1. MANEJO DE NEUMOTORAX
ESPONTANEO
DECLARACIÓN DE CONSENSO DE
DELPHI DEL AMERICAN COLLEGE OF
CHEST PHYSICIANS
JOSE ABRAHAM SUAREZ ALVAREZ
RESIDENTE DE 2DO AÑO DE CIRUGIA GENERAL
2. INTRODUCCION
• Los neumotórax espontáneos, que ocurren en ausencia de traumatismo torácico, se clasifican como
primarios o secundarios.
• Los neumotórax espontáneos primarios afectan a pacientes que no tienen trastornos pulmonares
clínicamente evidentes.
• Los neumotórax secundarios ocurren en el contexto de una enfermedad pulmonar subyacente, que
con mayor frecuencia es la EPOC.
• 20,000 pacientes por año en E.U.
• Guia basada en px con neumotorax espontaneo primario y px con neumotorax secundario a EPOC.
3.
4.
5. PARTICIPANTES
• La distribución de los miembros del panel entre las especialidades médicas fue la siguiente:
• cuidados pulmonares / críticos, 12 miembros (38%);
• cirugía torácica, 12 miembros (38%)
• cirugía general, 1 miembro (3%)
• radiología intervencionista, 3 miembros (9%)
• medicina de emergencia, 4 afiliados (13%).
6. RECOMENDACIONES
• PACIENTES CLINICAMENTE ESTABLES CON NEUMOTORAX PEQUEÑO
Neumotorax pequeño mantener en observacion durante 3-6 horas y deben ser dados de alta si una
rx de control excluye la progresion de neumotorax.
Solicitar nueva Rx de torax en 12 dias siguientes para valorar progresion de neumotorax.
No es apropiada la colocacion de SEP a menos que aumente de tamaño.
7. RECOMENDACIONES
• PACIENTES ESTABLES CON NEUMOTORAX GRANDES:
• Requieren de procedimiento para reexpansion pulmonar y
hospitalizacion.
(cateter de 14 Fr o SEP de 16-22 Fr)
Conectarse a valvula de Heimlich o sellado de agua, si no reexpande
colocar a succion.
• Reevalorar en 2 dias.
9. RECOMENDACIONES SEP
• EXTRACCION DE LA SONDA TORACICA:
Deben retirarse por etapas para garantizar que se haya resuelto la fuga de aire
hacia el espacio pleural.
• 1 etapa: Rx de torax con evidencia de resolucion completa sin fuga de aire +
Suspender succion
• 53% de los miembros nunca pinzarian un tubo toracico para detectar fuga.
62% repetirian Rx de torax 12 hrs despues de la fuga de aire para evitar recidiva.
4hr (10%) 13-23 hrs (10%) 24 (17%)
10. FUGAS DE AIRE PERSISTENTES:
• Observación continua durante 4 días para el cierre espontáneo de la fístula broncopleural
(rango medio del 80%, 2 a 6 días).
• Los pacientes con fugas de aire que persisten más de 4 días deben ser evaluados para
cirugía para cerrar la fuga de aire y realizar un procedimiento de pleurodesis para prevenir la
recurrencia del neumotórax .
• Se seleccionó la toracoscopia como el tratamiento preferido.
• Los pacientes no deben someterse a la colocación de un tubo torácico adicional ni a una
broncoscopia con intentos de sellar los sitios endobronquiales de las fugas de aire
• . La mayoría de los pacientes no deben tratarse con pleurodesis química instilando agentes
esclerosantes a través del tubo torácico, excepto en circunstancias especiales en las que la
cirugía está contraindicada o los pacientes rechazan un procedimiento quirúrgico
• Si se realiza pleurodesis química, el agente esclerosante preferido es doxiciclina o
suspensión de talco (buen consenso).
11. PREVENCION DE RECURRENCIA
• los procedimientos para prevenir la recurrencia de un neumotórax espontáneo primario deben
reservarse para la segunda aparición de neumotórax (85% de los miembros).
• La toracoscopia es la intervención preferida para prevenir la recurrencia del neumotórax .
• La instilación de agentes esclerosantes a través de un tubo torácico es un abordaje aceptable
para la prevención del neumotórax en pacientes que desean evitar la cirugía y para pacientes que
presentan mayor riesgo quirúrgico
12. PREVENCION DE RECURRENCIA
• las tasas de éxito con la pleurodesis química son solo del 78 al 91% en comparación
con las tasas de éxito del 95 al 100% con las intervenciones quirúrgicas.
• Los pacientes seleccionados para la prevención quirúrgica de la recidiva del
neumotórax deben ser tratados mediante toracoscopia
• La toracoscopia se puede realizar con o sin asistencia de video.
• Los pacientes con ampollas apicales visualizadas en la cirugía deben someterse a
una bullectomía intraoperatoria. La bullectomía debe realizarse mediante
bullectomía con grapas .
13. PREVENCION DE RECURRENCIA
• Las opciones para eliminar las ampollas incluyen la electrocoagulación, la ablación
con láser o la costura a mano, según la experiencia institucional y la experiencia
con estos procedimientos.
• La pleurodesis intraoperatoria debe realizarse en la mayoría de los pacientes con
abrasión pleural parietal limitada a la mitad superior del hemitórax.
14. NEUMOTORAX SECUNDARIO
• los pacientes clínicamente estables con neumotórax pequeños deben
ser hospitalizados.
• NO SE RECOMINEDA UNICAMENTE OBSERVACION (Repores de
muertes)
• CLINICAMENTE ESTABLES CON NEUMOTORAX GRANDES:
• -Colocacion de SEP hasta reexpansion y hospitalizacion.
• CLINICAMENTE INESTABLES CON NEUMOTORAX VARIABLE:
-Colocacion de SEP
-No someterse a Toracoscopia sin estabilizacion previa con sonda
toracia
15. PREVENCION DE RECURRENCIA
• 81% del panel recomiendan una intervención para prevenir la recurrencia del neumotórax
después de la primera ocurrencia debido a la potencial letalidad de los neumotórax secundarios.
• El 19% restante de los miembros del panel realizaría una intervención para prevenir la recurrencia
después del segundo neumotórax espontáneo.
• El tratamiento preferido para la prevención de la recurrencia del neumotórax es quirúrgico
debido a las tasas de recurrencia más bajas con estas intervenciones en comparación con la
instilación de un agente esclerosante a través de un tubo torácico.
• La toracoscopia médica o quirúrgica es el tratamiento preferido, aunque una toracotomía con
preservación del músculo es una alternativa aceptable.
• Una toracotomía estándar a través de un abordaje de esternotomía lateral o media no es la
terapia apropiada para la mayoría de los pacientes
16. PREVENCION DE RECURRENCIA
• La mayoría de los miembros del panel
recomiendan la bullectomía con grapas
• Otros métodos de bullectomía se clasificaron
como indeterminados a inapropiados, con niveles
de consenso que iban desde ningún consenso
hasta un buen consenso.
• La doxiciclina y la suspensión de talco fueron los
agentes preferidos.
• La minociclina se consideró un agente alternativo
aceptable para algunos pacientes pero la
bleomicina rara vez se consideró aceptable.
