definicion, clasificacion, fisiopatologia, generalidades de tratamiento

1. DOLORDOLOR
Aspectos generalesAspectos generales
CURSO. CAÑADA DE GÓMEZ, 2016CURSO. CAÑADA DE GÓMEZ, 2016
Dr. Hugo A. Fornells. 16 de Noviembre de 2016Dr. Hugo A. Fornells. 16 de Noviembre de 2016

2. TEMASTEMAS
 DefiniciónDefinición
 ClasificaciónClasificación
 FisiopatologíaFisiopatología
 Consideraciones generalesConsideraciones generales
 EvaluaciónEvaluación
 TratamientoTratamiento
 Dolor TotalDolor Total

3. DOLORDOLOR
 Es una experienciaEs una experiencia
mixta,mixta, somática ysomática y
psíquicapsíquica: es una: es una
sensaciónsensación
desagradable asociadadesagradable asociada
a un daño emocionala un daño emocional
variable. Es producidovariable. Es producido
por unpor un daño tisular realdaño tisular real
o potencialo potencial..

4. DOLORDOLOR
 Es el síntoma más frecuente por elEs el síntoma más frecuente por el
que consultan los pacientes a losque consultan los pacientes a los
médicosmédicos

5. • El dolor es un problema multidimensional, (psicofísico y
socio cultural) que trasciende al paciente y se proyecta
a la familia y a toda la sociedad
PROBLEMA
Ceraso 1994

6. Por su origen:
Por su duración:
Por su intensidad:
• Dolor Nociceptivo
• Dolor Neuropático
• Dolor Somático
• Dolor Visceral
• Dolor Crónico
• Dolor Agudo
Continuo Episódico
• Oncológico
• No Oncológico
• Leve
• Moderado
• Severo
CLASIFICACION

7. DOLORDOLOR
CLASIFICACIÓN POR SU ORIGENCLASIFICACIÓN POR SU ORIGEN
 NOCICEPTIVONOCICEPTIVO: SOMÁTICO- VICERAL: SOMÁTICO- VICERAL
 NEUROPÁTICONEUROPÁTICO

8. Dolor SomáticoDolor Somático
 Se localiza con precisión, apareciendoSe localiza con precisión, apareciendo
en el lugar donde se produce laen el lugar donde se produce la
estimulación nociceptiva o el dañoestimulación nociceptiva o el daño
tisulartisular

9. Dolor VisceralDolor Visceral
 Se localiza mal, se irradia de formaSe localiza mal, se irradia de forma
difusa refiriéndolo a zonas corporalesdifusa refiriéndolo a zonas corporales
somáticas alejadas del sitio donde sesomáticas alejadas del sitio donde se
originó pero que constituyen la mismaoriginó pero que constituyen la misma
metámera.metámera.
 Se produce por estímulos mecánicos,Se produce por estímulos mecánicos,
isquemia, inflamación o sustanciasisquemia, inflamación o sustancias
químicas diversasquímicas diversas

10. DOLOR NEUROPÁTICODOLOR NEUROPÁTICO
Causado por: lesión primaria o disfunción del SNC o SNP.Causado por: lesión primaria o disfunción del SNC o SNP.
Dolor no familiar para el paciente: quemante, punzante.Dolor no familiar para el paciente: quemante, punzante.
Puede asociarse a exámen neurológico normal, pero a menudo sinPuede asociarse a exámen neurológico normal, pero a menudo sin
hallazgos físicos demostrables.hallazgos físicos demostrables.
Cambios sensoriales: HipoestesiaCambios sensoriales: Hipoestesia
ParestesiaParestesia
DisestesiaDisestesia
HiperalgesiaHiperalgesia
HiperpatíaHiperpatía
AlodiniaAlodinia
Puede cursar con exámen neurológico y estudio electrofisiológicoPuede cursar con exámen neurológico y estudio electrofisiológico
normal. Diagnóstico clínico.normal. Diagnóstico clínico.

11. DOLORDOLOR
 CLASIFICACIÓN POR SUCLASIFICACIÓN POR SU
DURACIÓNDURACIÓN
 AGUDOAGUDO
 CRÓNICOCRÓNICO
 EPISÓDICOEPISÓDICO

12. Dolor agudoDolor agudo
 Dolor agudo:Dolor agudo:
consecuencia sensorialconsecuencia sensorial
inmediata a la activacióninmediata a la activación
del sistema nociceptivo,del sistema nociceptivo,
señal de alarma paraseñal de alarma para
proteger al organismoproteger al organismo..
 Si no hay complicaciónSi no hay complicación
el dolor agudoel dolor agudo
desaparece con la lesióndesaparece con la lesión
que lo originóque lo originó

13. • aumento de la presión arterial
• aumento del ritmo cardíaco
• aumento del ritmo respiratorio
• del diámetro de la pupila
• mayores niveles de cortisol en plasma despertar del cerebro, nivel
de alerta y excitabilidad
DOLOR AGUDO

14. • Es aquel dolor que persiste más allá de un período razonable
tras la lesión que lo causó.
• El componente psicológico tiene un papel preponderante en la
mayoría de los dolores crónicos.
• La OMS lo define como aquella dolencia recurrente o constante de
más de 6 meses de duración.
DOLOR CRONICO

15. DOLOR EPISODICODOLOR EPISODICO
 Breakthrough pain :Breakthrough pain :
 Exacerbacion transitoria de dolor que ocurreExacerbacion transitoria de dolor que ocurre
sobre una base de dolor persistente establesobre una base de dolor persistente estable
 Caracteristicamente tiene: rapido comienzo,Caracteristicamente tiene: rapido comienzo,
intensidad severa y breve duracionintensidad severa y breve duracion

16. I
N
T
E
N
S
I
D
A
D
0
10
Día Noche
Tiempo
DOLOR EPISÓDICO

17. Falla de fin de dosisFalla de fin de dosis
 Breakthrough pain relacionado conBreakthrough pain relacionado con
falla de analgesia cerca del fin delfalla de analgesia cerca del fin del
intervalo entre dosis es conocidointervalo entre dosis es conocido
comocomo
 End-of-Dose Failure (End-of-Dose Failure (Falla de fin deFalla de fin de
dosisdosis) es mas frecuente cuando los) es mas frecuente cuando los
analgesicos basales son prescriptosanalgesicos basales son prescriptos
 Dosis inadecuadasDosis inadecuadas
 Intervalos excesivosIntervalos excesivos

18.
CARACTERÍSTICAS
DOLOR AGUDO
DOLOR CRÓNICO
Inicio
Generalmente repentino y
ligado a un incidente
específico
Sin un comienzo específico, puede ser
difícil establecer el comienzo
Presentación
Generalmente brusco
Por lo general localizado,
puede irradiar
Transitorio
Componente emocional. No bien
localizado.
Persistente (al menos 6 meses)
Signos y Síntomas
TA y ritmo cardiaco aumentados
Sudoración, palidez
Ansiedad e inquietud aumentadas
Respuesta fisiológica a menudo ausente
El paciente puede estar deprimido,
retirado, inexpresivo y agotado
Descompensación debida a disminución
de la capacidad funcional
Ejemplos
Esguinces / fracturas
Extracciones dentales
Postoperatorios
Algunos dolores de cáncer
Algunos dolores de espalda
Algunos dolores de cuello
Artritis

21. MEDULA ESPINAL
Asta
Ventral
Asta
Dorsal
Ganglio de la raíz
dorsal
(GRD)
Na+
Dependiente
Libera Glutamato
Activa AMPA y
NMDA
Ca++
Dependiente
Sustancia P
Oxido nítrico

22. ResumenResumen
Tipos de DolorTipos de Dolor
 Dolor somáticoDolor somático
 Dolor visceralDolor visceral
 Dolor neuropáticoDolor neuropático
 Dolor agudoDolor agudo
 Dolor crónicoDolor crónico
 Dolor episódicoDolor episódico

23. FisiopatologíaFisiopatología
de la Nocicepciónde la Nocicepción

24. • Transducción
• Transmisión (conducción)
• Modulación
• Percepción
NOCICEPCION
Ceraso 1994
Es el conjunto de eventos electroquímicos que culminan con la percepción del
dolor. Consiste en 4 pasos casi simultáneos:

25. Se produce un estímulo sobre un tejido
Mediadores tisulares de lesión
Producidos por lesión o inflamación de tejidos
Sustancia P, serotonina, histamina, bradicinina, iones H, iones K,
PG, leucotrienos, radicales libres de oxígeno.

26. TumorTumor
EdemaEdema

27. Las sustancias alogénicas estimulan los receptores
Mecanoreceptores
Termoreceptores
Nociceptores → dolor propiamente dichos
La suma total de todos los impulsos determina si un estímulo se percibe
como doloroso o no
RECEPTORES DEL DOLORRECEPTORES DEL DOLOR

28. *
NOCICEPCION
Transducción
Transmisión
* Fibras C: son delgadas y no mielinizadas: conducción lenta
Ocurre en el sitio del daño, es la conversión del estímulo físico en una señal
nerviosa producido por mediadores químicos (sustancia P, serotonina,
histamina, etc) que estimulan los nociceptores
Conducción del estímulo nervioso de la periferia a la médula espinal
* Fibras A - delta: son gruesas y mielinizadas: conducción rápida

29. NOCICEPCION
Modulación
• Depende de la interpretación
• Ansiedad
• Depresión
• Somatización
Percepción
Ocurre en el SNC, está mediado por neurotransmisores que disminuyen la
intensidad de la señal dolorosa (serotonina, GABA, endorfinas)
Es la experiencia subjetiva del dolor: lo que el paciente percibe

30. Vía descendente conVía descendente con
acción inhibitoria en laacción inhibitoria en la
sensación de dolorsensación de dolor

31. ESTADÍOS EN PROCESOESTADÍOS EN PROCESO
DEL DOLORDEL DOLOR
Producción: daño de tejidoProducción: daño de tejido
Transducción : mediador químico -- nociceptor -- señal nerviosaTransducción : mediador químico -- nociceptor -- señal nerviosa
Transmisión----------periférica >>> centralTransmisión----------periférica >>> central
Percepción------------moduladores: ansiedadPercepción------------moduladores: ansiedad
depresióndepresión
somatizaciónsomatización
drogas: opiodrogas: opio
ExpresiónExpresión -------------creencias y factores socioculturales-------------creencias y factores socioculturales
EVALUACIÓN DEL DOLOREVALUACIÓN DEL DOLOR
TRATAMIENTO DEL DOLORTRATAMIENTO DEL DOLOR

32. Expresión del dolorExpresión del dolor
 La percepción es modulada porLa percepción es modulada por
ansiedad, depresión, somatizaciónansiedad, depresión, somatización
 La expresión es lo que medimos:La expresión es lo que medimos:
también depende de creencias,también depende de creencias,
factores psicosociales, factoresfactores psicosociales, factores
intrapsíquicos.intrapsíquicos.

33. ↑ Intensidad
De Dolor
Compensación
Química
Isquemia
Crecimiento
Tumoral
Infección
Tolerancia
Opioide
Delirio
Fractura
Inestabilidad
Emocional
DOLOR POR CÁNCER
Relativo al cáncer
Relativo al paciente

34. Factores PronósticosFactores Pronósticos
 Dolor incidentalDolor incidental
 Dolor neuropáticoDolor neuropático
 Alcohol/drogasAlcohol/drogas
 SomatizaciónSomatización
 ToleranciaTolerancia
 Dosis previaDosis previa
 Falla cognitivaFalla cognitiva

35. IntensidadIntensidad
mide la expresión delmide la expresión del
pacientepaciente

39. DOLORDOLOR
Evaluación UCPAREvaluación UCPAR

40. EVALUACIÓN UCPAREVALUACIÓN UCPAR

44. AlcoholismoAlcoholismo
 1- Alguna vez en su vida ha sentido la necesidad1- Alguna vez en su vida ha sentido la necesidad
de disminuir su consumo de alcohol?de disminuir su consumo de alcohol?
Sí-NoSí-No
 2- Se ha sentido molesto por críticas de otras2- Se ha sentido molesto por críticas de otras
personas acerca de su consumo de bebidaspersonas acerca de su consumo de bebidas
alcohólicas?alcohólicas? Sí-Sí-
NoNo
 3- Se ha sentido mal o culpable por su consumo de3- Se ha sentido mal o culpable por su consumo de
bebidas alcohólicasbebidas alcohólicas??
Sí-NoSí-No
 4- Ha sentido la necesidad de tomar bebidas4- Ha sentido la necesidad de tomar bebidas
alcohólicas por la mañana para sentirse bien?alcohólicas por la mañana para sentirse bien?
Sí-NoSí-No

45. Evaluación PsicológicaEvaluación Psicológica
 ANSIEDADANSIEDAD
 DEPRESIÓNDEPRESIÓN
 TRASTORNOS DE SOMATIZACIÓNTRASTORNOS DE SOMATIZACIÓN

46. Intensidad de Dolor 8/10Intensidad de Dolor 8/10
Paciente 1Paciente 1 PacientePaciente
22
Dolor NociceptivoDolor Nociceptivo 85%85% 30%30%
SomatizaciónSomatización 5%5%
20%20%
AlcoholismoAlcoholismo 5%5% 30%30%
ToleranciaTolerancia 5%5% 0%0%
Dolor IncidentalDolor Incidental 0%0% 20%20%
100%100% 100%100%

47. ResumenResumen
NocicepciónNocicepción
 EstímuloEstímulo
 ReceptorReceptor
 TransducciónTransducción
 TransmisiónTransmisión
 ModulaciónModulación
 PercepciónPercepción
 ExpresiónExpresión
 EvaluaciónEvaluación

48. Tratamiento del DolorTratamiento del Dolor

50. DOLOR TOTALDOLOR TOTAL

51. Dolor TotalDolor Total
 Una atención sanitaria únicamenteUna atención sanitaria únicamente
dirigida al cuidado de la enfermedad,dirigida al cuidado de la enfermedad,
que desprecie la autoestima delque desprecie la autoestima del
paciente o disminuya su autonomíapaciente o disminuya su autonomía
personal, que ignore sus necesidadespersonal, que ignore sus necesidades
afectivas, sentimentales yafectivas, sentimentales y
comunicacionales, puede curar elcomunicacionales, puede curar el
cuerpo, pero sin dudas incrementa elcuerpo, pero sin dudas incrementa el
sufrimiento moralsufrimiento moral

52. Ramirez, A. et al. BMJ 1998;316:208-211
“Grandfather's little nurse" by James Hayllar (1829-1920)