Farmacología clínica del tratamiento del choque cardiogénico

Farmacología clínica del tratamiento del
choque cardiogénico.
Julian Casallas.
Residente de Medicina Critica y Cuidado Intensivo.
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica
Universidad de La Sabana.

Contenido.
• Definiciones.
• Breve visión clínica y fisiopatológica de:
oFalla cardiaca aguda.
oChoque.
oChoque cardiogénico.
• Tratamiento: Una visión desde la farmacología.
• Perspectiva actual y a futuro del tratamiento del choque cardiogénico.
• Conclusiones.

Falla Cardíaca Aguda.
Insuficiencia cardíaca aguda:
Síndrome clínico caracterizado por
comienzo rápido de síntomas y signos
asociados con una función cardiaca
anormal.
Edema Pulmonar Agudo.
Falla cardiaca
Hipertensiva.
Falla cardiaca crónica descompensada
Choque cardiogénico

Dos mecanismos.
Hipoperfusión. Congestión
1. Hipotensión.
2. Alteración del sensorio.
3. Piel fría y diaforesis
4. Palidez y llenado capilar lento.
5. Disfunción renal.
6. Acidosis láctica.
7. Oliguria.
1. Ortopnea.
2. Disnea paroxística nocturna.
3. Ingurgitación yugular
4. Reflejo hepatoyugular.
5. Crépitos pulmonares
6. Estertores.
7. S3 y/o S4.
Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y
Crónica, Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2015

Consenso Colombiano para el Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca Aguda y
Crónica, Sociedad Colombiana de cardiología y cirugía cardiovascular. 2015

Corazón – Otros órganos.
Síndrome
cardio-
hepatico
Síndrome
Cardio-
renal
Mebazaa MD Acute heart failure and cardiogenic shock: a multidisciplinary practical
guidance Intensive Care Med Septiembre 2015. A.

Definición de choque.
¨Expresión fisiológica y clínica de falla circulatoria por un
desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxigeno.¨
Jean-Louis Vincent, M.D., Ph.D., and Daniel De Backer, M.D., Ph.D.: NEJM 369;18 ,october 31, 2013

Desequilibrio DO2 – VO2.
DO2
VO2

Choque Cardiogénico.
• Forma mas severa de falla cardiaca aguda.
• Hipotensión y/o hipoperfusión persistente secundaria disfunción cardiaca.
• Definición Clínica:
1. Hipotensión prolongada PAS < 90 mmHg o uso de vasopresores para PAS>90 mmHg
con un adecuado volumen intravascular.
2. Signos de hipoperfusión.
3. Indice cardiaco <2.2 L/min/m2
4. PAOP >15 mmHg.
• Puede iniciar respuesta inflamatoria y desarrollo de falla multiorgánica.

Epidemiología.
• Incidencia de choque cardiogénico : 7.1%.
• Choque cardiogénico por IAM: 7.2 – 8.6%
• Mortalidad entre 47.9 – 60.3%.
• 29% se presentan en choque al servicio de urgencias y 71% lo
desarrollaron intrahospitalariamente.
Cardiogenic shock Simon Topalian, MD; Fredric Ginsberg, MD, FACC; Joseph E. Parrillo, MD, FACC
Crit Care Med 2008 Vol. 36

Factores de riesgo.
>75 años
Hipertensión arterial.
Dislipidemia.
Infarto de miocardio previo.
Angioplastia previa.
Diabetes Mellitus.
Azoemia.
Enfermedad vascular periférica.

ETIOLOGÍA.
• Infarto agudo de miocardio
principal causa.
Falla de bomba.
Disfunción ventricular previa.
Complicaciones mecánicas.
• Cardiomiopatía terminal.
• Miocarditis.
• Contusión miocárdica.
• Choque séptico con disfunción
miocárdica secundaria.
• Estenosis mitral.
• Insuficiencia aortica severa.
• Embolismo pulmonar masivo.
• Cardiomiopatía por estrés.
• Feocromocitoma.

Fisiopatología.
1. SVR.
2. Gasto Cardiaco.
3. Hipotensión.
4. Hipoxemia.
5. Isquemia.

Murillo Santucci Cesar de Assuncao, Thiago Domingos Corrêa How to choose the
therapeutic goals to improve tissue perfusion in septic shock , einstein. 2015;13(3):441-7

Clinica y hemodinamia.
Correlative classification of clinical and hemodynamic function after acute myocardial infarction Forrester J MD,
Volume 39, Issue 2, Pages 137–145 Amercina jorunal of Cardiology 1977

Tratamiento Choque Cardiogénico:
Una mirada desde la farmacología.

Oxígeno:

Oxígeno
• Nombre: oxígeno medicinal , 99, 5% gas para inhalación.
• Composición: oxigeno (O2) gas, comprimido a una presión de 200
bar (15 grados C).
• Formas de suministro:
Hospitales: Recipientes fijos, botellas, cilindros y balas.
Domiciliaria: Botellas, cilindros, concentrador de oxígeno y oxígeno liquido.
• Forma farmacéutica: Gas para inhalación.

OXíGENO (Dioxígeno O2).
• Molécula diatómica.
• Incoloro, inodoro e insípido.
• Forma gaseosa, liquida y solida.
• Obtención: Destilación del aire + NO2.
• Constituye el 21% de la atmosfera.
• Formula química: O2

Propiedades Farmacocinéticas.
• Absorción: Administrado por inhalación , se absorbe por intercambio
alveolo-capilar.
• Disuelto en plasma y transportado por hematíes en forma de
oxihemoglobina.
• Metabolismo mitocondrial.
• Intercambio gaseoso y excreción de Co2.

Propiedades Farmacodinámicas.
• Grupo farmacoterapéutico: Gases Medicinales.
• FiO2 : 21%
• Mecanismo de acción:
Competencia con CO para unión con hemoglobina.
Producción de energía en forma de ATP.
Interviene en el metabolismo y catabolismo celular.

Metabolismo.
• Liberación a nivel tisular.
• Entra a la cadena respiratoria mitocondrial.
• Acepta electrones.
• Termina en forma de CO2 y H2O.

Complejo IV.
• Oxida citocromo c reducido, con la reducción concomitante de O2
hacia dos moléculas de agua.
4Cit c reducido + O2 + 8H+ 4Cit c oxidado + 2H20 + 4H+.
Matriz. Espacio Intermembrana.

Reacciones Adversas.
• Pacientes con Hipercapnia crónica (PaCo2 > 44 mmHg) pueden presentar
depresión ventilatoria por FiO2 altas.
• FiO2 > 40% y PaO2 > 80 mmHg prolongada: Retinopatía por fibroplasia
retrolental y desprendimiento de retina.
• Trastorno respiratorios, torácico y mediastínicos: atelectasias , pleuritis.
• SDRA

• Dosis: Flujómetro.
• Monitorizar: SpO2, PaO2 y FiO2.
• Humidificación.
• Temperado: Humidificadores – Calentador.

Dos tipos.
• Oxigenoterapia normobárica:
Aumento de FiO2 mayor a 21% y una presión parcial de oxigeno entre 0,21 y
una atmosfera (Entre 0,213 y 1,013 bar).
• Oxigenoterapia Hiperbárica:
Presión parcial superior a 1 atmosfera (> 1,013 bar).
Se administra en cajón presurizado o en cámara.

Objetivos de oxigenoterapia.
PaO2: >60
mmHg.
SaO2%
88- 90.
Respirology. 2015 Nov;20(8):1182-91. Thoracic Society oxygen guidelines for acute oxygen use
in adults: 'Swimming between the flags'

Vía y forma de administración.
• De bajo Flujo:
Cánula o catéter nasofaríngeo .
Mascara simple.
Mascara con reservorio
Tienda Facial
• De alto flujo.
Venturi: Principio de Bernoulli.
Mascara laríngea.
Mascara de no rehinalación
Ventilación mecánica no invasiva.
Ventilación mecánica Invasiva.
Flujo de O2 Concentración de O2.
4 L/min 24%
5 L/min 28%
6 L/min 30%
8 L/min 35%
10 L/min 40%
13 L/min 50%

Posología.

Tener en Cuenta.
• FiO2 > 100% no mayores a 6 horas.
• FiO2 entre 60 y 70% no mayor a 24 horas.
• FiO2 entre 40 y 50% no dar durante las siguientes 24 horas.
• Cualquier concentración >40% es toxica después de 2 días.

Toxicidad.
• Atelectasias.
• Depresión de la función ciliar y leucocitaria.
• Letargia.
• Nauseas y emesis.
• Radicales libres de oxigeno con función pro-inflamatoria.
• Crisis convulsivas.
• Lesión pulmonar: Edema pulmonar y fibrosis pulmonar.

Toxicidad aumenta por:
• Corticoides.
• Citoestáticos.
• Simpaticomiméticos.
• Hipertiroidismo.
• Carencia de vitaminas C y E.

Embarazo y lactancia.
• No Hay información.
• No hay indicios de efectos teratógenos.

Sobredosificación.
• Disminución de concentración de oxígeno inhalado
• Manejo sintomático.
• Contraindicaciones absolutas: No hay.

Vasodilatadores:

Vasodilatadores
Nitroglicerina
Nitroprusiato.
Nesiritide.

Nitroglicerina.
• 1,2,3 Trinitroxipropano.
• Categoría Farmacológica: Antianginoso, Vasodilatador.
• C3H5N3O9.
• Base fuerte.
• pKa :-5.6

Presentación y dosis.
• Solución Aerosol : Lingual. 400 mcg/spray.
1 a 2 disparos en o debajo de la lengua cada 5 minutos máximo 3
disparos en 15 minutos.
• Capsula: Vía oral. 2.5 mg ,6.5 mg y 9 mg.
Dosis 2.5 a 6.5 mg 3 a 4 veces día. Dosis máxima 26 mg 4 veces al día.
• IV: ampolla 5 mg/5ml ; 50 mg/10 ml.
Dosis 0.5 a 3 mcg/kg/minuto Infusión continua.

. •Vía oral, sublingual, Intravenoso: Inicio de acción inmediato, Efecto pico inmediato
Absorción
•Amplia: Volumen de distribución: 3 L/kg, Unión a proteínas 60%
Distribución.
•Hepático: CYP1A2. Inductor. Evidencia de otros sitios de activación enzimática.
Vida media: 1 a 4 minutos.Metabolismo.
•Por orina metabolismo inactivo.
Eliminación.
Metabolism and Pathways for Denitration of Organic Nitrates in the Human Liver J Pharmacol Exp
Ther 346:96–104, July 2013
Mirco Govoni

Mecanismo de acción.
Formación de
radicales libres
de NO.
Activa Guanilato
ciclasa.
Aumento cGMP.
Defosfoliración
de cadenas
ligeras de
miosina.
Vasodilatación
en venas
periféricas y
arterias.SH: Grupo Tiol
SNO: Nitrosotioles.
GCs: Guanilato ciclasas
GTP: Guanosin trifosfato
Ther 346:96–104, July 2013
Mirco Govoni

Cambios hemodinámicos.
• Disminuye el consumo de oxigeno miocárdico.
• Disminuye la poscarga.
• Dilatación de arterias coronarias. Venas > arterias.
• Mejoría de perfusión de colaterales.

>10% 1 – 10% Otros
Cefalea. Hipotensión <4% Gastrointestinal: Dolor abdominal
Vértigos Sincope < 4% Musculo Esquelético: Debilidad
Parestesias Edema periférico <2% Respiratorio. Disnea.

Otras no comunes.
• Bradicardia, ortostatismo, diaforesis, vomito.
• Tolerancia al medicamento.
• < 1% reacciones anafilactoides, choque circulatorio, dermatitis,
erupción cutánea, Metahemoglobinemia, Hipertensión de rebote.
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Efecto de tolerancia.
• Tolerancia: por administración continua y prolongada con perdida de
eficacia clínica.
• Tolerancia cruzada
• Mecanismo : Degradación de P450 CYP 1A2 .
Yukiko Minamiyama, (2002) Organic nitrate tolerance is induced by degradation of some
cytochrome P450 isoforms, Redox Report, 7:5, 339-342

Contraindicaciones.
• Hipersensibilidad a nitratos orgánicos.
• Hipotensión.
• Hipertensión endocraneana
• Uso concomitante con inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE-5) y de gualinato ciclasa
• Pericarditis constrictiva, taponamiento cardiaco, cardiomiopatía restrictiva.

Con Sildenafil.
GCs: Guanilato ciclasas
GTP: Guanosin trifosfato

Otras precauciones.
• Cardiomiopatía Hipertrófica con obstrucción de salida del ventrículo
izquierdo: Reduce precarga.
• Tolerancia: Ajuste de dosis para disminuirla.

Alcohol: Aumenta efecto vasodilatador .
Alteplase: Nitroglicerina disminuye concentraciones.
Hipotensores: Riesgo de hipotensión y sincope
Anticolinérgicos: Disminuye absorción de nitroglicerina
Derivados de ergotamina: Disminuye el efecto vasodilatador y aumenta los niveles de ergotamina.
C
C
C
X
X
Ther 346:96–104, July 2013
Mirco Govoni

• Riesgo C: Riesgo no puede ser descartado , no hay estudios en
embarazo.
• Secretada por leche materna.

Nitroprusiato.
• Grupo farmacéutico: Antihipertensivo y vasodilatador.
• Pentacianidonitrosilferrato
• C5N6OFe
• Base fuerte.
• pKa : -3.3
Ther 346:96–104, July 2013
Mirco Govoni

• IV: 50 mg / 2 mL
• Dosis 0.3 a 1 mcg/kg/min y titular.
Dosis máxima 3mcg/kg/min.

.
•Volumen de distribución: 7-13 L/kg,.
Distribución.
•Por reacción con hemoglobina para producir iones cianuro y
cianometahemoglobina.
Reducción en musculo liso formación de GMPc
Vida media: 2 minutos.
Metabolismo.
•Por orina tiocianato eliminación de hasta 3 días. Se triplica en falla renal..
Eliminación.
Ther 346:96–104, July 2013
Mirco Govoni

Entra a los glóbulos
rojos recibe
electrón de Fe2 de
Oxihb.
Formación de
nitroprusiato no
estable y
metahemoglobina
Hgb Fe 3+.
Molécula se
descompone en 5
iones de cianuro y
grupos NO.

• Disminuye el consumo de oxigeno miocárdico.
• Disminuye la pos-carga.
• Venas = arterias.

Toxicidad.
1. Vasodilatación con hipotensión y arritmias.
2. Toxicidad por tiocianato de cianuro, con tinitus, alteracion del
estado de consciencia, nausea y dolor abdominal
3. Toxicidad por cianuro con coma, acidosis metabolica y paro
respiratorio.
OJO CON FALLA RENAL.
FALLA HEPATICA.
INFUSIONES PROLONGADAS
>2 mcg/kg/min.

Reacciones metabólicas del cianuro:
1. Unión a metahemoglobina para formar cianometahemoglobina.
2. Enzima rodanasa mitocondrial : Detoxifica el cianuro (CN)
convirtiéndolo en tiocianato (SCN) inocuo.
3. Unión a la citocromo oxidasa interfiriendo con fosforilación
oxidativa.

Reacciones adversas.
Cardiovasculares. CNS Otros
Bradicardia
Cambios EKG..
Cefalea
Aumento de PIC
Gastrointestinal: Dolor abdominal,
íleo, nausea, vomito.
Hipotensión
Palpitaciones.
Taquicardia
Desasosiego
vértigo
Musculo Esquelético: hiperreflexia
Metahemoglobinemia, disminución
de agregación plaquetaria.
Flushing Endocrino: Acidosis metabólica. Respiratorio hiperoxia,
Toxicidad por cianuro

Contraindicaciones.
• Atrofia óptica congénita
• Ambliopía por tabaco.
• Hipertensión compensadora: Coartación de aorta, shunt arterio-
venoso.
• Resistencias vasculares periféricas disminuidas.

Inhibidores de la 5 fosfodiesterasa: Riesgo de Hipotensión.
Otros hipotensores: Riesgo de sincope
Barbitúricos: Riesgo de hipotensión.
C
C
C

• Riesgo C.
• Cruza la barrera feto placentaria y aumenta niveles de cianuro.
• No se excreta por la leche materna.

Sobredosificación.
• Antidoto : Tiosulfato de sodio : convierte el cianuro en tiocianato
• Solución al 10 % o 25 %, dosis: 150-200 mg/kg

Nesiritide.
• Basado en el BNP.
• Obtención mediante tecnologia recombinante de ADN.
• Categoría Farmacológica: Natriuresis y Vasodilatador.
• C143H244N50O42S4.

• IV: ampolla 1.5 mg/5ml
• Dosis
Bolo de 2 mcg/kg
Continuar 0.01 a 1 mcg/kg/ min por 12 horas Infusión continua.

.
• Volumen de distribución: 0.19 L/kg.Distribución.
• Induce clivaje proteico por endopeptidasas
presentes en el endotelio. Vida media 18 mins.Metabolismo.
• 1.Se une a proteínas de superficie con proteólisis
interna. 2. Endopeptidasas 3. Filtración renal .Eliminación.
Ther 346:96–104, July 2013
Mirco Govoni

Unión de BNP a
Guanilato
ciclasa.
Aumento
intracelular de
cGMP.
cGMP segundo
mensajero
arterias y
venas.
Relajación de
células de
musculo liso.

• Reduce la presión arterial pulmonar en cuña.
• Disminuye la presión arterial sistémica.
• Aumenta la permeabilidad vascular y disminuye el volumen
intravascular.

>11% 1 – 10% Otros
Hipotensión severa bradicardia Parestesias
Cefalea Falla renal. somnolencia
nauseas Confusión Temblores.

Contraindicaciones.
• Hipotensión.
• Bradicardia.
• Hipovolemia.

Alcohol: Aumenta efecto vasodilatador .
Hipotensores: Riesgo de hipotensión y sincope
Diureticos: Aumento de efectos natriureticos.
C
C
C

• No evidencia en estudios.
• En animales de experimentación no hay efectos nocivos , directos o
indirectos del desarrollo embrionario o fetal.
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Toxicidad.
• No hay información.
• Lo esperado es hipotensión severa que debe ser tratada
suspendiendo infusión.
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Inotrópicos:

Inotrópicos.
Dobutamina.
Milrinone.
Levosimendan.

Dobutamina.
• Catecolamina sintética.
• Categoría Farmacológica: Inotrópico
• Afinidad por receptores B1 y B2 relacion 3:1. Dosis altas efectos α1.
• C18H23NO3.
• pKa: 9.27
Inotropes and vasopressors, Review of physiology and clinical use
in cardiovascular disease: Chrsitopher B. Circulation 2008.

• IV:
Ampolla de 12.5 mg/mL, 200 mg/100 mL, 400 mg/100 ml.
• Dosis
2.5 a 15 mcg/kg/min

.
• Volumen de distribución: 0.2 L/kg.Distribución.
• Vida media 2 mins. Metabolismo por enzima
catecol -0- metil transferasaMetabolismo.
• Por orina excreción de conjugados de dobutamina y
3-0 metil-dobutamina. Clarance 60-120 mL/k/minEliminación.
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Estimulacion
reptores B1- B2
adrenergicos.
Proteina Gs
Estimulo de
adenilato
ciclasa.
Aumento de
AMP cIclico y
aumento de
PKA.

Boron. Medical Physiology Medical Physiology

• Dosis dependiente: < 5 mcg/Kg/min: Vasodilatación moderada.
A mayores dosis mas inotropia, no hay cambios en RVS.
• Aumento de gasto cardiaco.
• Leve aumento de frecuencia cardiaca.
• En general disminución de resistencia vascular sistémica.
• Cambios en presión arterial media.

>10% 1 – 10%
Arritmias: Taquicardia. Otras: Nauseas.
Taquifilaxia. Temblor.
Aumento del consumo de
oxigeno.
Angina
in cardiovascular disease: Chrsitopher B.

Contraindicaciones.
• Estenosis aortica.
• Arritmias.
• Relativa: Hipotensión.

Beta bloqueadores : Disminuye eficacia.
Prazocina: Disminuye la actividad vasoconstrictora.
Linezolid: aumenta riesgo de trastornos en tensión arterial.
C
C
X
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Inhibidores de la Fosfodiesterasa.
• Derivados de la dimetilxantina.
• Perfil cardiovascular similar a la dobutamina.
• No hay aumento significativo de FC.
• Categoría Farmacológica: Inotrópico- Vasodilatador.
• C12H9N3O.
• pKa: 4.8 – 7.5

• IV: Ampolla de 1m/mL , 10 mg/mL, 20 mg/mL, 50 mg/mL, 200
ug/mL.
• Dosis
50 mg/Kg bolo en 10 mins.
0,375 a 0,75 mg/kg/min.

. • Volumen de distribución: 0.4 L/kg.
Porcentaje a unión a proteínas 70%.Distribución.
• Principal metabolito es el O-
glucoronida. Vida media de 1-2 horasMetabolismo.
• Por vía renal . Clearance: 13 L/kg/hrEliminación.
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Inhibe la
fosfodiesterasa
Aumento de
actividad de
cAMP.
Aumento de
PKA.

• Aumenta el gasto cardiaco.
• Disminuye la presión arterial.
• Cambios variables en FC.
• Disminución de presión de fin de diástole del VI.
• Disminuye la resistencia vascular pulmonar en incrementa la contractilidad.

Arritmias ventriculares: Riesgo
de muerte súbita.
Trombocitopenia
Hipotensión Temblor, hipocalemia.
Sincope Transaminitis.
Gastrointestinales.
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Contraindicaciones y consideraciones.
• Infarto agudo de miocardio.
• Arritmias ventriculares.
• Estenosis aortica severa.
• Ajustar dosis en falla renal.
Felker GM et al. Heart failure etiology and response to milrinone in decompensated heart failure: results from the OPTIME-CHF
study. J Am Coll Cardiol.

Cilostazol: Aumenta
actividad.
C
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Levosimendan.
• Derivados dinitrilo piridazinona.
• Categoría Farmacológica: Inotrópico- Vasodilatador.
• C12H9N3O.
• pKa: 4.9 – 10.5

• IV: Ampolla de 2.5 mg/mL
• Dosis: De 0.05 – 0.2 mcg/kg/min infusión continua por 24 horas.
• No hay signos de tolerancia.
• Efectos hemodinámicos persisten de 24 hasta nueve días posterior a
retiro de infusión.

. • Volumen de distribución: 0.2 L/kg. Porcentaje a unión a
proteínas 97%.Distribución.
• 1. Vía de conjugación a glutatión y cisteína metabolismo
urinario.
2. Vía de reducción por bacterias intestinales con deacetilación.
Metabolismo.
• Por vía renal . Clearance 3.0 L/kg/hrEliminación.
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Aumenta la
sensibilidad de los
miofilamentos de
calcio
Unión a troponina C
de manera
dependiente de Ca.
Promueve la unión
de los puentes de
actina y miosina
sin aumento de ATP.
Apertura de
canales de K
dependiente de
ATP
Vasodilatación.

• Aumenta el gasto cardiaco.
• Mejora el efecto inotrópico sin consumo adicional de energía.
• Mejora la fase de relajación por que no hay aumento de Ca.
• Vasodilatación.
• No aumenta el consumo de oxigeno miocárdico.

Reacciones Adversas..
Muy Común Común.
Taquicardia ventricular
Fibrilación auricular.
Otras taquicardias.
Hipocalemia
Insomnio
Hipotensión
Nausea.
Vomito
Diarrea
Constipación
Cefalea.
Mareo

Contraindicaciones y consideraciones.
• Hipotensión severa.
• Obstrucción mecánica que afecte el llenado ventricular o el flujo de
salida.
• Historia de taquicardia ventricular polimórfica.
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Barbitúricos: Aumenta riesgo de
hipotensión.
Betabloqueadores: Riesgo de aumento
de eventos adversos severos.
C
C
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Vasopresores:

Vasopresores
Dopamina.
Noradrenalina.
Vasopresina.

Síntesis.

Dopamina.
• Neurotransmisor, Feniletilamina.
• 4-(2 aminoetil) benzeno – 1,2 –diol.
• Categoría Farmacológica: Inotrópico, vasopresor .
• C8H11NO2.
• pKa: 8.93

. • Inicio de acción aproximadamente 5 mins de administración IV.Absorción
• Vida media de 2 minutos.Distribución.
• 25% metabolizado a NA. MAO-Metiltransferasa. Productos de
excreción 3-4 acido dihidroxi fenilacetico y acido homovanilico.Metabolismo.
• 80 % renal en las primeras 24 horas.Eliminación.
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• IV: ampolla 160mg/mL, 40 mg/mL, 80 mg/mL
• Dosis 2 - 20 mcg/kg

Respuesta según dosis.
0.5-3
mcg/kg/
min
Receptores D1
postsinapticos y
D2 presinapticos.
Vasodilatación en
coronarias, aa
renales,
mesentericos.
3-10
mcg/kg/min
Receptores B1
Liberacion de NE.
Inotropismo y
cronotropismo
10 -20
mcg/kg/min Receptores alfa 1
adrenergicos
Vasopresor.

• Cronotrópico positivo.
• Inotrópico positivo.
• Aumento de resistencias vasculares periféricas.

Nauseas, emesis. Cefalea.
Taquicardia, arritmias e
hipertensión.
Extravasación local puede producir
necrosis tisular: infusión con
fentolamina.
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Contraindicaciones.
• Feocromocitoma.
• Fibrilación auricular.
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Linezolid: Aumenta el efecto hipertensivo.
Betabloqueadores: Aumenta riesgo de
efectos adversos.
C
C
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• No evidencia en estudios.
• Solo si beneficio supera riesgos.
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Noradrenalina.
• Mayor neurotransmisor adrenérgico liberado a nivel pos ganglionar.
• Categoría Farmacológica: Vasopresor.
• C9H13NO3.
• pKa: 8.85 – 9.5
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• IV: Ampolla de 1 mg/mL , 16 mcg/mL, 32 mcg/mL.
• Dosis:0.01 – 3 mcg/kg/min .

. • Rápida acción. Vida media de 2 minutos.
Fácilmente titulable.Distribución.
• Hepático: Catecol o – metiltransferasa y MAO.
Metabolitos: Normetanefrina y acido venililmandelico y
metanefrinas.
Metabolismo.
• Por vía renal . Clearance 24 – 40 mL/min/Kg
Conjugado con sulfato o glucoronido.Eliminación.

Receptores
alfa
adrenérgicos
Alfa 1>Beta
1>Beta 2

Miller Anestesia ExpertConsult Ronald D. Miller, Lars I. Eriksson, MD, PhD, Elsevier

• Aumenta resistencias vasculares periféricas.
• Aumento de la presión arterial media.
• Efecto moderado dilatador coronario.

Reacciones Adversas..
Muy Común Común.
Hipertensión Mareo
Arritmias. Vomito
Diarrea
Isquemia periférica.
Necrosis de extremidades
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Consideraciones.
• Hipersensibilidad.
• Extravasación genera necrosis.
• Hipovolemia.
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Ergot: Aumenta efecto hipertensivo.
Linezolid: Potencia efecto antihipertensivo.
Espironolactona: Disminuye efecto vasoconstrictor.
x
C
C
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Vasopresina.
• Hormona de estrés.
• Deficiencia en paciente con choque.
• Categoría Farmacológica: Vasopresor.
• C46H65N15O12S2.
• Uso en estado de choque vasoplejico: Resistencias a catecolaminas.
• pKa: 8 – 12.5
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• IV: ampolla 20/U mL
• Dosis: Bolo de 40 U IV
0.01 – 0.1 U/min

.
•Vida media de 10 - 20 minutos.Distribución.
•Metabolismo hepático y renal.Metabolismo.
•Renal en su mayoría.Eliminación.
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• Antidiurético.
• Aumenta reabsorción de agua
• Contracción de musculo liso.

• Disminuye el gasto urinario.
• Aumento de resistencias vasculares perifericas.

Arritmias.
Hiponatremia
Diaforesis.
Calambres Cefalea, somnolencia.
Urticaria. Sibilancias.
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Contraindicaciones.
• Nefritis crónica.
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Embarazo.
• Efectos oxitócicos.
• Puede producir ruptura uterina.
• Aplicar solo si beneficio supera riesgos.
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Inhibidores de la neprilisina:

Inhibidor dual de Neprilisina y Receptor
Angiotensina II.
• LCZ696 : Sacubitril + Valsartan.
• Categoría Farmacológica: Inhibidor de neprilisina + ARA II
• C24H29NO5.
• pKa: 4.18
• Indicaciones Falla Cardiaca y FEVI deprimida.
Manzur F MD, Villarreal T M.D. Revista Colombiana de Cardiología
2013; 20(6): 386 - 393

• Tabletas: 24 mg/26 mg , 49 mg/52 mg, 97 mg/103mg ml.
• Dosis de inicio: 49 mg/51 mg cada 12 horas, Vía oral.
• Después de 2-4 semanas se dobla la dosis para metas de 97 mg/103
mg cada 12 horas y mirar tolerancia.
• TFG < 30 ml/min/1.73 m2: Dosis inicial de 24mg/ 26 mg cada 12
horas.
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. • Concentración máxima a las 0.5 horas. La comida no
afecta su absorción. Mayor biodisponibilidad de valsartanAbsorción
• Alta unión a proteínas 94 – 97%.Distribución.
• Sacubitril se metaboliza a LBQ657 por esterasas. Vida
media de 1- 3.6 horas.Metabolismo.
• 52 – 68% por orina. 37-48% por heces.Eliminación.
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Inhibe la neprilisina
Aumento circulante de
BNP y ANP.
Aumento de natriuresis,
vasodilatacion.
Disminucion de
liberacion de
aldosterona.
Efectos antiproliferativos
y antihipertroficos
2013; 20(6): 386 - 393

2013; 20(6): 386 - 393

• Hipotensión.
• Aumento de gasto urinario.
• Efectos antiproliferativos y antihipertróficos.
2013; 20(6): 386 - 393

>10% 1 – 10%
Hipotension. Tos
Hipercalemia Disnea.
Ortostatismo
Angioedema.

Contraindicaciones.
• Uso concomitante con IECA: Si inicio dejar pasar 36 horas entre
administración.
• Historia de angioedema.
2013; 20(6): 386 - 393

Aliskiren: Sinergismo en eje renina y aumento de efectos.
AINES: Aumento de niveles de potasio.
IECA: Inhibicion dual del eje con aumento de efectos.
X
C
X
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• Suspender uso en embarazo: Produce oligohidramnios y falla renal
fetal.
• No se conoce si pasa a la leche materna: No se recomienda su uso.
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Y que le hacemos al choque cardiogénico
Refractario ?

Conclusiones.
• Tratamiento precoz e integral.
• Importancia de conocimiento de la farmacología en el paciente en choque.
• Múltiples fármacos y mecanismos para un mismo objetivo terapéutico.
• Individualización del paciente.

Farmacología clínica del tratamiento del choque cardiogénico

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