ficha de endodnocia

1. FICHA DE ENDODONCIA
Fechade apertura de F.E: …………………
I. DATOS INFORMATIVOS:
Paciente...……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
F.N.…………………………… Teléfono…………………………… Apoderado:…………………………………………………………….
PiezaNo
II. ANAMNESIS:
DOLOR: SI ( ) NO( )
TIPO DE DOLOR: Provocado( ) Espontáneo( ) Leve ( ) Moderado( ) Severo( )
Calmacon analgésicos SI( ) NO ( )
III. EXÁMEN CLÍNICO
1.- INSPECCION Y EXPLORACIÓN
Corona: Integra( ) Cariada ( ) Restaurada( ) Fracturada ( )
Cavidadcoronaria: Mediana( ) Profunda( ) Exposición Pulpar( )
Coloracióndentaria: Normal ( ) Modificada( )
Material Restaurador: Resina( ) Amalgama( ) otros……………………
Fistula: Mucosa ( ) Cutánea( )
2.- PERCUSIÓN
Vertical ( ) horizontal ( )
HIGIENE: Buena( ) Regular( ) Mala ( )
IV. INTERPRETACIÓN RADIOGRÁFICA
Cámara Pulpar: Normal ( ) Estrecha ( ) Calcificada( ) Nódulo( )
ConductoRadicular: Normal ( ) Estrecho( ) Calcificado( ) Obturado( )
Radiolucidez: Apical ( ) Lateralizado( ) Furca ( ) Incipiente ( ) Mediano( ) Amplio( )
ORIENTACIÓN DEL TRATAMIENTO
Biopulpectomía( ) Necropulpectomía( ) Retratamiento( )

2. V. SECUENCIA DEL TRATAMIENTO
CONDUCTOMETRÍA Y PREPARACIÓNBIOMECÁNICA:
Yo, paciente………………………………………………………………………………………………………con DNI……………………………………………
declaro, que el cirujanodentista, me haexplicadoque esconveniente enmi situaciónproceder arealizarel
tratamientoendodónticode mi piezadentaria,paralo que me ha informadodebidamente losiguiente:
- El propósitoprincipal eslaeliminacióndel tejidopulparparala eliminaciónde lainfección.
- El tratamientoimplicalaadministraciónde anestesialocal,el cual se me informolasposibles
complicacionesylosbeneficiosde esta.
- Que,terminadoel tratamientode endodoncia,el diente se puededebilitarofracturar y se recomiendasu
posteriorrehabilitación(pernoycorona).
- Se me ha informado, que, apesarde realizarcorrectamente latécnica,cabe laposibilidadde que la
infecciónoel proceso quísticonose eliminentotalmente porloque puedasernecesariounacirugía
periapical.
Estoy satisfechoconlainformaciónrecibidaycomprendidoel alcance yriesgosde este tratamiento,yporelloDOY
MI CONSENTIMIENTO,paraque se me practique el tratamientode endodoncia.
Firma
DNI:
Conducto Dirección
R- LC- C
Long RX
-1mm.
Conductometría y
Preparación Apical
Referencia
coronaria
Inst. No
Long. mm.
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