DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA CIRCULATORIA EN HEMODINÁMICA
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Este documento describe el uso de dispositivos de asistencia circulatoria como la ECMO y el Impella en pacientes con shock cardiogénico refractario. Se presentan casos clínicos de pacientes que recibieron estas asistencias y tuvieron una buena recuperación. También se resumen estudios sobre la efectividad de la ECMO y el Impella. Las asistencias circulatorias pueden salvar vidas de pacientes en shock grave al descargar los ventrículos y mejorar la perfusión de órganos.
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DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA CIRCULATORIA EN HEMODINÁMICA
- 1. DISPOSITIVOS DE ASISTENCIA CIRCULATORIA EN HEMODINÁMICA Enrique Gutiérrez Ibañes Hospital General Universitario Gregorio Marañón
- 2. CASO CLÍNICO • Mujer de 36 años • Sin antecedentes • Ingresa en Hospital del Sureste (Arganda) por disnea, fiebre y dolor torácico pleurítico de 3 días de evolución
- 3. SITUACIÓN INICIAL EVOLUCIÓN • Taquipnea • PA 100/50 • Taquicardia sinusal • Mal perfundida • O2 Sat 97% Oxígeno, antibiótico, sueroterapia, TAC para descartar TEP • Shock cardiogénico • Sat O2<80% • Acidosis láctica (lactato 6) • Leucocitosis (30.000/mm3) • Fiebre • Aumento de troponina Ventilación mecánica Dobutamina y NA Traslado a H. Gregorio Marañón
- 4. SITUACIÓN EN HGUGM • Intubada, VM, con dobuta y noradrenalina • SatO2 80% con FiO2 100% • Presión 85/60. Sinusal a 130 lpm • Crepitantes bilaterales • EKG: ↓1 mm ST anterior • Echo: hipocinesia difusa VI, con FEVI 15%. VD normal
- 5. Ponikowski P et al. European Heart Journal. 2016;37:2129–2200.
- 6. Mortalidad según fármacos inotropos o vasoac5vos 0 % 20 % 40 % 60 % 80 % Sin inotropos Media dosis 2 Alta dosis 80 % 42 % 21 % 8 % 3 %2 % Pre-shock Shock profundoShock Samuels LE et al. J Card Surg. 1999;14:288–293.
- 7. ¿Qué son las asistencias?¿Cuáles son? Impella ECMOBIAo Tandem Heart Pulsátil Axial Centrífuga Flujo continuo Intracorpórea Extracorpórea Heartmate PHP
- 8. LA ASISTENCIA IDEAL • Aumentar flujo de sangre oxigenada en todos los órganos • Descargar los ventrículos y favorecer su recuperación • Mantener flujo a través de válvulas cardiacas • Baja tasa de complicaciones vasculares, hematológicas, infecciosas • Implante y retirada percutáneos
- 9. BALÓN CONTRAPULSACIÓN SHOCK Thiele H et al. The Lancet. 2013;382:1638–1645
- 10. Impella and ECMO non randomized studies Dispositivo Estudio Escenario n Objetivo Resultado Impella 2.5 vs IABP ISAR SHOCK CS AMI 25 (Impella 12/ BIAo 13) Mortalidad 30 d Igual Impella 2.5 vs IABP IMPRESS CS AMI 48 (Impella 24/ BIAo 24) Mortalidad 30 d y 6 m Igual ECMO — — — — — ESTUDIOS ALEATORIZADOS
- 11. Impella and ECMO randomized trials Dispositivo Estudio Escenario n Objetivo Resultado Impella 2.5 USPella Registry CS AMI 1090 (154) Mortalidad Impella pre-PCI mejor. 49.3% mortalidad al alta Impella 2.5 Euroshoc k Registry CS AMI 120 Mortalidad y lactato 64% mortalidad 30 d ECMO Registro cohorte histórica CS AMI 42 Mortalidad 40% mortalidad 30 d ECMO Registro CS AMI 90 Mortalidad 51% mortalidad al alta ESTUDIOS NO ALEATORIZADOS
- 12. Ponikowski P et al. European Heart Journal. 2016;37:2129–2200.
- 13. GUÍAS ESC INSUFICIENCIA CARDIACA Ponikowski P et al. European Heart Journal. 2016;37:2129–2200.
- 14. Cuándo sí, y cuando no Han JJ et al. Journal of the American College of Cardiology. 2018;71:1178–1182.
- 15. ECMO • Circuito veno-arterial • Canula venosa 19-25F • Canula arterial 15-21F • Oxigenador • Calentador • Bomba centrífuga externa
- 16. IMPLANTAMOS UNA ECMO Ventajas • Ofrece oxigenación sistémica y soporte circulatorio con flujos hasta 6 l/min • Puede revertir los efectos del SC en horas • Fácil de implantar • Coste bajo Limitaciones • Disponibilidad • Tamaño de las cánulas • Manejo complejo post-implantation • Flujo no pulsatil y retrógado que aumenta la postcarga del VI • Complicaciones
- 17. Complicaciones de la ECMO Cheng R et al. The Annals of Thoracic Surgery. 2014;97:610–616.
- 18. ACCESO VASCULAR • Punción guiada con eco • Pre-cierre de arteria con perclose • Cánula de perfusión distal • Arterial 15F • Venosa 21F • Siempre eco a pie de cama (derrame, función ventricular, etc)
- 19. ACCESO VASCULAR Complicaciones vasculares en 387 TAVI 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % Complicacion vascular mayor Transfusión 8 % 13 % 12 % 22 % 32 % 26 % Sin eco Con eco Elbaz-Greener G et al. Canadian Journal of Cardiology. 2017;33:918–924. • Punción guiada con eco • Pre-cierre de arteria con perclose • Cánula de perfusión distal • Arterial 15F • Venosa 21F • Siempre eco a pie de cama (derrame, función ventricular, etc)
- 20. ACCESO VASCULAR • Punción guiada con eco • Cánula de perfusión distal • Pre-cierre de arteria con perclose • Arterial 15F • Venosa 21F • Siempre eco a pie de cama (derrame, función ventricular, etc)
- 21. EVOLUCIÓN INICIAL • Tratamiento con AV ECMO, dopamina, NA y antibióticos. • Troponina en aumento • Mejoría de gases, lactato y pH • Persiste EAP, dilatación progresiva de VI y FE muy baja
- 22. SHOCK CARDIOGÉNICO DISFUNCIÓN VENTRICULAR SEVERA AUMENTO DE POSTCARGA DILATACIÓN Y SOBRECARGA DE VI ECMO QUITAR ECMO INSERTAR IMPELLA MANTENER ECMO INSERTAR IMPELLA AÑADIR BALÓN CONTRAPULSACIÓN CAMBIAR A OTRA ASISTENCIA CENTRAL DESCARGAR
- 23. ECMO-BCIAo mejor que ECMO solo Superviv. 4 sem Superviv. Ingreso Retirada ECMO %Supervivencia Días tras el ingreso Aso S et al. Critical Care Medicine. 2016;44:1974–1979. Nuding S et al. Journal of Thoracic Disease. 2017;9:961–964.
- 24. IMPELLA • Catéter con orificio en VI y aorta. • Bomba axial entre los dos orificios. • Varios tipos • Impella 2.5 • Impella CP • Impella 5.0 • Impella RP • Tamaño 12-21 F
- 25. EVOLUCIÓN CLINICA • Mejoría presión, perfusión y lactato • Fiebre y leucocitosis, tratados empíricamente • Necesitó politransfusión • Retirada de dopa y NA • Perfusión de levosimendan • Mejoría de FEVI a 30% • Comenzamos weaning ECMO y retirada en dos días
- 27. • A los 7 días se retiró Impella por mismo método. • La función ventricular se recuperó totalmente • Buena evolución en seguimiento ambulatorio
- 28. ECMOS EN NUESTRO CENTRO Hemolisis 1% Hemorragia 36% Taponamiento 7% Trombopenia 36% Isquemia 21% Ictus 9% Lesión vascular 7% Edad 69 Mujeres 22% FEVI 22% Láctico 8,5 PCR previa 53% Supervivencia 42%
- 29. Shock cardiogénico refractario Optimizacion de liquidos tº vasoconstrictor / inotrópico Fallo VI aislado •Fallo Biventricular •Fallo VD •Insuficiencia respiratoria •Shock “profundo” vaECMO (+ BIAo) + vaECMO Asistencia Ventricular / TxC + Impella CP (- IABP) Asistencia Ventricular / TxC 1er nivel de soporte Soporte insuficiente Destino Recuperación Estabilización hemodinámica ↓catecolaminas ↓ asistencia / retirada 2o nivel de soporte Revascularización Revascularización Soporte insuficiente Impella CP Necesidad descarga VI (dilatación) Estrategia de soporte mecánico en el IAM con SC refractario Soporte insuficiente * * * (La revascularización se realizará antes del soporte mecánico en caso de tiempos de isquemia cortos, shock “no profundo” y posibilidades de recuperación rápida sin soporte) & & Sin enfermedad valvular aórtica
- 30. INDICACIONES EN HEMODINÁMICA SHOCK Insuficiencia cardiaca avazada PROCEDIMIENTOS ALTO RIESGO • Angioplastia • Valvular Recuperación Trasplante Asistencia permanente PCR
- 31. ASISTENCIA EN PROCEDIMIENTOS • Ensayo Protect II • Impella vs balón en ICP de 3 vasos con DVI severa • Fracaso EP primario • Tendencia a beneficio a los 90 días O’Neill WW et al. Circulation. 2012;126:1717–1727.
- 32. Mejor antes de la angioplastia O’Neill WW et al. Journal of Interventional Cardiology. 2014;27:1–11.
- 33. ASISTENCIA EN PARADA REFRACTARIA Wengenmayer T et al. Critical Care 2017; 21(1):157
- 34. • Las asistencias en hemodinámica salvan vidas de pacientes, y mejoran las de los médicos • Pensar en ellas pronto • Detectar paciente sin salida • Acceso vascular escrupuloso • Complicaciones frecuentes. Conocerlas, no desmoralizarse • Flexibilidad, plan B y C. • Supervisión y cuidados continuos. Residentes!