TOMADA DE LA GUIA CLÍNICA DE LA EHRA SOBRE LA IMPLANTACIÓN ÓPTIMA DE IMPLANTACIÓN DE MARCAPASOS CONVENCIONALES Y DESFIBRILADORES AUTOMÁTICOS IMPLANTABLES. Las diapositivas se basan a las guías de la EHRA sociedad europea de electrofisiologia donde describen la mejor manera de colocar un marcapaso y CDI
1. Declaración de consenso
de expertos de la EHRA y
guía práctica sobre la
técnica óptima de
implantación de
marcapasos
convencionales y
desfibriladores
automáticos implantables
CONFERENCIA: Andrea Baquerizo, Postgradista
R2 Cardiología
TUTOR: Dr José Ortiz
3. • Como requisito previo para la
implantación de un dispositivo electrónico
implantable cardíaco (CIED), el paciente
debe estar libre de infección activa y
afebril durante >24 h. En todos los casos
se debe administrar profilaxis antibiótica
(p. ej., cefazolina 1 a 2 g o flucloxacilina 1 a
2 g dentro de la hora posterior a la incisión
o, en caso de alergia o alta probabilidad de
patógenos resistentes, vancomicina 15
mg/kg dentro de los 90 a 120 minutos
6. Creación
de
incisiones
y bolsillos.
• Después de preparar la piel, la anestesia local se realiza
principalmente con lidocaína al 1% (dosis máxima 4,5 mg/kg o
300 mg), que también se puede usar semidiluida para
administrar un volumen mayor en un área mayor, 22 o mezclada
con un medicamento de larga duración . anestésico local de
acción, por ejemplo, bupivacaína al 0,25% o ropivacaína al
0,5%. El uso de anestésicos locales que contienen epinefrina se
ha asociado con una mayor incidencia de hematomas y debe
evitarse. 23 Puede ser necesaria una sedación profunda o
anestesia general en pacientes agitados o en casos específicos
(p. ej., tunelización de cables o bolsas submusculares). Según la
preferencia del operador, se puede realizar una incisión
horizontal inferior y paralela a la clavícula, o una incisión oblicua
ligeramente medial o a lo largo del surco deltopectoral, y se ha
demostrado que produce una curación de cicatriz similar
(verMaterial complementario en línea, vídeo S1 ). 24 La incisión
oblicua puede proporcionar un mejor acceso para la vena
cefálica, pero al ser relativamente lateral, la bolsa debe
prepararse más medialmente con suficiente espacio para evitar
el conflicto con el hombro.
7. acceso
venoso
• Corte venoso cefálico
• La vena cefálica es la
primera vía de acceso en
el 60% de los centros
según la encuesta de la
EHRA
• El acceso a la vena cefálica tiene la
ventaja de evitar el neumotórax y
reducir el riesgo de disfunción del
cable en comparación con la
punción subclavia [odds ratio (OR)
0,25; intervalo de confianza (IC) del
95%: 0,13–0,51, P <0,001 ]
8. Punción de la vena
subclavia
intratorácica
• La punción subclavia fue inicialmente popular debido a
su alta tasa de éxito (aproximadamente 95% 32 , 40 , 41 ),
pero conlleva un riesgo de neumotórax
(aproximadamente 1-2% de los pacientes 40 , 42 , 43 ) y
falla del cable debido al aplastamiento de la subclavia
(ver Figura 2 ).
• La fricción con la clavícula, el músculo subclavio o el
ligamento costoclavicular también puede restringir la
manipulación y el posicionamiento del cable.
• El acceso subclavio se ha asociado con un mayor riesgo
de complicaciones hemorrágicas en pacientes que
reciben fármacos antiplaquetarios. 47 Otras
complicaciones raras incluyen fístula
arteriovenosa, 48 parálisis transitoria del nervio frénico
debido a anestesia local, 49 y lesión del conducto
torácico.
9. Punción extratorácica de la vena
subclavia y axilar
• La vena axilar se convierte en
la vena subclavia
extratorácica cuando cruza el
borde inferior de la primera
costillap
10. Solución de problemas de acceso
venoso
• En pacientes a los que previamente se les implantaron cables, se
encuentra estenosis venosa >75% en 6 a 21% de los pacientes y
oclusión venosa en 6 a 26%.
• Las venas colaterales superficiales pueden ser visibles en el tórax del
paciente, pero no necesariamente indican obstrucción, 70 y la
mayoría de los pacientes no tienen quejas.
• En pacientes que requieren una mejora, es muy útil realizar un
venograma antes de la incisión en la piel para confirmar la
permeabilidad utilizando la misma vista que para el acceso venoso
(por ejemplo, inclinación caudal de 35°) para planificar el
procedimiento
11. Colocación del cable ventricular
derecho
• El cable ventricular generalmente se
coloca antes que el cable auricular
(a menos que se considere la
estimulación AAI) para proporcionar
estimulación de respaldo y evitar
que se desaloje.
• Según la encuesta EHRA de
2013, la mitad de los centros
declararon el ápice del ventrículo
derecho (AVR) como su posición
preferida, seguido del tabique
interventricular y el tracto de salida
en el 47% y el 3% de los centros,
respectivamente.
14. Tabique ventricular derecho
• El tabique ventricular derecho (RVS) se ha defendido como una
alternativa más fisiológica al RVA para reducir los efectos
adversos de la disincronía inducida por la estimulación, con
resultados equívocos. 82 , 83
• La función sistólica del ventrículo derecho 87 y la insuficiencia
tricuspídea 87 , 88 también son similares a la estimulación apical.
• Sin embargo, una ventaja es que se puede evitar la perforación.
• Los parámetros eléctricos son comparables a los de la
estimulación apical.
15.
16. Manejo postoperatorio
• Se debe realizar una radiografía de tórax (posteroanterior y lateral) dentro de las 24 h en todos los
pacientes después de la implantación del cable para descartar neumotórax y documentar la posición
del cable.
• Se debe registrar un ECG de 12 derivaciones y comprobar completamente el dispositivo antes del
alta.
• No hay evidencia de que la limitación del movimiento del brazo después de la implantación evite el
desplazamiento
• La herida debe cubrirse adecuadamente con un vendaje durante 2 a 10 días.
• El paciente puede ducharse si tiene un apósito impermeable, o en caso contrario después de
aproximadamente una semana y mientras tanto limpiar la parte superior del cuerpo con una toalla
húmeda.
• Los pacientes deben ser atendidos en el consultorio entre 1 y 3 meses, ya que un retraso >12
semanas se asocia con resultados adversos.
• El monitoreo remoto puede ser útil para la detección temprana de problemas técnicos.
17. Consideraciones específicas con el
reemplazo del generador.
• El registro REPLACE 119 proporciona datos prospectivos en 1.750
pacientes sometidos a reemplazos electivos de generadores.
• La tasa de eventos adversos importantes a los 6 meses de
seguimiento fue del 4,0% (solo reemplazo del generador) y del 15,3%
(con la adición de un cable).
• La mayoría de las complicaciones fueron desprendimiento o mal
funcionamiento del cable, hematoma e infección.
• Los reemplazos de generadores a menudo los realiza solo un médico
experimentado, lo cual es cuestionable dadas estas altas tasas de
eventos adversos.
