Paraneoplasico ca de pulmon

Síndromes paraneoplásicos
de Cáncer de Pulmón
• Nery Vega
• Estudiante X Semestre
• Facultad de Medicina
• Universidad de Panamá

Introducción
El cáncer de pulmón o carcinoma broncogénico, se
refiere a tumores malignos que se originan en las vías
respiratorias o parénquima pulmonar se clasifican
como cáncer pulmón microcítico(SCLC) o cáncer de
pulmón no microcítico (NSCLC)²
Los síndromes paraneoplásicos son entidades nosológicas que se caracterizan por manifestaciones
clínicas independientes a los efectos clínicos locales derivados de un tumor maligno primario y/o sus
metástasis. Los síndromes paraneoplásicos pueden ser detectados antes del diagnóstico o durante la
evolución de una neoplasia confirmada1
1. López O, Camacho C, Gerson R. Síndromes paraneoplásicos. Diagnóstico y tratamiento [Internet]. Medigraphic. 2016 [citado 13 octubre 2019]. Disponible en:
https://www.medigraphic.com/pdfs/juarez/ju-2016/ju161-2f.pdf
2. Midthun D. Overview of the risk factors, pathology, and clinical manifestations of lung cancer [Internet]. Up to date. 2019 [citado 13 octubre 2019]. Disponible en:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-risk-factors-pathology-and-clinical-manifestations-of-lung-cancer
La fisiopatología de estos síndromes implica alguno de los siguientes mecanismos: aumento o
reducción de la secreción de hormonas, factores de crecimiento, anticuerpos, péptidos y/o citocinas
por el tumor primario o los tejidos sanos e inducción de respuesta inmune cruzada entre el tejido
normal y la célula tumoral 1
Los cánceres que con mayor frecuencia se
asocian al desarrollo de síndromes
paraneoplásicos son el carcinoma pulmonar
microcítico, mama, neoplasias ginecológicas
y/o hematológicas1

Clasificación de Cáncer de Pulmón33
Carcinoma microcítico (15%)
Es muy agresivo y casi siempre aparece en los fumadores.
Crece rápidamente y alrededor del 80% de los pacientes tiene
enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico.
Tiende a localizarse en zonas centrales (perihiliar)
Carcinoma no microcítico (85%)
Adenocarcinoma: es el más
frecuente, tiende a localizarse
periféricamente
Carcinoma Escamoso: tiende a
localizarse en zonas centrales
(bronquios)
Carcinoma de células grandes: es el
menos frecuente, tiende a
localizarse periféricamente.
3. Keith R. Carcinoma Pulmonar [Internet]. Manual MSD. 2018 [citado 13 octubre 2019]. Disponible en:
https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-pulmonares/tumores-de-los-pulmones/carcinoma-pulmonar
Tabaquismo (80-85% de los
pacientes; 15 a 20% nunca ha
fumado o fumaban sólo
mínimamente)
Suele asociarse a síndrome
paraneoplásico
Tabaquismo!

Estadificación³
Carcinoma no microcítico
3. Keith R. Carcinoma Pulmonar [Internet]. Manual MSD. 2018 [citado 13 octubre 2019]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/trastornos-
pulmonares/tumores-de-los-pulmones/carcinoma-pulmonar
Carcinoma microcítico
Localizado: cáncer confinado a un hemitórax (que incluye los ganglios
linfáticos homolaterales) que puede incluirse dentro de un puerto de
radioterapia tolerable, a menos que exista un derrame pleural o
pericárdico.
Extenso: fuera de un solo hemitórax o la presencia de células malignas
detectadas en los derrames pleurales o pericárdicos.

Manifestaciones Clínicas3
Síndromes Paraneoplásicos
Cerca del 25% son asintomáticos y se detectan en forma accidental mediante estudios por imagen del
tórax.
El tumor local puede causar tos y, con menor frecuencia, disnea debido a la obstrucción de las vías
aéreas, atelectasia posobstructiva o neumonía, y pérdida de parénquima debido a la diseminación
linfangítica.
La diseminación regional del tumor puede causar dolor torácico pleurítico o disnea debido al desarrollo
de un derrame pleural, ronquera debida a la invasión del tumor en el nervio laríngeo recurrente y
disnea e hipoxia por parálisis diafragmática debido al compromiso del nervio frénico.

Manifestaciones Clínicas2

Diseminación Regional3
Síndrome de Vena Cava Superior
• Compresión invasión de la VCS. Puede causar cefalea o una sensación de embotamiento, edema facial o
miembro superior, falta de aire en decúbito supino, dilatación de las venas del cuello, cara y parte superior
del tronco, y rubor facial y del tronco (plétora).
Síndrome de Pancoast
• Invasión de tumores apicales al plexo braquial, la pleura o las costillas y causan dolor de hombro y del
miembro superior y debilidad o atrofia de la mano homolateral. Puede concurrir con Síndrome de Horner
Síndrome de Horner
• Afección de la cadena simpática paravertebral o el ganglio estrellado cervical por el tumor
Pericarditis constrictiva o taponamiento cardíaco

Síndrome Paraneoplásico 3
Hipercalcemia
•Producción de PTHr (péptido relacionado a la hormona paratiroidea) por el tumor, metástasis ósea
SIADH
•Síndrome de Secreción inadecuada de hormona antidiurética (ADH)
Hipocratismo digital con o sin osteoartropatía pulmonar hipertrófica
Hipercoagulabilidad con tromboflebitis superficial migratoria (síndrome de
Trousseau)
Síndrome de Lambert-Eaton
Síndrome de Cushing

Hipercalcemia maligna²
Puede surgir de
-Metástasis ósea o
-Secreción tumoral de péptido relacionado con la hormona paratiroidea
(PTHrP)
-Calcitriol
-Citocinas como factores de activación de osteoclastos.
En un estudio de 1149 pacientes
con cáncer de pulmón el 6 por
ciento tenía hipercalcemia
-Carcinoma de células escamosas (51%)
-Adenocarcinoma (22%)
-Cáncer de pulmón microcítico (15%)
NáuseasAnorexia
VómitosDeshidratación Polidipsia
PoliuriaLetargia
Calcio sérico >12 mg/dL
Hidratación
Bifosfonatos (ácido zalendrónico)
Manejo
Manifestaciones Clínicas

SIADH²
Es con frecuencia causado por SCLC (small cell lung carcinoma) y resulta en hiponatremia.
Aproximadamente el 10 por ciento de los pacientes que tienen SCLC exhiben SIADH
La gravedad de los síntomas está relacionada con el grado de hiponatremia y la rapidez de la caída del
sodio sérico. Los síntomas incluyen anorexia, náuseas, vómitos, edema cerebral
Irritabilidad Confusión
Cambios de
personalidad
Coma Convulsiones
Paro
respiratorio
Tratamiento
Tratamiento de malignidad
Infusión de salina normal a euvolemia/Restricción hídrica
Demeclociclina
Antagonista del receptor de vasopresina
En la mayoría de
los pacientes la
hiponatremia
resuelve en
semanas con
quimioterapia
Corrección: 1 a 2
mmol por litro por
hora. Corrección
de no más de 8 a
10 mmol por litro
en 24 horas

Hipocratismo digital /osteoartropatía pulmonar hipertrófica²
Se define por la presencia de clubbing (acropaquia) y proliferación perióstica de los huesos tubulares
asociados con cáncer de pulmón
La osteoartropatía pulmonar hipertrófica se caracteriza por una artropatía simétrica y dolorosa que
generalmente involucra los tobillos, rodillas, muñecas y codos. Los huesos metacarpiano,
metatarsiano y falangeal también pueden estar involucrado
Periostitis
Inflamación
articular
Hipocratismo
digital
Tríada
Manejo
Los síntomas pueden resolverse
después de la resección del tumor
Si es inoperable el tratamiento
habitual es con AINES o un
bifosfonato

Hipocratismo digital /osteoartropatía pulmonar hipertrófica
Silva- González Y. Osteoartropatía hipertrófica en adenocarcinoma de pulmón. Semergen 2016. Disponible en DOI: 10.1016/j.semerg.2016.02.006

Síndrome de Trousseau 4
La generación de trombina y la formación de fibrina están constantemente presentes en
pacientes con enfermedades malignas, lo que determina el desarrollo de un estado de
hipercoagulabilidad, aún sin manifestaciones clínicas de trombosis
La tromboflebitis superficial migratoria se caracteriza por episodios recurrentes de trombosis
segmentaria que afecta a las venas superficiales de las extremidades inferiores, tronco o
abdomen.
Se caracteriza por la aparición de nódulos que se distribuyen de forma lineal a lo largo de la
extremidad y que con la evolución dan lugar a un cordón indurado palpable
El reposo relativo y las medias de compresión elástica pueden ser de utilidad,
además hay pacientes que presentan a su vez insuficiencia venosa periférica y se
benefician de estas medidas. La anticoagulación se reserva a los casos con trombosis
venosa profunda asociada.
Manejo
Trousseau
falleció a
causa de Sx de
Trousseau por
Ca gástrico
4. Laguna C. Síndromes paraneoplásicosTromboflebitis superficial migratoria [Internet]. Elsevier. 2011 [citado 13 octubre 2019]. Disponible en:
https://www.elsevier.es/es-revista-piel-formacion-continuada-dermatologia-21-articulo-tromboflebitis-superficial-migratoria-
S0213925111002887?code=7iqUCaoBzLMQGOEhSkfrxPjKmY4u8c&newsletter=true

Síndrome de Lambert Eaton5
El síndrome puede preceder al diagnóstico de
cáncer, o aparecer simultáneamente con éste o
después. La mayoría de las veces, afecta a
hombres con tumores intratorácicos, el 70%
tiene carcinoma microcítico (SCLC)
Es una afección en la placa motora presináptica que ocasiona alteración de la liberación de acetilcolina
de las terminaciones nerviosas.
Síndrome de mecanismo inmunitario(Anticuerpos IgG), en el que la debilidad suele afectar los
miembros y respetar los músculos oculares y bulbares
Las manifestaciones son cansancio,
debilidad, dolor en los músculos proximales
de los miembros, parestesias periféricas,
sequedad bucal, disfunción eréctil,
disminución o abolición de los reflejos
tendinosos profundos.
Manejo
-Tratamiento del cáncer subyacente (en ocasiones induce remisión)
-La guanidina (incialmente, 125 mg VO 4 veces al día, con aumento
gradual hasta un máximo de 35 mg/kg) facilita la liberación de
acetilcolina (a menudo reduce los síntomas)
5. Peter Gale R. Síndromes paraneoplásicos [Internet]. Manual MSD. 2013 [citado 13 octubre 2019]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/hematolog%C3%ADa-
y-oncolog%C3%ADa/generalidades-sobre-el-c%C3%A1ncer/s%C3%ADndromes-paraneopl%C3%A1sicos?query=S%C3%ADndrome%20de%20Eaton-Lambert

Diagnóstico Respuesta cada vez mayor a la
estimulación nerviosa
repetitiva. La amplitud del
potencial de acción muscular
compuesto aumenta > 200%
con frecuencias > 10 Hz.
Síndrome de Lambert Eaton4

Síndrome de Cushing
La producción ectópica de corticotropina suprarrenal (ACTH) puede causar síndrome de Cushing
El síndrome de Cushing también es relativamente común en pacientes con SCLC y con tumores
carcinoides de pulmón.
Debilidad
muscular
Pérdida de
peso
Hipertensión Hirsutismo
Osteoporosis Hiperglicemia

Diagnóstico 3
La radiografía de tórax suele ser el estudio por la imagen inicial. Puede mostrar anomalías
claramente definidas, como una sola masa o masas multifocales o un nódulo pulmonar solitario
hilio agrandado, mediastino ensanchado, estrechamiento traqueobronquial, atelectasias,
infiltrados parenquimatosos que no desaparecen, lesiones cavitarias o engrosamiento o derrame
pleural inexplicable
Radiografía de tórax
TC o PET–TC combinadas
Examen citopatológico del líquido pleural o del
esputo
Biopsia guiada por broncoscopia y biopsia con aguja
gruesa (biopsia del núcleo o core biopsia)
La TC muestra muchos patrones y aspectos anatómicos característicos que sugieren fuertemente el
diagnóstico. La TC también puede guiar la biopsia con aguja gruesa (biopsia del núcleo o core
biopsia) de las lesiones accesibles y es útil para la estadificación.

Diagnóstico 3
Broncoscopia
Biopsia percutánea
Útil para sitios metastásicos (p. ej., ganglios supraclaviculares u otros
ganglios linfáticos periféricos, pleura, hígado, glándulas suprarrenales)
que para las lesiones pulmonares
Es el procedimiento más utilizado para el diagnóstico del cáncer de
pulmón.
Biopsia pulmonar a
cielo abierto
Puede ser tomada por toracotomía o VATS
(toracoscopia)
Se prefiere una biopsia del núcleo a una biopsia con aguja fina porque esta última
recupera muy poco tejido para estudios genéticos precisos.
Toracoscopia

Tratamiento
El tratamiento exitoso del síndrome paraneoplásico se logra en forma óptima controlando el cáncer
subyacente, pero algunos síntomas pueden ser controlados con fármacos específicos como hemos
visto previamente.5
Cirugía (según el tipo celular y el estadio)
Quimioterapia
Radioterapia
Inmunoterapia
La radioterapia acarrea el riesgo de neumonitis por radiación cuando se exponen grandes zonas del
pulmón a altas dosis de radiación en el tiempo. La neumonitis por radiación puede aparecer hasta 3
meses después de haber finalizado el tratamiento.³
5. Peter Gale R. Síndromes paraneoplásicos [Internet]. Manual MSD. 2013 [citado 13 octubre 2019]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es/professional/hematolog%C3%ADa-
y-oncolog%C3%ADa/generalidades-sobre-el-c%C3%A1ncer/s%C3%ADndromes-paraneopl%C3%A1sicos?query=S%C3%ADndrome%20de%20Eaton-Lambert

Tratamiento³
-Radioterapia en hemitórax
-En algunos casos irradiación craneal profiláctica para prevenir las metástasis cerebrales
En general responde inicialmente al tratamiento, pero las respuestas suelen
ser de corta duración. La cirugía no suele cumplir función alguna en el
tratamiento del CPM, aunque puede ser curativa en pacientes ocasionales que
tienen un pequeño tumor focal sin propagación
-Radioterapia
-En algunos casos irradiación craneal profiláctica para prevenir las metástasis cerebrales
-Radioterapia paliativa para las metástasis óseas o cerebrales.
Cáncer de Pulmón
Microcítico
Estadio Limitado
Estadio Extendido
Se emplean regímenes
quimioterápicos de
etopósido y un
compuesto de platino
(cisplatino o
carboplatino)

Tratamiento³
-Resección quirúrgica con lobectomía o neumonectomía combinada con toma de muestras
de los ganglios linfáticos mediastínicos o disección completa de los ganglios linfáticos.
-La segmentectomía y la resección en cuña, son consideradas para los pacientes con mala
reserva pulmonar.
Implica la evaluación de elegibilidad para la cirugía seguida por la elección de
la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia o una combinación de modalidades
según el caso, dependiendo del tipo de tumor y el estadio
La cirugía se realiza sólo si los pacientes con CPNM tendrán reserva pulmonar adecuada una
vez resecado un lóbulo o el pulmón. Los pacientes con volumen espiratorio forzado en 1
segundo (VEF1) > 2 L antes de la operación en general toleran la neumonectomía.
Cáncer de Pulmón
No Microcítico
(CPNM)
Estadio I y II
Función Pulmonar
La cirugía es curativa en
cerca del 55 al 70% de
los pacientes con
enfermedad en estadio I
y del 35 al 55% de
aquellos con
enfermedad en estadio II
VEF1< 2 L se les debe realizar una gammagrafía de perfusión cuantitativa con el radionúclido
xenón para determinar la proporción de la función que pueden esperar que se pierda como
resultado de la resección.

Tratamiento³
-Quimioterapia/radioterapia/cirugía o una combinación de terapias (la elección del tratamiento
dependen de la localización de la enfermedad y las comorbilidades del paciente)
- La radioterapia y la quimioterapia simultáneas se considera el tratamiento estándar para la
enfermedad clínicamente irresecable del estadio IIIA, pero la supervivencia no es buena
Implica la evaluación de elegibilidad para la cirugía seguida por la elección de
la cirugía, la quimioterapia, la radioterapia o una combinación de modalidades
según el caso, dependiendo del tipo de tumor y el estadio
- El objetivo es el alivio de los síntomas (paliativo)
- La quimioterapia, los fármacos dirigidos y la radioterapia pueden utilizarse para reducir la carga
tumoral, aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.
- Toracocentesis y pleurodesis de derrames recidivantes, colocación de catéteres permanentes para
el drenaje pleural, fulguración broncoscópica de tumores que afecten la tráquea
Cáncer de Pulmón
No Microcítico
(CPNM)
Estadio III
Estadio IV

Conclusiones
• El cáncer de pulmón, principalmente el microcítico,
tiene una importante asociación con el tabaquismo
• El cáncer de pulmón microcítico suele diagnosticarse
en estadios avanzados y es la principal causa de
síndromes paraneoplásicos
• Ante la presencia de los síndromes paraneoplásicos
mencionados en esta presentación, se debe
mantener en el diagnóstico diferencial cáncer de
pulmón, sobre todo en pacientes fumadores.
• El síndrome paraneoplásico suele mejorar con el
tratamiento de la neoplasia aunque en algunas
ocasiones puede ameritar manejo sintomático

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