000 personas/años Edad media de presentacion 46 años Todos los casosexiste el antecedentetraumatico Sandroni P et al. Complex regional pain syndrome type I: incidence and prevalence in Olmsted County, a population based study. Pain. 2003 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

17. EPIDEMIOLOGIA En niños se afectan principalmente las extremidades inferiores (5:1) Riesgo de padecerla después de lesión nerviosa periférica: 2 a 14 % Veldman PH et al. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet. 1993; Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

18. Definición Stanton-Hicks M, et al. Complexregional pain syndromes: Guidelines for therapy. Clin J Pain 1998 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

19. Definición Dolor continuo, que es DESPROPORCIONADO a cualquier estimulo Stanton-Hicks M, et al. Complexregional pain syndromes: Guidelines for therapy. Clin J Pain 1998 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

21. Sudomotores - Edema: presencia de edema y/o cambios de sudoración local y/o de la simetría de la sudoración

22. Motor / Trofismo: Disminución en los arcos de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, tremor o distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas y piel)Stanton-Hicks M, et al. Complexregional pain syndromes: Guidelines for therapy. Clin J Pain 1998 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

24. Sudomotores - Edema: presencia de edema y/o cambios de sudoración local y/o de la simetría de la sudoración

25. Motor / Trofismo: Disminución en los arcos de movimiento y/o disfunción motora (debilidad, tremor o distonía) y/o cambios tróficos (pelo, uñas y piel)Stanton-Hicks M, et al. Complexregional pain syndromes: Guidelines for therapy. Clin J Pain 1998 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

26. Definición 4. No existe otra opción diagnostica que explique dichos síntomas y signos Stanton-Hicks M, et al. Complexregional pain syndromes: Guidelines for therapy. Clin J Pain 1998 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

27. Estadios ? o Subtipos ? Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

28. Estadios o Subtipos ? Estadio I 1. Aparición de dolor severo en el lugar de la lesión.2. Aumento de la sensibilidad de la piel al tacto y la presión suave (hiperestesia)3. Inflamación localizada4. Espasmos musculares5. Rigidez y limitación del movimiento6. Al principio, la piel puede presentarse caliente, roja y reseca, para más tarde cambiar a un color azulado (cianótica) en apariencia, fría y sudorosa a la palpación7. Aumento en la sudoración (hiperhidrosis).8. Casos leves en este estadio pueden recuperarse en unas semanas de manera espontánea, o responder rápidamente al tratamiento. Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

29. Estadios o Subtipos ? Estadio II 1. El dolor se hace más severo y difuso.2. La inflamación tiende a diseminarse y el edema puede cambiar de suave a duro.3. El pelo puede tornarse grueso y más tarde hacerse fino y escaso, las uñas pueden tener un crecimiento rápido y más tarde lento, para después quedar quebradizas y con surcos profundamente delineados.4. Desgaste de los óseo (osteoporosis), puede ocurrir temprano en la enfermedad, para luego convertirse en severo y difuso.5. La atrofia muscular comienza a aparecer. Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

30. Estadios o Subtipos ? Estadio III 1. Adelgazamiento marcado de la piel (atrofia), la cual llega a ser irreversible.2. Para algunos de estos paciente el dolor llega a ser insoportable, tomando casi toda la extremidad. Un porcentaje pequeño de pacientes ha desarrollado DSR generalizada, afectando todo el cuerpo. Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

31. Estadios o Subtipos ? Subtipo 1: sindromerelativamentelimitado con signosvasomotores Subtipo 2: sindromerelativamentelimitado con dolor o alteracionneuropaticaprincipalmente Subtipo 3: SDRC “Clasico” duracion de dolor mascorta, peromayores (y masseveros) cambiostrofico-motores y osteopenicos Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

32. FISIOPATOLOGIA DEL SDRC Y EL DOLOR CRONICO Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

34. Falla en el mecanismo de bloqueo espinal

35. Sobre - estimulación adrenérgicaDe Mos M, Sturkenboom MC, Huygen F. CurrentUnderstandingson Complex Regional PainSyndrome. Pain Practice, 2009 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

36. MECANISMO DE PERPETUACION DEL DOLOR Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

38. Reducción del numero de fibras C y A

39. Aparición de fibras aberrantes multisegmentadas

40. Aumento del numero de receptores NDMA y sensibilización medular

41. Sensibilización central

42. Reorganización de unidades motoras centralesDe Mos M, Sturkenboom MC, Huygen F. CurrentUnderstandingson Complex Regional PainSyndrome. Pain Practice, 2009 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

43. SENSIBILIZACION PERIFERICA Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

44. 24/02/2010 SUSTANCIA P & GLUTAMATO Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

45. 24/02/2010 SENSIBILIZACION PERIFERICA Y CENTRAL Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

47. Aumento de IL- 2, 4 y 6, TNF-α y Triptasa

48. Reducción de Factor de crecimiento β

49. Liberación de neuropeptidos: * Sustancia P * Bradikinina * Proteína relacionada con el gen de la Calcitonina y Neuropeptido Y De Mos M, Sturkenboom MC, Huygen F. CurrentUnderstandingson Complex Regional PainSyndrome. Pain Practice, 2009 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

51. La inducción de acidosis genera dolor

52. Disfunción endotelial

53. Lesión por radicales libres en reperfusiónDe Mos M, Sturkenboom MC, Huygen F. CurrentUnderstandingson Complex Regional PainSyndrome. Pain Practice, 2009 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

55. Pseudoneuropatologia

56. El modelo de la IRA

57. Disminuye el umbral doloroso

58. Crea un circulo viciosoDe Mos M, Sturkenboom MC, Huygen F. CurrentUnderstandingson Complex Regional PainSyndrome. Pain Practice, 2009 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

59. FISIOPATOLOGIA DEL SDRC Y EL DOLOR CRONICO De Mos M, Sturkenboom MC, Huygen F. CurrentUnderstandingson Complex Regional PainSyndrome. Pain Practice, 2009 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

60. CARACTERISTICAS CLINICAS DEL SDRC Dolor Cambios en la piel Edema Disfunción motora Propagación de los síntomas Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

62. Edema persistente9. Alteraciones neuropsicologicas Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

63. Guttmann O, Wykes V. Complex Regional PainSyndromeType 1. NEJM 2008 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

64. Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

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71. Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

72. DIAGNOSTICO Historia clínica Examen físico Descartar infecciones / Lesiones vasculares / Lesiones nerviosas Química y marcadores específicos ? Otros estudios Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

73. DIAGNOSTICO Termografía Teletermografía infra-roja Detecta diferencias hasta de 0,1 º c Sensibilidad 93 % Especificidad 89 % Diferencia de 1 º c de forma comparativa Albazaz R. Complex Regional PainSyndrome: A Review. Ann VascSurg 2008 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

74. DIAGNOSTICO Birkleina F, Schmelzb M. Neuropeptides, neurogenicinflammation and complex regional painsyndrome. NeuroscienceLetters 2008 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

76. Test de conducción al estimulo con acetilcolinaAlbazaz R. Complex Regional PainSyndrome: A Review. Ann VascSurg 2008 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

78. Osteoporosis subcondral o subperiostica de la extremidad afectada (después de 2 a 8 semanas)

79. Erosión de la cortical

80. Muy raro ver fracturas asociadasAlbazaz R. Complex Regional PainSyndrome: A Review. Ann VascSurg 2008 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

81. DIAGNOSTICO Gammagrafía con Tc-99 unido a Bifosfonatos Detecta cambios mas tempranamente Sensibilidad y Especificidad del 80 % Aumento en la captación durante las 3 fases Albazaz R. Complex Regional PainSyndrome: A Review. Ann VascSurg 2008 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

82. DIAGNOSTICO Bloqueos simpáticos diagnósticos Para pacientes con síntomas vaso o sudomotores Bloqueo del ganglio estrellado o el plejo simpático lumbar paravertebral Se considera exitoso si reduce el dolor > 50% Albazaz R. Complex Regional PainSyndrome: A Review. Ann VascSurg 2008 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

84. Terapia física

85. Minimizar el dolor

86. Determinar cuánto contribuye el sistema simpático al dolor. Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

88. Antidepresivos Tricíclicos

89. Bloqueadores de canales de sodio

90. Esteroides

91. Bifosfonatos

92. Barredores de radicales libres

93. Antagonistas del receptor NDMA

94. Agonistas del GABA

95. OpiáceosSíndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

96. TRATAMIENTO Anticonvulsivantes Gabapentin & Pregabalina 2 estudios clinicos con control apropiado del dolor y muy leves mejoria funcional con Gabapentin Mellick GA, Mellick LB. Reflexsympatheticdystrophy treated with gabapentin. Arch Phys Med Rehabil. 1997 Tan AK, Duman I, Taskaynatan MA, et al. The effect of gabapentin in earlier stage of reflex sympathetic dystrophy. ClinRheumatol. 2007 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

98. Puede aliviar síntomas ansiosos y mejorar el sueño

99. SRIS no han demostrado efectividadSíndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

101. No hay estudios clínicos con AINEs o COX-2 selectivosBraus DF, Krauss JK, Strobel J. The shoulder-hand syndrome after stroke: a prospective clinical trial. Ann Neurol1994 Christensen K, Jensen EM, Noer I. Thereflexdystrophysyndromeresponse to treatment with systemic corticosteroids. Acta ChirScand 1982 Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

102. TRATAMIENTO Opioides No ofrecen mejor perfil Solo reducen modestamente el dolor Requieren apoyo con otras terapias Se presentan mas efectos adversos Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

103. TRATAMIENTO Bifosfonatos Pueden inhibir el proceso de resorción ósea Han demostrado lograr mejorar la movilidad articular y reducir el dolor Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

104. TRATAMIENTO Bifosfonatos Pueden inhibir el proceso de resorción ósea Han demostrado lograr mejorar la movilidad articular y reducir el dolor Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

105. TRATAMIENTO Manejo interdisciplinario Clínica del Dolor Otras especialidades Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

106. Plan de intervención en SDRC Mínimamente invasivos: Bloqueos nerviosos simpáticos Bloqueos regionales IV Bloqueos nerviosos somáticos Mas invasivas Catéter epidural o bloqueos de plejo Neuroestimuladores Infusión intratecal de medicamentos Quirúrgicos avanzados Simpatectomía Estimulación cortical motora Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias

107. Muchas graciaspor su atención ! Síndrome Doloroso Regional Complejo Juan Pablo Peña Diaz Medicina de Urgencias