1. ATENEO CENTRAL
2 de mayo de 2012

2. Datos personales
• Sexo: masculino
• Edad: 48 años
Motivo de consulta
• Linfadenectomía retroperitoneal extendida

3. Enfermedad actual
•Pcte de 48 años, con antecedente de Ca testicular
ingresa para linfadenectomia retroperitoneal
extendida.
•Paciente sintomático por dolor en caderas, irradiado
a MMII derecho.

4. Antecedentes
• Tumor testicular 7/11, tratado con cirugía y QT

5. Antecedentes
TAC 02/12:
•Adenomegalias retroperitoneales, mesentéricas e iliacas primitivas
derechas.
•Todos los conglomerados de adenomegalias tienen un tamaño mayor
que los observados en estudio previo.

6. Examen pre operatorio
Factores de riesgo coronario:
• Niega
Eco cardiograma: 12/11
Cavidades cardiacas de dimensiones normales
FSVI conservada
IT mínima
Examen Físico: sin alteraciones de jerarquía

7. ECG pre qx
DI DII DIII aVR aVL aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6
RIESGO QUIRÚRGICO HABITUAL

8. Laboratorio de ingreso
GB 7570
Hb 10,20
Hcto 31
VES 90
Glicemia 112
Uremia 36
Creatininemia 0,65
TP 15,4 (70%)
KPTT 33
CPK 25
TGO 9
LDH 140

9. Laboratorio de ingreso
GB 7570
Hb 10,20
Hcto 31
VES 90
Glicemia 112
Uremia 36
Creatininemia 0,65
TP 15,4 (70%)
KPTT 33
CPK 25
TGO 9
LDH 140

10. Foja quirúrgica
• Laparotomia mediana xifo pubiana
• Tumoración multilocular retroperitoneal, desde tórax hasta la
pelvis
• Se libera tumor hasta exponer la VCI y la aorta.
• Se realiza exéresis tumoral en sentido cefalocaudal
• Se preservan ambos riñones y sus pedículos
• Se secciona el pilar izquierdo del diafragma y se exponen los
ganglios retrocrurales que son resecados junto a ganglios de
tronco celiaco
• Drenajes en tórax, subfrénico izquierdo, subhepático y Douglas
• Duración aproximada de la cirugía:12 hs
• Se transfunden 3 U de GR y 2 U de PFC

11. Anatomía Patológica
Tumor retroperitoneal:
• 2 masas tumorales que miden 19 x 11 x 9 cm y 15 x
14 x 7 cm
• Metástasis de neoplasia germinal, con patrón de
teratoma maduro.
Tumor mediastinal:
• 3 masas nodulares de 5, 4,5 y 4 cm de diámetro
• Todas las lesiones han sido completamente
resecadas con margen focalmente rasante

12. Ingreso a UTI (18/4, 20 hs)
• Ingresa a UTI a cursar POP
• Vinculado a ARM
• Impresiona pálido
• FC 110
• TA 140/80

13. 1º día UTI (19/04, 9 hs)
Aproximadamente 12 hs POP
Inestabilidad hemodinámica:
• Se agregan inotrópicos  dopamina: llegándose a
15 gamas
• Se transfunde 1 U de GR
Paciente febril:
• Se toman cultivos
• Se indican ATB (piper- tazo y vancomicina)

14. 2º día UTI
• Febril
• Inestabilidad hemodinámica
• Se agrega NA
• Paciente persiste taquicárdico: FC 150 lpm
• Se decide realizar ECG

15. ECG 36 hs POP
DI DII DIII aVR aVL
aVF
V1 V2 V3 V4 V5 V6

16. Que diagnósticos diferenciales se plantea?
Que conducta adoptaría?

17. Laboratorio
pre Qx Ingreso 1º día 2º día 3º día 4º día
UTI
GB 7.570 5.620 9.190 23.580 18.340 16230
Hb 10,2 9,9 10,3 9,9 9,10 9,3
Hcto 31 29,3 30,2 29,3 27,10 28,3
Creati 0.65 0,81 0,72 0,79
Uremia 36 31 35 46 44 40
CPK 25 1489 626
Mb 528 42
TGO 9 248 120 66
LDH 1559 1548 1203
Tropo >2

18. Eco cardiograma (2º día)
• CD de tamaño conservado con hiperdinamia
• CI dilatadas con alteración segmentaria de la motilidad
parietal
• Aquinesia antero lateral extensa con severo
compromiso de FSVI.
• Fey 25%
• IM leve

19. Swan Ganz 2º día POP
• Se obtiene patrón de shock cardiogénico con
resistencia periférica al limite inferior de lo
normal
• Alta extracción de O2
• Se agrega DOBUTAMINA a la NA
• Dosis máximas alcanzadas: 15 gamas de
dobutamina + 0,6 gamas de NA

20. 4º día de UTI
• Eco pleura: derrame pleural derecho,
homogéneo, de 600 cc aprox
• Punción pleural
• Criterios de trasudado

21. Eco cardiograma 26/04 9º día POP
• VI de tamaño conservado con hipoquinesia
global difusa (contracción de segmentos
basales)
• FEY: 20-25%

22. Día 9
• Evoluciona afebril, con inotrópicos en
descenso
• Se decide realizar CCG para descartar lesión
coronaria

29. Día 10
• Se lograr desvincular al paciente de ARM con
buena tolerancia

30. ECG día 12 POP
DI DII DIII aVR aVL
aVF
V1 V2 V3 V4 V5
V6

31. Medicación Actual
• NA  0,13 gamas
• Dobutamina (suspendió ayer)
• Enoxaparina 80 mg c/12 hs
• Espironolactona 25
• Furosemida 10 mg c/8 hs
• Digoxina 0,25 mg c/ 12 hs
• Fentanilo, haloperidol
• Piperazilina Tazobactam (día 11)
• Vancomicina (día 11)
• Colistin (día 9)

32. CARDIOMIOPATIA POR ESTRÉS
(TAKOTSUBO)

33. PRESENTACION CLINICA
•Gatillo: estrés físico, •Estado hiperadrenérgico
-Taquicardia
emocional o enf aguda:
-Hipertensión
-28% gatillo emocional •ECG: alt. Repolarización
-38% gatillo físico ventricular.
-34% no gatillo -ST QT , T
•Aumento de las enzimas
•Dolor precordial. cardiacas.
•Falla cardiaca aguda.
•Nivel de catecolaminas
•Disnea. séricas 30 x normal.

34. • Angiografía Coronaria normal.
• Alteración de la contractilidad
apical y media del VI.
• Contracción basal VI preservada.
• Disfunción VI se recupera en
días-semanas: atontamiento
miocardico.
• Casos reportados 10-89 años.
• 89% mujeres postmenopausicas.

35. Liberación de Troponina en la Cardiomiopatía por estrés

36. Catecolaminas y liberación de enzimas cardiacas

37. TROPONINA T Y BNP EN PACIENTES CON CARDIOMIOPATIA POR ESTRÉS
Y CON INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DEL ST

38. COMPLICACIONES CARDICAS
• Obstrucción TSVI 16%
• IM aguda:
MAS
Disfunción del musculo
papilar lateral
•Trombo apical.
• Pericarditis.
• Ruptura pared libre VI
• Disfunción VI severa
Edema pulmonar 18%
Shock cardiogeneico 4%
FV o TV 1,5%
Muerte 1%
• Recurrencia 3,5%

39. INCIDENCIA
• Primer caso 1990 en Japón.
• Google 84200 resultados.
• Globalmente representa 1.5-2% de los pacientes
que se presentan con características de Sme.
Coronario Agudo.

40. Causas secundarias de cardiomiopatía por estrés
• Hemorragia subaracnoidea.
• Traumatismo craneoencefálico.
• ACV isquémico.
• Feocromocitoma.
• Emergencias medicas o quirúrgicas agudas.
• Administración exógena de catecolaminas.
Eco stress con Dubutamina
Adrenalina EV
B agonistas inhalatorios
Cocaína

41. EMERGENCIAS MEDICAS Y QUIRURGICAS
Estado asmático
Tirotoxicosis
Shock séptico
Guillan Barre
Crisis Miasténica
Anafilaxia
Cardioversión eléctrica
Colecistitis
Pancreatitits
Intentos de suicidio
Parto

42. Caso típico
-Señora de 65 años.
-Estrés: funeral de un familiar.
-Dolor precordial.
- FC 100 LPM
-TA 170 /100
- SUDORACION PROFUSA
- TROPONINA I 8

45. CARDIOMIOPATIA POR ESTRES IAM ANTERIOR
AGUDA SEGUIMIENTO

47. FISIOPATOLOGIA
•ESPASMO CORONARIO AGUDO MULTIVASO
•DISUNCION MICROVASCULAR AGUDA
•DISFUNCION ENDOTELIAL AGUDA
•IAM ABORTADO POR RECANALIZACIÓN ESPONTÁNEA
•OBSTRUCCIÓN AGUDA TSVI
•ATONTAMIENTO MEDIADO POR CATECOLAMINAS

48. ROL CENTRAL DE LAS CATECOLAMINAS

49. CARDIOMIOPATIA POR ESTRÉS
¿Porqué una respuesta inotrópica negativa?
¿ Porque una recuperación total ?
¿ Porque afecta las regiones apical y media del VI?

50. Vías de activación de los receptores B
adrenérgicos: miocitos ventriculares.

56. Consideraciones:
1)Protocolo de IAM
2)Ventriculografía – Eco – RMC
DIAGNOSTICO
COMPLICACIONES
3)ICC aguda- Shock
NTG EV
EVITAR INOTROPICOS POSITIVOS QUE AUMENTAN EL AMP CICLICO
(DOBUTAMINA, MILRINONA, ADRENALINA)
LEVOSIMENDAN
BALON
4) Considerar feocromocitoma en Takotsubo invertido.
5) No es necesario administrar medicación para aterosclerosis, aas, estatinas,
etc.
6) Control formación de trombo apical (anticoagulación)
7) Tener presenta causas secundarias de cardiomiopatía por estrés en paciente
hospitalizados con troponina I positiva.