Este documento presenta el caso de un paciente de 49 años que ingresó al hospital con dolor de pecho y disnea. Fue diagnosticado con infarto agudo del miocardio y se le realizó una angioplastia de rescate. El paciente desarrolló shock cardiogénico y requirió el uso de un balón de contra pulsación intraaórtico. Presentó una evolución compleja que incluyó infección, insuficiencia cardiaca y necesidad de sedación. Finalmente logró ser extubado y se le realizó una traqueostomía.

1. Ateneo Central
28 de Marzo de 2012

2. Datos personales
• Sexo: masculino
• Edad: 49 años
Motivo de consulta
• Dolor de pecho

3. Enfermedad actual
•Paciente de 49 años consulta en la ciudad de Galvez por dolor
epigástrico, con irradiación a precordio, de 3 hs de duración, que inició
en CF IV, asociado a nauseas y sudoración profusa.
•Es derivado desde la ciudad de Galvez por presentar IAM anterior
extenso al cual se lo trató con STK y al no obtener criterios de
reperfusión se decide su traslado para angioplastia de rescate.
•Ingresa a esta institución, sintomático por dolor de pecho y disnea de
reposo aproximadamente a las 8 hs desde el inicio del cuadro.
•Como antecedente la esposa refiere que el paciente tuvo un cuadro de
dolor epigástrico de similares características hace aproximadamente 3
meses que fue tratado como cuadro de origen abdominal.

4. Antecedentes personales
Factores de riesgo cardiovascular:
• Tabaquista de jerarquía
• Personalidad Tipo A
Otros antecedentes:
• Niega
Medicación habitual:
• Alprazolam

5. Examen Físico
Impresión general:
• paciente estuporoso, pálido y sudoroso.
Signos Vitales:
• TA 100/60, FC 150 lpm, FR 22 rpm
Cardiovascular:
• R1 y R2 hipofonéticos, ritmo de galope por R3
Respiratorio:
• Rales crepitantes bilaterales difusos, sibilancias espiratorias aisladas
MMII:
• Pulsos periféricos conservados, bilaterales y simétricos. Sin edemas
periféricos.

6. ECG ingreso (Galvez)
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

7. ECG ingreso (Los Arroyos)
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

14. Hemodinamia
• Obstrucción 100 % de D.A. con flujo TIMI 0
• Obstrucción crónica total de CD
• Obstrucción severa de CX
• Se realiza ATPC a DA y CX con 2 stents liberte
recuperando flujo TIMI.
• Durante el procedimiento es necesario comenzar
con goteo de inotrópicos y vincular al paciente a
ARM.
• Se coloca catéter de Swan Ganz

15. ECG post ATPC
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

16. ECG 5º día de evolución
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

17. ECG 7º día de evolución
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

18. Rx Tórax Ingreso

19. Laboratorio de ingreso
• GB: 25.700 pH: 7.24
• Hb: 15.7
CO2: 47.6
• Hcto: 46
• Pqt: 303.000 HCO3: 19.9
EB: -7.5
• CPK: 2262
O2: 59
• Mb: 281
• TGO 126 Sat O2: 83.7%
• LDH: 788

20. Curva enzimática
INGRES
POST DIA 2 DIA 3
O DIA 1 DIA 4 DIA 5 DIA 6 DIA 7 DIA 8 Dia 9
ATPC
CPK 2262 8490 8460 3330 1761 858 409 277 1053 480 473
CPK 281
Mb
TGO 126 772 733 244 93 71 55 49 51 41 48
LDH 788 1969 5860 5460 4170 3130 1915 1537 1292 1025 909

21. 9000
8000
7000
6000
5000
4000 CPK
3000 TGO
2000 LDH
1000
0

22. Evolución
• Evoluciona con shock cardiogénico por lo cual
se le coloca balón de contra pulsación intra
aórtico al día siguiente a su ingreso.
• Continuando con altos requerimientos de
inotrópicos

23. 3º día
• Comienza con registros febriles por lo cual se realizan cultivos
bacteriológicos y se inicia tto con antibióticos de amplio espectro
(vancomicina + piperacilina- tazobactam)
• Cultivo de secreciones bronquioalveolares con rescate de serratia
(sensible a piper tazo, se suspende vancomicina)
Por continuar con registros febriles, se toman nuevos cultivos el día 7 de
internación, y se cambia el plan de ATB a: piperacilina – tazobactam +
vancomicina + colistin
Cultivos al día 9:
HC negativo a la fecha,
UC negativo a la fecha,
Pta de cateter: desarrollo de BG -

24. Rx Tórax

25. Swan Ganz
DIA 2 DIA 3
FC 72 104
PAM sistémica 75 68
PAM pulmonar 40 24
WEDGE 20 20
IC 1.8 3.9
RESISTENCIA 2297 1004
SISTEMICA

26. Evolución
Día 4:
• Se retira el balón de contra pulsación intra aórtico
Día 6:
• Se comienza descenso de inotrópicos
• Se suspende sedación
Día 7 y 8:
• se intenta Weaning sin éxito por presentar cuadro de
excitación psicomotriz por lo cual se instaura sedación SOS
Día 9:
• Se suspenden inotrópicos
• Se decide realizar traqueostomía

27. Ecocardiograma (2º día de evolución)
• VI LEVEMENTE DILATADO (56MM)
• ESPESOR DE VI NORMAL
• AQUINESIA DEL SIV MEDIO, DISTAL, ANTERIOR, LATEROAPICAL EN
INFEROAPICAL DE VI
• HIPOQUINESIA SEVERA INFEROBASAL Y LATEROBASAL DE VI
• FEY ESTIMADA 25%
• AI LEVEMENTE DILATADA
• CAV DERECHAS NORMALES
• VALVULA MITRAL DE BAJO GASTO
• VALVULA AORTICA NORMAL
• DOPPLER FL MITRAL VELOC E 0,72 VELOC A 0,28
• PATRON DE LLENADO PSEUDO NORMAL
• JET DE REGURGITACION MITRAL CENTRAL DE CARACTER MODERADO.
• SE OBTIENE UNA DP/DT DE 711 MMHG/S
• FLUJO AORTICO VELOC 0,60 M/S

28. Eco cardio (4º día de evolución)
• LEVE MEJORIA EN LA CONTRACTILIDAD DE LOS
SEGMENTOS BASALES DEL SIV Y LATERAL , SIN
OBJETIVARSE CAMBIOS EN LA MOTILIDAD DEL SIV 1/2,
DISTAL, ANTERIOR, APICAL E INFEROAPICAL QUE
CONTINUAN FRANCAMENTE AQUINETICOS
• FEY DE VI ESTIMADA ES DE 25%
• AI ESTA LEVEMENTE DILATADA
• CAV DERECHAS NORMALES
• POR DOPPLER : EL FLUJO DE LLENADO MITRAL ES DE TIPO
PSEUDONORMAL
• SE APRECIA JET DE IM MODERADO

29. Ecocardiograma (9º día de evolución)
• SIMILAR AL ESTUDIO ANTERIOR.
• FE VI 20-25%.
• NO SE EVIDENCIAN SIGNOS DE VEGETACIÓN
ENDOCÁRDICA.

30. Medicación actual
• AAS 300 mg
• Prasugrel 10 mg
• Rosuvastatina 40 mg
• Furosemida 5 amp/dia
• Enoxaparina 40 c/ 24 hs
• Ranitidina 50 c/ 8 hs
• Piperacilina – tazobactam
• Colistin
• Vancomicina
• Fentanilo 8 amp/dia
• Levomepromazina SOS
• Lorazepam SOS
• Halopidol SOS

31. Dispositivos Percutáneos para el
manejo del Shock Cardiogénico

32. I
A
• El Balon Intra Aortico es el dispositivo de asistencia cardíaca
temporal más usado en la actualidad.
• Provee soporte hemodinámico al VI en falla, sirviendo como
puente para un tratamiento definitivo (PCI, CABG, Transplante,
LVAD).

33. I
A
• El Balon Intra Aortico es el dispositivo de asistencia cardíaca
temporal más usado en la actualidad.
• Provee soporte hemodinámico al VI en falla, sirviendo como
puente para un tratamiento definitivo (PCI, CABG, Transplante,
LVAD).

34. c
i
o
n
e 1. Angina Inestable Refractaria
s
2. Infarto Agudo del Miocardio (IAM)
3. Falla Ventricular Refractaria
4. Shock Cardiogénico
5. Complicaciones del Infarto Agudo del Miocardio (CIV, IM)
6. PCI de alto riesgo

35. c
i
o
n 7. Disfunción miocárdica posoperatoria/síndrome de
e bajo débito cardíaco
s 8. Terapia adyuvante luego de la fibrinolisis en pacientes con alto riesgo
de restenosis
9. Arritmias Ventriculares Refractarias
10. En pacientes con estenosis severa de la coronaria izquierda en la cual
la cirugia esta pendiente
11. Uso preventivo en preparacion para la Cirugía Cardíaca
12. Soporte cardíaco en cirugias no cardíacas

36. i
c
a
c 1. Insuficiencia Aórtica Severa
i
o 2. Aneurisma de Aorta Abdominal/ Diseccion Aortica
n
3. Severas calcificaciones en la aorta-iliacas /
e enfermedad vascular periférica severa
s
4. Sepsis no controlada
5. Coagulopatia no controlada

37. o
d
i
n
a
1. Disminución de la PAS de 20%
m
2. Aumento de la PAD de 30%, la cual aumenta flujo coronario
i 3. Aumento PAM especialmente en pacientes en Shock por
c complicación mecánica del IAM (IM y CIV)
o 4. Disminución de la FC de 20%
5. Disminución de la Wedge de 20%
s
6. Aumento del VMC de 20%, especialmente cuando hay gran
territorio miocárdico isquémico, IM y CIV

38. Tamaño del BCIA

39. BCIA en SCAST complicado con shock cardiogénico

40. • Un metanálisis (n=1009, 7 estudios randomizados, BCPA en STEMI,
evaluando mortalidad a 30 días, mejoría de la FE, stroke y sangrado.
• Un segundo metanálisis (n=10.529, 9 estudios de cohortes) BCPA en shock
cardiogénico, revascularizados con trombolíticos o PCI, analizando
mortalidad a 30 días.

42. •Sin diferencias significativas en mortalidad
a 30 días

43. •El uso de BCPA se asoció a un mayor riesgo de stroke (p=0.03)
•También se asoció a una mayor tasa de sangrado (p=0.02)

45. •El uso de BCPA en el grupo TL
se asoció a una disminución de la
mortalidad a 30 días del 18% (p=0.0001)
•En el grupo PCI primaria se
asoció a un aumento de la
mortalidad 47 vs 42% (p=NS)

46. Dispositivos percutáneos de
asistencia ventricular

47. Indicaciones actuales
• Apoyo circulatorio de corta duración
(postcardiotomía, schock cardiogénico)
• Puente
– Transplante
– Recuperación

48. l
l
a
• Trans aórtico
• Hasta 5 l/min
• Hasta 14 días
• Puente
– Procedimiento
– Cirugía
– VAD larga duración
– Transplante
– recuperación

49. • Es una bomba de flujo axial continuo, montada en un catéter de 12 F de
calibre, para soporte hemodinámico.
• Se inserta a través de una punción de la arteria femoral con un
introductor de 13 F y se posiciona en la válvula aórtica por fluoroscopia.
• Puede producir un gasto cardíaco de hasta 2,5 L/min, bombeando sangre
del ventrículo izquierdo (VI) hacia la Aorta Ascendente.
• A diferencia del BIA, la obtención del resultado deseado no requiere una
sincronización electrocardiográfica ni la presencia de presión arterial basal
mínima.
• En el caso de arritmias, frecuentes en pacientes con gran deterioro
hemodinámico, están preservados el funcionamiento y la eficacia del
sistema.
• Al disminuir la presión diastólica final del VI, hay una menor tensión en la
pared y un menor consumo miocárdico de oxígeno.

50. • Las complicaciones asociadas con el dispositivo incluyen sangrado en el
sitio de la punción arterial, isquemia del miembro inferior relacionado con
la punción y ACV.
• Para la reducción de la incidencia de ACV, se recomienda la realización
rutinaria de un ecocardiograma antes del procedimiento con el objetivo
de detectar la presencia de trombos cavitarios.
• El sistema se habilitó para su uso en los Estados Unidos desde el año
2008.

51. H
e
• Transeptal
a
• By pass AI a art femoral
r • Hasta 5 l/min
t • Hasta 14 dias
• Puente

52. • El Tandem Heart® es un dispositivo percutáneo de asistencia ventricular, de
flujo centrífugo continuo.
• Consiste en una cánula (21 F) implantada en la aurícula izquierda a través de
una punción transeptal (técnica de Brockenbrough), una cánula arterial
implantada en la arteria femoral cerca de la bifurcación de la aorta, un
controlador externo y una bomba extracorpórea.
• Aspira la sangre de la aurícula izquierda y se bombea hacia la arteria femoral.
• Se puede obtener un gasto de hasta 4,0 L/min.
• No genera una mayor perfusión coronaria, e incluso puede aumentar la
poscarga.
• Complicaciones vasculares relacionadas a los sitios de punción, ya sean
hemorragias o inclusive el compromiso de la perfusión distal del miembro
inferior.

53. • 3 estudios randomizados, comparando dispositivos de asistencia ventricular
y BCPA en el tratamiento del Shock cardiogénico.
• Los dispositivos evaluados fueron el Impella y el Heart Tandem

58. Complicaciones

59. • En SC el uso de dispositivos percutáneos de asistencia ventricular (LVAD),
otorgó un soporte hemodinámico superior al BCPA.
• Sin embargo esto no se tradujo en una disminución de la mortalidad a 30
días.
• Los LVAD presentaron una mayor tasa de complicaciones (especialmente
el Heart Tandem).
• Por el momento no se puede recomendar el reemplazo del BCPA por los
LVAD para el tratamiento del shock cardiogénico en pacientes que no
responden a la terapia farmacológica.

60. Conclusiones
• Las evidencias de la utilización de los sistemas de
soporte hemodinámico en la realización de ICP de
alto riesgo, así como en el shock cardiogénico, se
basan en los resultados de estudios observacionales
y de estudios randomizados sin poder estadístico
para la detección de un beneficio clínico más sólido.

61. Conclusiones
• Son necesarios estudios randomizados con un mayor
número de pacientes puedan responder en forma
más consistente estas cuestiones, brindándonos
mayor sustento para la indicación y la elección del
instrumental necesario para el tratamiento
percutáneo de este complejo grupo de pacientes.