Presentación para neurólogos, geriatras, psiquiatras y médicos internistas en la Región Norte Trujillo 18 de Marzo 2011

1. Diagnosticandodemencia en el consultorio Propuestaadaptada a nuestrarealidad Nilton Custodio

2. Estimado de pobladores con demencia a finales del 2050 a nivelmundial Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–169

3. Predicción de incremento de prevalencia en enfermedad de Alzheimer para el 2050 Basado en estimados de datos 2006 a 2050 Ziegler-Graham K et al. Alzheimer’s Dement 2007;3(Suppl):S168–9

4. Estudios basados en poblacion en LA Nitrini R. et al. International Psychogeriatrics 2009;21:622–630

5. Tasas de prevalencia de demencia segúnedad y género en LA y Europa

6. Causas de demencia en 103 casos: Cercadode Lima Custodio N, et al . AnFacMed 2008;69(4):233-238

7. Severidad de EA en 37 casos: Cercado de Lima Custodio N, et al . AnFacMed 2008;69(4):233-238

8. Prevalencia de demencia en relación a edad: Cercado de Lima X2 = 221.17 ; p= 0.0000 Custodio N, et al . AnFacMed 2008;69(4):233-238

9. Prevalencia de demenciasegúngénero y años de educación: Cercado de Lima * X2 = 5.8 ; p= 0.001 ** X2 = 32.37 ; p= 0.0000 Custodio N, et al . AnFacMed 2008;69(4):233-238

10. Soloestamos sub-diagnosticando? < 50% recibe un diagnóstico 4.6 millonesnuevoscasos/año ~ 25% recibetratamiento < 12% en terapiapormás de 1 año Muchospermanecen en tratamientorecibiendodosis sub-optimas En dondeestátupaciente? ? Solomon PR & Murphy CA. Geriatrics 2005;60:26–31 Small G & Dubois B. Curr Med Res Opin 2007;23:2705–13

12. Estademencia, no esdemencia reversible?

13. La demencia, esEnfermedad de Alzheimer?

14. Cuáles el estadio de la enfermedad?

16. Estademencia, no esdemencia reversible?

17. La demencia, esEnfermedad de Alzheimer?

18. Cuáles el estadio de la enfermedad?

20. Cuestionario de ActividadesFuncionales de Pfeffer: PFAQ Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329.

21. Cuestionario de ActividadesFuncionales de Pfeffer: PFAQ Normal; Nunca lo hizo, peropodríahacerlo Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329.

22. Cuestionario de ActividadesFuncionales de Pfeffer: PFAQ Con dificultad, pero se maneja solo; Nunca lo hizo, y situvieraquehacerloahora, tendríadificultad. Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329.

23. Cuestionario de ActividadesFuncionales de Pfeffer: PFAQ Necesitaayuda ,pero lo hace Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329.

24. Cuestionario de ActividadesFuncionales de Pfeffer: PFAQ Dependiente (no puederealizarlo) Modificado de Pfeffer RI, et al. J Gerontol 1982;37:323-329.

25. Prueba de Dibujo del Reloj-Manos Primero: Poner los números a manera de un reloj Segundo: Las manecillas del reloj para lectura de la hora a las 11:10 Manos PJ. Int J PsychMed 1994;24(3):229-244

26. Prueba de Dibujo del Reloj-Manos 12 11 1 2 10 9 3 8 4 7 5 6 Manos PJ. Int J PsychMed 1994;24(3):229-244

27. Prueba de Dibujo del Reloj-Manos: Interpretación 12 11 1 2 10 9 3 8 4 7 5 6 Manos PJ. Int J PsychMed 1994;24(3):229-244

28. Puntuación para PDR-M F, 68 HTA, Screening Puntaje: 09

29. Puntuación para PDR-M F, 67 Sin antecedentes Olvidos frecuentes Puntaje: 07

30. Puntuación para PDR-M: “Evidentes”

31. Puntuación para PDR-M: “Borderline”

32. PDR-M: Ejercicios de Puntuación

33. PDR-M: Ejercicios de Puntuación

34. PDR-M: Ejercicios de Puntuación

35. PDR-M: Ejercicios de Puntuación

36. PDR-M: Ejercicios de Puntuación

37. PDR-M: Ejercicios de Puntuación

38. MMSEFunciones cognitivas evaluadas Orientación en el tiempo. Orientación en el espacio. Registro de tres palabras. Atención y cálculo. Recuerdo de tres palabras. Lenguaje: denominación, repetición, comandos, lectura, escritura. Praxia constructiva.

40. MMSE < 23 : Entre 4 y 7 años de Instrucción.

41. MMSE < 21 : Entre 1 y 3 años de Instrucción.

42. MMSE < 18 : Analfabetos.Custodio N, et al . AnFacMed 2008;69(4):233-238

43. MMSEErroresfrecuentes de los evaluadores Tiempomenor a 3 minutos entre el registro y recuerdo de 3 palabras. Atención y Cálculo: Serie de 7. No evaluamos la “capacidad de sustracción”. Lenguaje – Ordenes/Comandos: No evaluamos “ordenpororden”, ni “entregamos el papel a sumanoizquierda”. Lenguaje – Escritura: No evaluamoserroresortográficos.

44. MMSEOrientación en el Tiempo Fecha del día Día de la semana Mes del año Estación del año Año actual Cada ítem debe ser evaluado por separado. Considerar nulas las respuestas parciales. Cada respuesta debe ser exacta.

45. MMSEOrientación en el Tiempo Cuando un año o una estación, está cercano al próximo, la respuesta correcta debe ser retesteada, con un: ……….. está Ud. seguro? ( Es válido inclusive una semana antes previo al inicio de la proxima estación, o dos semanas inclusive, después del término de la estación actual en el momento de la evaluación) Si el paciente, nos responde la fecha, cuando se le interrogó por el día, él debe estar seguro de esa respuesta, y considerarla como válida para fecha; pero retestear por el día. Cada respuesta correcta se valida con un punto

46. MMSEOrientación en el Espacio Nombre del Lugar Dirección del lugar Ciudad Provincia País de residencia Cada item debe ser evaluado por separado País, Provincia y Ciudad deben ser exactos. En dirección, es suficiente con el nombre de la calle o las intersecciones de calles y una referencia.

47. MMSEOrientación en el Espacio Para Lugar, cualquier nombre correcto alternativo es aceptable, excepto para los nombres genéricos Nombre parcial del Hospital es válido Términos genéricos, como “hospital” o “centro médico” no son aceptables. Asegurarse que letreros denominando el lugar del examen, estén accesibles al paciente durante la evaluación. Cada respuesta correcta se valida con un punto

48. MMSERegistro de Tres Palabras Evalúa recuerdo inmediato y atención. Se informa al paciente que se van a leer 3 palabras (PELOTA – BANDERA – ARBOL), y debe escuchar atentamente para que luego; él, las repita. Se permiten 6 intentos de repetición de las tres palabras. Un punto por cada respuesta correcta, y anotar el número de intentos de repetición.

49. MMSEAtención y Cálculo Serie de 7 Contar a partir de 100, restando de 7 en 7. Detenerse después de 5 sustracciones. Correcto ( 5 puntos) : 93 – 86 – 79 – 72 – 65. Incorrecto ( 3 puntos): 93 – 86 – 81 – 74 – 70. Deletrear MUNDO Es alternativo. Deletrear de atrás hacia delante. Correcto (5 puntos): O – D – N – U – M. Incorrecto (2 puntos): O – D – M – U – N.

50. MMSERecuerdo de 3 Palabras Por lo menos 3 minutos, deben haber transcurrido, desde el registro de las 3 palabras, y el recuerdo de las 3 palabras: RECUERDO DIFERIDO. Preguntar sí, es capaz de recordar las 3 palabras del registro. Considerar respuesta válida sólo en el primer intento. Sí Ud., considera que, menos de 3 minutos han transcurrido entre el registro y recuerdo de las 3 palabras; realizar las partes no verbales del EMEM: No verbal: Órdenes, Lectura y Construcción Cuando pasaron 3 minutos, retornar a la prueba de Recuerdo.

51. MMSELenguaje DENOMINACIÓN Mostrar al paciente un lapicero, y preguntar ¿Qué es esto?. Si el paciente, nos dice su función, insistir: si, pero ¿Cuál es su nombre?¿Cómo se llama? Repetir el mismo procedimiento para el reloj. Un punto por cada respuesta correcta. REPETICION Decir: “Repita después de mí: “La mazamorra morada tiene duraznos y guindones” Un punto, por la repetición precisa de la sentencia.

52. MMSELenguaje ORDENES SUCESIVAS EN TRES PASOS Presente una hoja de papel en la línea media del paciente, y diga: “Tome el papel con su mano izquierda, dóblelo por la mitad y devuélvalo con la mano derecha” Una repetición es permitida, si el paciente lo requiere, pero, los comandos deben ser repetidos íntegramente. Se permite, coger el papel con las dos manos, para ejecutar el doblado. El puntaje es un punto por cada orden cumplida.

53. MMSELenguaje LECTURA Y EJECUCION DE ORDEN Presente una cartilla con la orden: “Cierre los ojos”. Instruya al paciente para que lea y ejecute la orden. Si el paciente es incapaz de leer, léale la sentencia. El puntaje se otorga, si ha cumplido la orden.

54. MMSELenguaje ESCRIBIR UNA SENTENCIA Instruir al paciente para escribir una “oración”. Se sugiere, escribir una sentencia acerca del clima. Se brinda un punto por oración correcta: Debe contener sujeto y predicado, y debe ser coherente. Sí es ilegible, preguntar al paciente sobre lo que ha expresado. Una sentencia con un sujeto implícito es aceptado: Cierra la puerta

55. MMSEConstrucción

56. MMSEConstrucción Instruir al paciente, para copiar el dibujo: No se permiten borrones. Si el paciente lo requiere, el paciente puede repetir el dibujo. Claramente, pida que señale cual es el dibujo “correcto” El dibujo del paciente debe intersectar los dos pentágonos: Deben estar presentes los 10 ángulos, y dos de ellos deben intersectarse, de tal manera, que revelan una figura de 4 lados. Todas las líneas deben estar presentes.

57. MMSEConstrucción

58. Evaluacionneuropsicológicamínima: Fluxograma PFAQ PDR-M MMSE PFAQ An PDR-M N MMSE límite PFAQ An PDR-M An MMSE An PFAQ An PDR-M An MMSE límite PFAQ N PDR-M N MMSE N PFAQ An PDR-M N MMSE N PFAQ An PDR-M N MMSE An Evaluación de “Demencia” DCL-Am TMAE TCAE ENVEJECIM PDR-M 2 MMSE 2 T@M

60. Estademencia, no esdemencia reversible?

61. La demencia, esEnfermedad de Alzheimer?

62. Cuáles el estadio de la enfermedad?

65. Emotional (depresión)

66. Metabolic (hipotiroidismo)

67. Eyes and ears declining (privación sensorial)

68. Normal pressure hydrocephalus

69. Tumor

70. Infection (sifilis, sida, neurocisticercosis)

72. Hemograma

73. Hormonas Tiroideas

74. TGO-TGP-BT-BD-BI-PT-A-G

75. Perfil coagulación

76. VSG-VIH-VDRL

77. Electrolitos

78. Vitamina B12-Acido Fólico

79. TC/IRM/ERM

80. Anti-espasmódicos

81. Analgésicosopioides

82. “descongestionantes”

83. Biperideno, trihexifenidilo.

84. Antidepresivos

85. Antipsicóticos : Haloperidol y Risperidona.

86. Antieméticos: Proclorperazina y metoclopramida.

87. Ansiolíticos: Alprazolan y Lorazepan

88. Antiarritmicos: Amiodarona

90. Estademencia, no esdemencia reversible?

91. La demencia, esEnfermedad de Alzheimer?

92. Cuáles el estadio de la enfermedad?

94. Estademenciapuede ser EA? Neuroimágenes Evaluación Neuropsicológica Extensa Demencia Escala de Hachinski CORTICAL MIXTA SUBCORTICAL

95. Escala Isquémica modificada de Hachinski Inicio abrupto 2 Deterioro escalonado 1 Quejas somáticas 1 Incontinencia emocional 1 Antecedentes de hipertensión 1 Antecedentes de DCV 2 Síntomas de foco neurológico 2 Signos de foco neurológico 2 Puntaje >7 : Demencia vascular probable Puntaje < 4 : Demencia de Alzheimer probable

97. Intensificaciónsutil de característicasnegativas de personalidad.

98. Disminución en la tolerancia a los ruidos, a la muchedumbre y a los retosparainiciarnuevasactividades.

99. Episodioscontinuos de depresión.

100. Cambios en la memoria visual y/o auditiva de cortoplazo.

101. Pérdida gradual de otrashabilidadescognitivas.

103. Cambios en la funciónmotora (temblor, inestabilidadpara la marcha, espasticidad, bradicinesia).

104. Iniciorápido (< 1 año).

105. Compromisotemprano del lenguaje, continencia y ambulacion.

106. Apatía.

107. Psicosis.

108. Pérdidatemprana de coordinación (apraxiamotora).

110. Uno o más de: Afasia, Apraxia, Agnosia, Funcióndisejecutiva (Planificación, Organización, Secuencia y Abstracción)

111. Deficit cognitivo de suficienteseveridadparaafectar el funcionamientoocupacional o social, y ésterepresenta un cambiodesde el nivelprevio.

112. El cursoclínicoes de inicio gradual y declinaciónprogresiva.

113. No esdebido a delirio.

115. Rol de lasimágenescerebrales:Hipocampo y cortezaentorrinal en IRM Jagust W. Alzheimer’s and Dementia 2006;2:36-42

116. Rol de las imágenes cerebrales:Evaluación del lóbulo temporal medial en IRM Ancho de la fisuracoroidea Ancho del cuerno temporal Altura del hipocampo

117. Escala Visual Scheltens: Atrofia LTM ATM = 0 ATM = 1 ATM der = 2 ATM izq = 4

118. Escala Visual Scheltens: Atrofia LTM ATM = 3 ATM = 4

119. Atrofia LTM y lesiones vasculares: Demencia Mixta

120. Subtipos de TCV: Heterogeneidad Oclusión Grandes Arterias Oclusión Pequeñas Arterias Oclusión Incompleta Arterias Episodios Hipotensivos INFARTO CORTICAL INFARTOS LACUNARES LESIONES DE SUSTANCIA BLANCA DMI DVISC ATROFIA CEREBRAL D post S ESB TrastornoCognitivo , Demencia , Trastorno no cognitivo (Depresión)

121. TCV: Infarto de grandesarterias

122. TCV: Infarto de Pequeñas Arterias Infarto Completo Oclusión Laguna Estado Lacunar Infarto Incompleto Lesión Sustancia Blanca Hipoperfusión Sindrome Binswanger

123. TCV: Infarto de pequeñasarterias - Lagunas

124. TCV: Infarto estratégico

125. TCV: Isquemia pequeñas arterias - Binswanger

126. TCV: Infarto de Pequeñas Arterias - CADASIL

127. TCV: Escala de Severidad para LSB 1 2 3 4 5 6 7 8 Longstreth WT Jr. Stroke 1996;27: 1272-1282

128. Finalmente………………. El diagnósticode demenciaesfundamentalmenteclínico.

129. La propuestapuesta a discusión

131. Pérdida MCP

132. Reiteración

133. Pérdida interés

134. Pérdida Hobbies

135. Compromiso AVD i

137. Afasia

138. Disejecución

140. Trastorno sueño

141. Dependencia10 5 Años 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

142. Progresión de la “disfunción” en EA Pre-Sintomático Sintomático EA L-M DCL EA-S “Funcionalidad” Cargapatológica Funcióncognitiva EDAD

143. INCREMENTO CARGA INCREMENTO SEVERIDAD Pierde el lenguaje, marcha, conciencia; muerte Estadio 7 – Muy severo Necesita cuidados todo el tiempo; institucionalizado Estadio 6 – Severo No puede cuidarse por si mismo; incontinente, deprimido Estadio 6 – Severo Nopuede pasar mucho tiempo sin asistencia personal; agitado, necesita cuidados Estadio 5 – Moderad. severo Estadio 4 – Moderado Familia y amigos notan ciertos problemas Deficit funcional leve – ‘olvidadizo’ Estadio 3 – Leve Estadio 2 – Muy leve Declinación cognitiva no evidente Estadio 1 – Aparent. normal Normal Años después del inicio 0 5 10 15 20 Lo que se pierde, no se recupera! Definiciones de Global Deterioration Scale Reisberg B et al. Am J Psychiatry 1982;139:1136–9

144. Niveles de evidencia y Grados de Recomendación – Guías NICE Burns A, O’Brien. J Psychopharm2010; 20:732-755

146. Quépasacuando se retrasa el inicio del tratamiento con algúnIChE? -4 -2 0 +2 +4 +6 +8 +10 Doble Ciego Abierto MEJORÍA * ** ** ** Cambios en ADAScogdesdeel basal 9-12 mg/día 3-6mg/día Placebo Todos los pacientes con Rivastigmina DETERIORO 12 26 38 44 52 * p<0,001 vs placebo ** p<0,001 vs placebo proyectado Farlow M et al. EurNeurol 2000;44:236-241

147. MMSE: Rivastigmina-Parches y cápsulas significativos, pero efecto temprano con presentación parches 1.5 Parches de 20cm2 Mejoría Parches de 10 cm2 * vs placebo y cápsulas Cápsulas * 1 Placebo * * * 0.5 Cambios desde el basal 0 -0.5 Deterioro -1 0 16 24 Semana de estudio Winblad B. et al. Neurology 2007;69(Suppl 1):S14-S22 *p < 0.05 vs placebo. Análisis LOCF

148. P=.077 P>.10 P=.079 PDR-M: Pacientes tratados con parches de Rivastigminamuestran una tendencia 0.5 Parches de 20cm2 Mejoría Parches de 10 cm2 0.4 Cápsulas 0.3 Placebo 0.2 0.1 Cambios desde el basal 0 -0.1 -0.2 -0.3 -0.4 Deterioro -0.5 0 16 24 Semana de estudio Winblad B. et al. Neurology 2007;69(Suppl 1):S14-S22 *p =ns vs placebo. Análisis LOCF

149. ADAS-Cog: Parches de Rivastigminasuperiores a cápsulas, efectotemprano con el de 20 cm2 -2 Parche de 20cm2 Mejoría Parche de 10 cm2 * * -1.5 Cápsulas Placebo -1 p=.09 * * -0.5 Cambiosdesde el basal Basal 0 0.5 1 Deterioro 1.5 0 16 24 Semana de estudio Winblad B. et al. Neurology 2007;69(Suppl 1):S14-S22 *p < 0.05 vs placebo. Análisis LOCF

150. ADCS-ADL: Rivastigmina-Parches y cápsulas equivalentes, pero efecto temprano con 20 cm2 1 Mejoría * 0.5 * 0 * Cambios desde el basal -0.5 * -1 Parches de 20cm2 -1.5 Parches de 10 cm2 Cápsulas -2 Placebo Deterioro -2.5 0 16 24 Semana de estudio Winblad B. et al. Neurology 2007;69(Suppl 1):S14-S22 *p < 0.05 vs placebo. Análisis LOCF

151. ADCS-CGIC: Rivastigmina-Parches equivalentes a cápsulas 3.7 Parches de 20cm2 Mejoría Parches de 10 cm2 Cápsulas 3.8 Placebo * 3.9 * Cambios desde el basal p = 0.054 4.0 4.1 4.2 Deterioro 4.3 0 16 24 Semana de estudio *p < 0.05 vs placebo. Análisis LOCF Winblad B. et al. Neurology 2007;69(Suppl 1):S14-S22

152. Retraso de declinacióncognitiva en los pacientesquepermanecen en tratamiento con Exelon por 5 años Pacientestratados con Exelon (promedio± ESM) Proyección basada en modelo de declinación de los “no tratados” Proyección basada en modelo de declinación de los no tratados (ajustada por condición basal de los pacientes que permanecen) 22 20 18 16 14 Puntaje MMSE promedio (± ESM) 12-puntos = límite de eligibildad 12 para IECh de acuerdo a NICE 10 Bajo 10 puntos = EA 'severa' 8 6 4 2 0 Semana: 0 26 52 78 104 130 156 182 208 234 260 n: 1998 1835 1487 1233 1040 855 657 426 298 187 83 Small et al. Int J ClinPract2005;59:473–477

153. Algoritmopara el inicio o cambio a Exelonparche ¿Está ya recibiendo Exelon oral el paciente? NO SI ¿Qué dosis de Exelon oral está recibiendo el paciente? Iniciar Exelon Parche 5 < 6 mg/día* 6–12 mg/día* 4 semanas Aumentar a Exelon parche 10 Cambiar directamente a la dosis objetivo de Exelon parche 10

155. IChE y Memantina en tratamiento de EA Moderada Sneider LS et al. Arch Neurol 2011;68:58–66

156. Nilton Custodio niltoncustodio@neuroconsultas.com www.neuroconsultas.com neuroconsultas Twitter.com/neuroconsultas neuroconsultas.blogspot.com