Evaluar adulto mayor

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Valoración Geriátrica Integral
Cómo Evaluar Clínicamente a un Adulto Mayor
Dr. Felipe Ernesto Melgar Cuéllar

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Felipe Ernesto Melgar Cuéllar
VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL
Imprenta Industrias Graficas SIRENA
Pág. 14 x 21 cm.
1a.
edición 2019
Depósito Legal: 8-1-3284-15
I.S.B.N. 97899974-54-05-8
Cómo Evaluar Clínicamente a un Adulto Mayor
Como Evaluar Clínicamente a un Adulto Mayor
Dr. Felipe Ernesto Melgar Cuellar
Colaboradores:
Dr. Oscar Percy Gomez Boland-Bolivia
Dr. Alberto Ruiz Cantero-España
Dr. Marcelo Carlos Schapira-Argentina
Edición: Marianela Moreno Suarez
Imágenes de la Tapa: Fotos cuentan con las autorizaciones correspondientes para
su uso
© Editorial Nur-Universidad Nur 2019
Av. Cristo Redentor No100
Santa Cruz de la Sierra, Bolivia
Telefono: (591-3) 363939 int 555
Email: iics@nur.edu
www.iics.nur.edu
www.nur.edu
1ª edición: mayo 2019
I.S.B.N. 97899974-54-05-8
D.L. 8-1-3284-1
Imprenta Industrias Gráficas SIRENA
Derechos Reservados
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento,
incluida las fotocopias y el tratamiento informático, sin autorización o permiso por escrito
del autor.
Las opiniones expresadas en este documento son de exclusiva responsabilidad del autor
y no reflejan necesariamente la visión del Instituto de Investigaion Cientifica Social de la
Universidad Nur.

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COLABORADORES
Dr. Alberto Ruiz Cantero
• Jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital de la Serranía. Ronda
(Málaga). España
• Ex-Presidente de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna (SADEMI)
• Ex-Vocal de la Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
• Ex-Coordinador del Grupo de Trabajo “Paciente Pluripatológico y Edad
Avanzada” de la Fundación Española de Medicina Interna (FEMI)
• Cofundador de la Sociedad Andaluza de Calidad Asistencial (SADECA)
• Consultor del Grupo de Trabajo “Paciente Pluripatológico y Edad Avan-
zada” de la Fundación Española de Medicina Interna (FEMI)
• Mentor de la Sociedad Argentina de Medicina (SAM)
• Ex- Profesor Titular de la Escuela de Enfermería “Virgen de la Paz” de
Ronda. Universidad de Málaga. España
• Programa de Metodología de la Investigación Clínica. Escuela Nacional
de Sanidad. España
• Codirector del Máter de Enfermedades crónicas. Universidad de
Barcelona
• Visiting research fellow “Centre for Global eHealth Innovation”. Uni-
versity Health Network. University of Toronto. 2013 y 2014
• Proyectos de investigación subvencionados y relacionados con pluripa-
tología y edad avanzada, finalizados: PROFUND, PALIAR, IMPAC-
TO, PAHFRAC, PROTEO. En desarrollo actual: DESPRES, CRONI-
COM.
• Revisor de Revista Clínica Española. Órgano oficial de la SEMI
Dr. Marcelo Schapira
• Médico especialista en Clínica Médica y Médico especialista en Geriatría
• Profesor Adjunto del Departamento Universitario de Clínica Médica
de la Fundación Instituto Universitario Escuela de Medicina, Hospital
Italiano de Buenos Aires desde 2008
• Docente asociado de la Universidad de Buenos Aires desde 2011.
• Jefe de Sección de Medicina Geriátrica del Hospital Italiano. Buenos
Aires. Argentina, enero 2019.
• Médico De Planta - Clinica Médica, del Hospital Italiano. Buenos Aires.
Argentina

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• Médico De Cabecera - Clinica Médica del Hospital Italiano. Buenos
Aires. Argentina
• Coordinador - Unidad De Planificacion De Altas del Hospital Italiano.
Buenos Aires. Argentina.
• Subdirector de la Carrera de Especialista en Geriatría UBA 2007-2010.
• Miembro del “American Geriatrics Society”.
• Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Gerontología y Geriatría.
• Miembro Honorario de la Sociedad Boliviana de Geriatría y
Gerontología.
• Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Medicina.
Dr. Oscar Percy Gómez Boland
• Médico especialista en Medicina Interna.
• Profesor de Medicina 1 (Semiología y Propedéutica) Universidad Cató-
lica San Pablo, Santa Cruz Bolivia.
• Diplomado en Gerontología.

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Índice
Dedicatoria....................................................................................... 7
Prólogo .......................................................................................... 9
Introducción................................................................................... 11
Valoración Geriátrica Integral......................................................... 15
Paciente Pluripatológico Dr. Alberto Ruíz (España)....................... 43
Paciente Frágil Dr. Marcelo Schapira (Argentina)........................... 57
Valoración Biomédica ..................................................................... 73
Valoración Funcional ..................................................................... 83
Valoración Cognitiva .................................................................... 101
Valoración Social .......................................................................... 125
Índice de instrumentos de VGI ..................................................... 135
Instrumentos de VGI ................................................................... 137
a. Factores de Riesgo del AM. .......................................................138
b. Síndromes geriátricos. ..............................................................138
c. Criterios de Sarcopenia. ............................................................139
d. Criterios de Fragilidad de Linda Fried. .....................................139
e. Enfermedades crónicas complejas. ............................................140
f. Escala NYHA ...........................................................................140
g. Enfermedades crónicas de alto riesgo.........................................140
h. Escala mMRC ..........................................................................141
i. Categorías de paciente pluripatológico. ....................................142
Instrumentos de valoración Biomédica......................................... 145
a. Recomendaciones para una buena prescripción farmacológica...146
b. Criterios de Beers. ....................................................................146
c. Fármacos relacionados con caídas .............................................150
d. Criterios START. ......................................................................150
e. Criterios STOPP. ......................................................................152
f. Criterios STOPPFRAIL. ..........................................................160
g. Medicamentos de alto riesgo para AM ......................................164
h. Índice de masa corporal IMC. ..................................................165
i. Valoración subjetiva global nutricional. ....................................165
j. Mini tamizaje de nutrición. (OPS-OMS) .................................166
k. Evaluación del estado nutricional (MNA) ................................168
Instrumentos de valoración Funcional.......................................... 173
a. Índice de Katz (ABVD). ...........................................................174
b. Índice de Barthel (ABVD). .......................................................175
c. Índice de Lawton & Brody (AIVD). .........................................177

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d. Cuestionario de actividades funcionales del informante
(Pfeffer - FAQ - AIVD).............................................................179
e. Fuerza de prensión manual (Handgrip Strength) ......................180
f. Definición operacional de Sarcopenia .......................................181
g. Test Get up and go "Isaacs" (levántese y camine). .....................181
h. Escala de Tinetti (Marcha y Equilibrio). ...................................182
i. Test Timed get up and go "Podsialo" (TUG) ............................185
j. Prueba de los 400 mts. en 6 minutos. .......................................186
k. Batería Corta de Performances Físico (SPPB) o Test de Guralnik 188
l. Escala de Fragilidad de Linda Fried ..........................................190
m.Escala Clínica de Fragilidad Física (Rockwood) ........................191
n. Escala de fragilidad de Edmonton. (EFS) .................................192
o. Escala FRAIL ...........................................................................192
p. Escala de Fragilidad Gerontopóle .............................................193
Instrumentos de valoración Cognitiva.......................................... 195
a. Escala de Yesavage (Depresión). ................................................196
b. Inventario de Hamilton (Depresión). .......................................197
c. Escala de Cornell (Depresión en Demencia). ............................201
d. Inventario de Beck (Ansiedad). .................................................202
e. Escala de Goldberg (Ansiedad y Depresión). ............................203
f. Cuestionario de Pfeiffer (Demencia). ........................................204
g. Clock Drawing o test del reloj (Demencia)................................205
h. Mini mental de Folstein (Demencia). .......................................206
i. CAM (Delirium o confusión mental aguda) .............................208
Instrumentos de valoración Social ................................................ 211
a. Escala de valoración socio-familiar (Gijón) ...............................212
b.Escala de recursos sociales (OARS)............................................213
c. Escala de carga del cuidador (Zarit) ..........................................216
Instrumentos de Pronóstico.......................................................... 219
a. Índice de Charlson....................................................................220
b. Índice Paliar. .............................................................................221
c. Índice Profund. .........................................................................222
d. Índice Profunction ...................................................................223
Ejemplo 1 VGI Dr. Felipe Melgar.................................................. 226
Ejemplo 2 VG Breve Dr. Felipe Melgar ......................................... 230
Ejemplo 3 VG Amplia Dr. Felipe Melgar....................................... 232
Bibliografía................................................................................... 239

7
A todos los adultos mayores que están
en esos años de dificultades, pérdidas y limitaciones.
Para que los médicos comprendan y aprendan
cómo paliar el sufrimiento y el dolor
de los adultos mayores, haciendo
más llevaderos los años que les restan por vivir.
A todas las personas que acompañé en estos años
y me ayudaron a conocer la vida,
comprender el poder de una sonrisa,
el valor de una mano cariñosa
y aprender a luchar contra el sufrimiento
y no contra la muerte, que siempre nos vencerá,
porque ella es parte de la vida.
A mi esposa, a mis hijos, a mi madre,
sin el apoyo y la paciencia de ellos
no sería lo que soy.

9
Prólogo
El envejecimiento es un proceso natural e irremediable por el que
atraviesa toda persona con el paso del tiempo. Las sociedades tam-
bién envejecen en la medida en que cambian su composición por
edades y en este envejecimiento colectivo, se modifican los perfiles
de las demandas sociales. Es por esta razón que, en Bolivia como
en todo el mundo, se habla del aumento en la expectativa de vida.
Si bien es posible ser un adulto mayor saludable, ya que el envejeci-
miento es un proceso de cambios a través del tiempo que puede ser
negativo o positivo, según el estilo de vida de cada persona, también
es importante notar que las personas de la tercera edad son más
vulnerables a diversas enfermedades, a cambios degenerativos, a sín-
dromes geriátricos o a cuadros clínicos atípicos, entre otros. Por ello
es importante la deteccion y manejo oportuno de estas condiciones
en el adulto mayor, de preferencia en la atencion primaria de salud,
para prevenir complicaciones o mayor deterioro a medida que avan-
cen en años. También para promocionar el envejecimiento activo.
Esto es especialmente importante en Bolivia donde la población
adulta mayor esta incrementando cada año y la escasa cantidad de
Geriatras que brindan atención especializada en el área no cubre la
demanda de esta población creciente. Tampoco existe la posibili-
dad de incrementar especialistas en el área ya que no se cuenta aun
con la especialidad de Geriatria en el sistema de residencia medica
boliviano. Mas aún, en la mayoría de las facultades de medicina
del país, donde se forman médicos bolivianos, no se cuenta en los
planes de estudios con lo requerido para la enseñanza en geriatría o
gerontología.
Por ello, el Dr. Felipe Melgar, destacado geriatra, docente y autor de
este libro “Valoracion Geriatrica Integral” ha trabajado incansable-
mente por muchos años para “geriatrizar” a los médicos bolivianos,
incrementar la conciencia y fortalecer las capacidades de los pro-
fesionales de salud en la atención del adulto mayor. Ha promovi-

10
do cursos, congresos, seminarios, programas, entre otras iniciativas
importantes para mejorar la atención y calidad de vida del paciente
adulto mayor.
Junto con el equipo valioso de Geriatras de la Sociedad Boliviana
de Geriatria y Gerontologia, filial Santa Cruz, ha contribuido a los
programas de postgrado del área de salud de la Universidad Nur,
para incrementar la concientización, fortalecer los conocimientos,
habilidades, actitudes y practicas de los profesionales para la promo-
ción del envejecimiento saludable y la atención multidisciplinaria
del paciente adulto mayor.
Este libro es otra de las contribuciónes invaluables del Dr. Melgar
al área de salud. Es una herramienta de valoración integral del adul-
to mayor, validada científicamente en diversos países, que va de la
mano con la historia clínica y que aporta información acerca de una
población compleja, con multiples patologias, cuyas enfermedades
se interrelacionan con aspectos ambientales y de estilo de vida. Es
sumamente util ya que, en base a esta valoración, que utiliza dife-
rentes instrumentos, el equipo multidisciplinario puede identificar
los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que puedan
presentar los adultos mayores, especialmente los más frágiles, con el
propósito de desarrollar un plan individualizado de cuidados inte-
grales, que permita una acción preventiva, terapéutica, rehabilita-
dora y de seguimiento, con la óptima utilización de recursos, a fin
de lograr el mayor grado de autonomía y mejorar la calidad de vida
del adulto mayor.
Es un aporte valioso e indispensable para el uso, en la practica diaria,
de aquellos profesionales de salud comprometidos con brindar una
mejor atención y calidad de vida a sus pacientes adultos mayores.
Santa Cruz de la Sierra, Bolivia
Dra. Didar Ouladi N.
Coordinadora Nacional
Departamento de Salud Publica
Colegio de Postgrado, Universidad Nur

11
Introducción
En el Censo realizado el año 2012, las poblaciones totales de Bolivia
eran de 10.027.254 personas, de las cuales 893.696 tenían en ese
momento más de 60 años de edad, en otras palabras, 8,92% de los
bolivianos son Adultos Mayores (AM).
El crecimiento intercensal (2001/2012) de la población total fue de
21,19%. La población que corresponde a las personas AM, creció
54,28% y la población de más de 85 años creció 101%, durante el
mismo periodo. Esto coincide con las tendencias mundiales de en-
vejecimiento de la población debido a la transición demográfica que
está ocurriendo donde las tasas de fecundidad están disminuyendo y
las personas están viviendo más, lo cual sería bueno si el porcentaje
de discapacidad en los últimos años no fuera tan grande. La princi-
pal función y objetivo de los médicos al atender a los AM debe ser
mantenerlos lejos de la discapacidad el mayor tiempo posible.
“Geriatría”, es un término atribuido al médico austriaco Ignaz Leo
Nascher, (1863-1944) quien trabajó en Estados Unidos como mé-
dico internista y en 1904 publicó en el New York Medical Journal
Geriatrics “The diseases of the old age and their treatments”, donde
se describe las diferencias que presentan los AM respecto a los más
jóvenes, tanto en sintomatología, formas de presentación, como en
la respuesta a los tratamientos.
En Bolivia, existen poco más de 20 especialistas en Geriatría, cuan-
do según la Organización Panamericana de Salud, en su manual de
medición y monitoreo de las Metas Regionales de Recursos Huma-
nos para la Salud, publicado en Washington DC en 2011, deberían
existir 25 profesionales por cada 10.000 AM.

12
En el pais no existe la Residencia en Geriatría (especialización mé-
dica en el manejo de las enfermedades de los AM) para cubrir el de-
ficit de especialistas que la población necesita. En los últimos años,
se han realizado algunos Diplomados y Maestrías en Universidades
públicas y privadas. Esto, si bien no capacita como especialistas a
dichos profesionales, les expande la conciencia hacia el manejo de
los problemas de salud de los AM.
La velocidad de crecimiento de la población añosa es acelerada,
principalmente en regiones menos desarrolladas, cada vez vivimos
más, por lo tanto, la población envejece. La demografía del siglo
XXI es, sobre todo, una demografía de envejecimiento de la pobla-
ción, que en otro tiempo se consideró un asunto de economías de-
sarrolladas, hoy es un fenómeno que está llegando a América Latina.
Según la ONU, en los próximos 20-30 años, la población latinoa-
mericana se estabilizará en torno a los 779 millones de personas, la
edad media en la región crecerá de 27,3 años en el 2018 a 40,6 años,
y la proporción en el conjunto de la población de AM pasará de un
10% en el 2010 a un 25%. Con una esperanza de vida que supera
los 75 años en algunos países, la prestación de servicios sociales para
atender a una población de cada vez más edad consumirá una ma-
yor cuota del PIB, lo cual reducirá los fondos disponibles para otras
inversiones sociales necesarias. Si no se aborda de modo proactivo
en los próximos años, la transición hacia una sociedad envejecida se
convertirá en una inmensa carga económica con importantes con-
secuencias políticas.
La formación de recursos humanos especializados en geriatría tiene
deficit en cualquier lugar del mundo, a raíz de esto, el Dr. William
Hall, ex presidente del ACP, un entusiasta del envejecimiento exi-
toso, quien proclamaba en sus conferencias: “Debemos promover
la Geriatrización de la Medicina, es decir; no tendremos suficientes
especialistas pero la cantidad de AM que vemos en todos los servi-
cios de salud pública y privada es cada vez mayor, por esto todos los
médicos deben tener conocimientos y competencias para el manejo

13
de los AM, sobre todo si existe la suficiente evidencia científica de
que las intervenciones correctas mejoran la salud de las personas en
edades avanzadas”.
La Dra. Marjory Warren, enfermera que se hizo médica en 1936,
practicaba medicina en asilos para enfermos crónicos, formó el
Hospital de West Middlesex County. Ella desarrolló las bases para
la valoración geriátrica de forma integral, las intervenciones clínicas,
la rehabilitación y aspectos técnicos que reducían la incapacidad,
presentando sus resultados a la Asociación Médica Británica siendo
sus postulados replicados en otros hospitales con los mismos resul-
tados positivos.
Valoración Geriátrica Integral (VGI) es “Un proceso diagnósti-
co evolutivo multidimensional e interdisciplinario, diseñado para
identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíqui-
cos y sociales que puedan presentar los AM, especialmente los más
frágiles, con el propósito de desarrollar un plan individualizado de
cuidados integrales, que permita una acción preventiva, terapéutica,
rehabilitadora y de seguimiento, con la óptima utilización de recur-
sos, a fin de lograr el mayor grado de autonomía y mejorar la calidad
de vida del adulto mayor.
La Valoración Geriátrica Integral (VGI), es el proceso estructurado
de valoración global, con frecuencia multidisciplinario, en el que se
detectan, descubren y aclaran los múltiples problemas físicos fun-
cionales, psicológicos y socio-familiares que presenta el AM.
El ACP, recomienda que todos los médicos de atención primaria de-
berían estar entrenados para realizar una VGI. Estos esfuerzos están
dirigidos a mejorar el sistema de atención del AM, el cual debe ser
preventivo, progresivo, continuo e integral.
Con estos pensamientos en mente y de acuerdo con las orientacio-
nes de la OMS y la OPS, hacemos llegar a ustedes este texto que
pueda ser utilizado por el médico general, el médico internista o el

14
especialista de cualquier área médica. Sirviendo de base para que
los centros asistenciales y cajas de salud, como los distintos centros
médicos, elaboren la historia clínica de sus pacientes, con una visión
hacia y para el cuidado de los AM y donde el objetivo no sea au-
mentarles más años de vida, pero sí mejorarles la calidad de vida en
los años que les resta por vivir.
Los médicos especialistas de la Sociedad Boliviana de Geriatría y
Gerontología, venimos participando en congresos nacionales e in-
ternacionales de diversas especialidades médicas, dentro y fuera del
país, divulgando el conocimiento geriátrico y gerontológico a todos
los colegas no entrenados en el cuidado de los AM, creando con-
ciencia en los médicos para que dejen de atribuirle los problemas
a la “senilidad” (termino peyorativo y estigmatizante que solo de-
muestra desconocimiento profesional de los problemas que tienen
los AM) y se interesen por estudiar y conocer los síndromes geriá-
tricos y el manejo de los mismos en la búsqueda y encuentro de la
mejora en la calidad de vida de las personas que atienden.
Santa Cruz de la Sierra, diciembre 2018.
Felipe Ernesto Melgar Cuéllar
MÉDICO GERIATRA
SOCIEDAD BOLIVIANA DE GERIATRIAY GERONTOLOGIA
UNIVERSIDAD NUR

15
Valoración Geriátrica Integral
El objetivo de este texto, es divulgar los elementos conceptúales y
metodológicos, para que los equipos de salud integren conceptos
básicos de Geriatría en el manejo del cuidado de las Personas Adul-
tos Mayores (AM). Por ser Bolivia un país con una población de
bajos ingresos, según el Banco Mundial, se debe considerar como
60 años la edad a partir de la cual denominar AM, esto por que la
expectativa de vida es menor, el aparecimiento de enfermedades no
transmisibles (ENT) es más temprano y la evicción de estas ENT,
en los países de menos ingresos, son más agresivas y letales.
Geriatria:
Especialidad médica que previene, diagnostica, cuida, maneja, re-
habilita y trata las enfermedades que afectan a las personas adultas
mayores (PAM).
De acuerdo a la Organización Panamericana de Salud (OPS) los
médicos de atención primaria en salud (APS), con relación a los
AM, deben:
• Conocer las características más destacadas de la presentación de
las enfermedades en los AM.
• Mejorar el abordaje diagnóstico y de manejo en equipos interdis-
ciplinarios para la recuperación de la salud de los AM.
• Identificar los Síndromes Geriátricos con sus principales particu-
laridades desde la importancia para los pacientes en edad avanza-
da.

16
Los médicos internistas, especialistas de diversas áreas y generalistas
que cuidan AM en otros niveles de atención (emergencias, unidades
de agudos, unidades de terapia intensiva, hospital día, etc.), deben
estar preparados y tener las competencias necesarias para manejar
los AM que son o serán los de mayor prevalencia en estas unidades.
Peculiaridades de los Adultos Mayores:
• Cronicidad: Conjunto de problemas de salud, que no tienen
cura y presentan una duración superior a seis meses, con los efec-
tos que éstos producen sobre las personas que los padecen, así
como sobre su entorno, el sistema sanitario y el conjunto de la
sociedad.
• Comorbilidad: Coexistencia de dos o más enfermedades, condi-
ciones patológicas o situaciones clínicas en un mismo AM, hay
una enfermedad índice y otras no relacionadas.
• Multimorbilidad: Presencia de dos o más enfermedades o con-
diciones crónicas de salud, ninguna es una condición índice, uti-
lizado especialmente en los estudios epidemiológicos.
• Pluripatología: Personas con dos o más enfermedades crónicas,
agrupadas en distintas categorías clínicas, con especial riesgo de
dependencia.
• Polifarmacia: Es el uso simultáneo de muchos medicamentos,
lleva a dificultades de adherencia a los tratamientos, sumatoria
y potenciación del efecto de los mismos, apareciendo con ma-
yor frecuencia efectos colaterales e interacción medicamentosa
importante. La poli-medicación es uno de los problemas más
frecuentes en los AM y provoca más de un efecto indeseable, el
conocer los efectos colaterales, la interacción de los medicamen-
tos entre las drogas, la automedicación, la adherencia a las pres-
cripciones, tiene que estar presente en nuestra mente al evaluar
cada persona, además tenemos que tomar en cuenta que con el
envejecimiento ocurren cambios farmacodinámicos y farmacoci-
néticos en los AM.

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• Enfermedad Crónica Avanzada (ECA): Ponen en peligro la vida
del paciente, producen síntomas cambiantes, afectación grave de
capacidad funcional y/o estado mental y emocional del paciente,
provocan gran impacto en la familia. Las más prevalentes, repre-
sentan más del 90% del total de las enfermedades que cursan con
insuficiencia crónica de órgano:
• Enfermedad respiratoria crónica avanzada (ERCA)
• Enfermedad cardiaca crónica avanzada (ECCA)
• Insuficiencia renal crónica avanzada (IRCA)
• Enfermedad hepática crónica avanzada (EHCA)
• Insuficiencia Orgánica Crónica Avanzada (IOCA) Situaciones
crónicas de insuficiencia de un órgano vital, con clínica estableci-
da y progresiva, que no obtenemos respuesta deseada y esperada
con tratamientos farmacológicos estandarizados a dosis máximas
y tratamientos rehabilitadores.
• De entre las diferentes IOCA destacaremos que la IC, es de es-
pecial relevancia, por ser una enfermedad cuya prevalencia, in-
cidencia y mortalidad siguen en continuo aumento. También
causa un importante número de re-ingresos hospitalarios, con
un lento, pero progresivo, declive en la capacidad funcional y
consecuentemente deterioro en la calidad de vida.
Categoría de enfermedades. En los últimos años ha surgido una for-
ma de agrupar las enfermedades por categorías o “Clusters”, según
características de asociaciones de mutimorbilidad, que nos permite
prever pronóstico y expectativa de vida y toma de decisiones, en
cada situación, de forma individual.
Se espera que las enfermedades se agrupen en un individuo, si com-
parten un patrón común de influencias o si la vulnerabilidad del
individuo aumenta.
Existen tres maneras principales en que se pueden encontrar dife-
rentes enfermedades en el mismo individuo: oportunidad, sesgo de
selección o por uno o más tipos de asociación causal.

18
Estos modelos permiten clasificar a los pacientes en grupos de po-
blación homogéneos, según su carga de morbilidad o la estimación
de consumo de recursos en un futuro. A cada persona se le asigna
un nivel de riesgo y se incorpora a un subgrupo de pacientes con
necesidades de atención previsiblemente similares.
Problemas Sociales del Entorno: Los AM son altamente depen-
dientes de su entorno social, si este entorno es desequilibrado, des-
compensa radicalmente sus enfermedades, oscurece el diagnóstico y
dificulta su manejo, complica el pronóstico, esto no debe ser ajeno
al médico tratante.
Causas multiples del mismo síntoma: Muchas enfermedades pue-
den presentarse bajo el mismo síntoma, como ser fatiga, anorexia,
confusión mental o delirium, caídas, incontinencias y la inmovili-
dad. Los síntomas pueden, inclusive, ser de una esfera distinta a la
del aparato o sistema afectado por el proceso patológico, como ser el
cambio en el estado funcional, deterioro del estado mental o la in-
continencia, que pueden ser síntomas derivados de infecciones, des-
equilibrios electrolíticos, o descompensación de órgano específico.
Presentación atípica de las enfermedades en los AM
La presentación de las enfermedades en los AM, se la ha denomina-
do como atípica, en relación a la presentación de las enfermedades
en los adultos jóvenes. Esto nos permite delinear modelos específi-
cos de presentación de las enfermedades en geriatría, contrastando
con el modelo conocido de presentación de las enfermedades.
Los síntomas típicos de un reflujo gastroesofágico, en un adulto
joven, pueden corresponder a un carcinoma en el AM, o si no, la
mal absorción en un adulto joven se presenta con abundantes eva-
cuaciones y esteatorrea. En el AM, puede ser descubierta por una
fractura secundaria a la osteomalacia producida por el síndrome de
mal absorción intestinal.
Muchas enfermedades aparecen con mayor frecuencia en los AM,
esto no quiere decir que las enfermedades aumenten en función a

19
la edad. Los factores genéticos, ambientales y sociales, acumulados
a través de toda la vida, determinaran las enfermedades que presen-
taran los AM.
Las enfermedades crónicas degenerativas o enfermedades no trans-
misibles (ENT), aparecen en los adultos jóvenes y estos conviven
por décadas con ellas, llegando a AM con las complicaciones propias
de años de padecer estas enfermedades. Los ejemplos más comunes
son: la hipertensión arterial (HTA) y la diabetes mellitus (DM).
Muchas veces, la queja principal no refleja el estado general de salud
del AM. Generalmente, la queja principal, corresponde al síntoma
más familiar o fácilmente reconocible, a la carga global que repre-
senta la enfermedad o un problema que, en la opinión del paciente
o del cuidador primario, es la causa de buscar los servicios de aten-
ción médica.
Muchos de los síntomas más importantes, como las caídas, los do-
lores, las incontinencias y las alteraciones cognitivas, son tomadas
como normales al envejecimiento y no son relatadas, si no investi-
gamos directamente sobre estos temas.
Debido a que las enfermedades en los AM se complican por los
cambios físicos del envejecimiento y de los múltiples problemas mé-
dicos, que este tipo de paciente puede presentar, es esencial para el
médico reconocer las presentaciones atípicas de las enfermedades en
el AM. Por ejemplo, los cambios sutiles, como la disminución de la
función motora o una disminución del apetito, muy a menudo son
los primeros síntomas de la enfermedad en un AM.
Factores de Riesgo
• Mayores de 80 años.
• Comorbilidades (Presencia de varias ENT)
• Polifarmacia (Consumo de más de 4 medicamentos)
• Deterioro cognitivo o funcional

20
Consecuencias (de no identificar)
• Aumento de la morbilidad y la mortalidad.
• Diagnóstico erróneo.
• Uso innecesario de las salas de emergencia.
• Mayor tiempo de internación y Reinternaciones
• Evolución a discapacidad e institucionalización
Estrategias de evaluación y cuidado. - Tres estrategias para evaluar
la presentación atípica de la enfermedad, incluyen:
(1) Presentación de los síntomas de la enfermedad en forma
vaga e imprecisa.
(2) Presentación alterada de la enfermedad.
(3) No presentación de la enfermedad, no hay síntomas.
1. Presentación vaga de la enfermedad: Algunos síntomas no es-
pecíficos, tales como caídas, confusión u otros síntomas que pue-
den indicar una enfermedad aguda inminente en el AM, cambios
en el comportamiento o la función de un AM son a menudo un
pródromo de una enfermedad aguda, especialmente en los AM
frágiles.
Es importante prestar atención a los informes tanto de los pa-
cientes, así como de familiares y cuidadores no profesionales, en
cuanto a síntomas sutiles, como una leve confusión, cambios en
la capacidad para realizar actividades de la vida diaria (AVD), y
disminución del apetito.
La identificación oportuna de enfermedades agudas con la pre-
sentación vaga permite el tratamiento precoz de la enfermedad
que resulta en la reducción de la morbilidad, la mortalidad y una
mejor calidad de vida en adultos mayores.
Síntomas inespecíficos que pueden representar una enfermedad
específica:

21
• Confusión mental.
• Descuido de sí mismo.
• Caídas.
• Incontinencia
• Apatía
• Anorexia
• Disnea
• Fatiga
Existen variados mecanismos estandarizados, utilizados para co-
municar los cambios en el comportamiento del paciente o la ca-
pacidad para realizar las AVD, los cuales se han desarrollado para
garantizar la comunicación entre los proveedores de salud, por
ejemplo: el Índice de Katz de independencia en las actividades
de la vida diaria.
2. Presentación alterada de la enfermedad: Algunas de las presen-
taciones más comunes de alteración en los AM, como la presen-
tación de un síntoma o un grupo de síntomas puede representar
un cuadro confuso al médico.
La presentación clásica de las enfermedades comunes en la po-
blación adulta en general, tales como dolor en el pecho durante
un infarto de miocardio, el dolor quemante de una infección del
tracto urinario o la tristeza en la depresión, no siempre se ma-
nifiestan en los AM; un cambio en el estado mental es uno de
los síntomas más frecuentes que se presentan al comienzo de la
enfermedad aguda en los AM.
3. No presentación de la enfermedad: Una gran cantidad de en-
fermedades en los AM pueden pasar desapercibidas por muchos
años y producir un impacto significativo en la calidad de vida del
paciente.

22
También denominadas enfermedades “ocultas” en los AM, pue-
den ser: depresión, incontinencia, rigidez músculo-esquelética,
las caídas, el alcoholismo, la osteoporosis, la pérdida de audición,
la demencia, los problemas dentales, la mala nutrición, la disfun-
ción sexual, la osteoartritis.
Los factores que contribuyen a que ciertas enfermedades sean
subdiagnosticadas son los siguientes:
• La naturaleza insidiosa de la aparición de las enfermedades y
los síntomas vagos asociados con estos problemas.
• Una tendencia por parte de los pacientes y los familiares a con-
siderar muchos de estos síntomas como parte “normal” del
envejecimiento.
• La renuencia de las personas mayores de quejarse de sus pro-
blemas debido a las preocupaciones, así como a ser ignoradas o
a luego necesitar ser sometidos a exámenes o pruebas invasivas
o dolorosas.
• Trastornos de comunicación, incluyendo problemas de audi-
ción, visión deficiente y problemas del habla.
Ejemplos de Presentación atípica de las enfermedades:
Enfermedades infecciosas
• Ausencia de fiebre.
• Sepsis sin leucocitosis y sin fiebre.
• Caídas.
• Disminución del apetito o de ingesta de líquidos.
• Confusión mental aguda.
• Cambios repentinos en el estado funcional.
La falta de signos típicos de infección en los AM es común. Los
AM con sepsis pueden no presentar la leucocitosis y la fiebre de
costumbre, sino más bien presentar una disminución del apetito o
del estado funcional.

23
Las infecciones en el AM afectan, con mayor frecuencia a las vías
urinarias, tracto respiratorio, la piel o el tracto gastrointestinal. La
infección se debe sospechar ante cualquier cambio en el estado de
salud del paciente, incluyendo caídas, una disminución de la in-
gesta de comida o líquidos, confusión, y/o un cambio en el estado
funcional.
Abdomen agudo “silencioso”:
• Ausencia de síntomas (presentación en silencio).
• Una leve molestia y estreñimiento leve.
• Taquipnea y síntomas respiratorios vagos.
La mayoría de los pacientes, con sospecha de tener un “abdomen
agudo”, se presentan con una serie de síntomas y signos tales como
dolor abdominal, ruidos intestinales disminuidos o ausentes y fie-
bre.
Un examen físico atípico, debe también incluir los signos vitales y
en la anamnesis, las preguntas abordarán el tema sobre ingesta de
alimentos y líquidos.
Sin embargo, en los AM, un abdomen agudo puede presentarse en
silencio, con una leve molestia y estreñimiento, con algo de taquip-
nea y posiblemente algunos síntomas respiratorios vagos.
Por lo tanto, es extremadamente importante reconocer a aquellos
pacientes con trastornos intestinales y cambios significativos en la
ingesta de los alimentos sólidos o líquidos.
Cáncer “malignidad silenciosa”:
• El dolor de espalda secundario a metástasis de lento crecimiento
por tumores de mama.
• Masas silenciosas del intestino.

24
Un examen físico completo, es de vital importancia en los AM, se
debe dar prioridad a la búsqueda de “masas tumorales” ocultas. En
muchas ocasiones son pasadas por alto por el paciente. Por ejemplo,
las masas de mama en mujeres de edad avanzada pueden ser de cre-
cimiento muy lento y existir, desde hace algún tiempo, antes que ser
descubiertas durante un examen para el dolor de espalda secundario
a metástasis óseas.
Los tumores silenciosos de los intestinos, especialmente los del co-
lon ascendente, pueden existir sin síntomas importantes debido a la
disminución de la sensibilidad neuronal en el tracto gastrointestinal.
Enfermedad de la tiroides:
• El hipertiroidismo se presenta como “tirotoxicosis apática”, es de-
cir, con fatiga y enlentecimiento.
• Hipotiroidismo, que se presenta con confusión y agitación.
Aunque a menudo los pacientes se presentan con los signos y sínto-
mas clásicos, tanto el hipotiroidismo como el hipertiroidismo, no es
raro ver alterada la presentación de ambos.
Por ejemplo, el hipertiroidismo puede presentarse como “tirotoxi-
cosis apática”, donde un paciente se presenta con la fatiga y una
desaceleración en comparación con el clásico paciente delgado, hi-
pertiroideos hiperactivos.
Además, el hipotiroidismo se presenta clásicamente como paciente
con fatiga y aumento de peso; el AM, en su lugar, puede presentar
confusión y agitación.
Infarto de miocardio “Silencioso”:
• Ausencia de dolor en el pecho.
• Leves síntomas de fatiga.
• Nauseas y disminución del estado funcional.

25
• Presentación clásica: disnea es una queja más común que el dolor
de pecho.
La mayoría de los infartos de miocardio en los AM, no presentan
síntomas clínicos, tales como dolor en el pecho. Los médicos deben
tener en mente a los pacientes en riesgo de infarto y que se presen-
tan con síntomas vagos de fatiga, náuseas y una disminución del
estado funcional.
Cuando los pacientes se presentan con una imagen más clásica de
un evento agudo miocárdico, una queja más común que el dolor de
pecho es la falta de aire.
Edema pulmonar sin disnea
• Es posible que el AM no experimente los síntomas clásicos como
la disnea paroxística nocturna o tos.
• El inicio típico es insidioso, con cambios en la ingesta de alimen-
tos o bebidas, confusión o cambios funcionales.
Los AM que experimentan edema pulmonar a menudo, presen-
tan signos clínicos específicos asociados con insuficiencia cardiaca
congestiva, tales como retención de líquidos, fatiga y posiblemente
disnea.
El paciente puede no experimentar ni reconocer los síntomas clási-
cos, tales como disnea paroxística nocturna o tos.
Generalmente el inicio es insidioso y se presenta como un cambio
en la función, disminución de la ingesta de comida o líquidos, o
confusión.
Depresión
• La presencia de tristeza
• Quejas somáticas, tales como cambios en el apetito, síntomas
gastrointestinales vagos, estreñimiento y trastornos del sueño.

26
• Hiperactividad.
• Tristeza, malinterpretada por el médico como parte normal del
envejecimiento.
Problemas médicos que enmascaran la depresión:
• Enfermedades que se presenta como depresión: Hipo e hiperti-
roidismo,
• Cualquier enfermedad que se presenta con disminución del mo-
vimiento es decir adinamia y apatía.
Aunque la depresión en los AM se asocia con un estado de ánimo
triste, a menudo se presenta como una preocupación por los sín-
tomas somáticos relacionados con cambios en el apetito, síntomas
gastrointestinales vagos, estreñimiento y trastornos del sueño.
También es frecuente que el médico pueda interpretar la actitud de
tristeza del paciente como una reacción apropiada a sus múltiples
problemas médicos, y por lo tanto se pierda la patología primaria,
la depresión.
Los AM son más propensos que sus contrapartes más jóvenes a pre-
sentar una depresión agitada. Además, el diagnóstico de depresión
se complica por la superposición de múltiples problemas médicos y
sus respectivos síntomas que enmascaran la depresión.
Es igualmente importante reconocer aquellas enfermedades médi-
cas que pueden presentarse como depresión. Por ejemplo, tanto el
hipotiroidismo como el hipertiroidismo pueden presentarse con
disminución de la energía y apatía y ser malinterpretados en los
AM, como depresión.
Relación Médico Paciente
La evaluación del AM pone a prueba los conocimientos y habilida-
des. La capacidad de concentración, tolerancia y paciencia del equi-

27
po de salud, debido a la multicausalidad de problemas que se pre-
sentan y al creciente número de necesidades insatisfechas. Existen
dos cosas debemos recordar: la importancia de trabajar en equipos
interdisciplinarios y el tiempo que debemos emplear para realizar
una correcta Valoración Geriátrica Integral.
Debemos evitar los estereotipos de los pacientes, no debe utilizar-
se términos peyorativos como abuelo, tío, anciano o viejo. Llamar
por su nombre a cada persona, sentarnos a la altura de ellos con la
vista haciendo contacto, mostrando tranquilidad y seguridad de lo
que estamos realizando. Pero, sobre todo, mostrar verdadera em-
patía por la persona, el contacto físico, por ejemplo nuestra mano
sobre su brazo o mano y hablando de forma clara sin gritar, tiene
un efecto tranquilizador y aumenta la confianza de los pacientes en
el médico.
Siempre debemos prestar atención a las barreras de comunicación,
es frecuente en los AM encontrar hipoacusia y menor agudeza vi-
sual. Pero, nuevamente recordemos, ellos no escucharan mejor si
gritamos, hablar de forma clara, lenta, con tono grave y de frente a
ellos generalmente resuelve el problema.
Debemos utilizar un lenguaje que el paciente entienda evitando los
términos técnicos, que los médicos estamos acostumbrados a uti-
lizar, pero que a los pacientes se les hace difícil entender. Los AM
traen con ellos una historia de vida rica de eventos, de personas,
de ambientes y de interacciones que los hace reaccionar de manera
individual.
La entrevista debe tener una secuencia lógica, ordenada y estruc-
turada para evitar omisiones y olvidos. Para poder identificar, de
forma precisa, toda la problemática del AM, especialmente a los
frágiles y de alto riesgo, permitiendo reconocer los factores que pre-
dispongan a la enfermedad, la discapacidad y la muerte. Que ésta
valoración, nos permita tomar medidas preventivas adecuadas, per-
tinentes y oportunas.

28
Valoración Geriátrica Integral (VGI)
Es un proceso diagnóstico multidimensional, interdisciplinario, útil
para determinar la morbilidad médica, psíquica, social y funcional
del AM. Con esta información es posible desarrollar, coordinar e
integrar un plan de tratamiento y un seguimiento a largo plazo,
además de la optimización del uso de los recursos disponibles para
el cuidado de los AM.
La diferencia de la VGI con la evaluación clínica habitual se centra
en la valoración del estado funcional del paciente con instrumentos
de evaluación estandarizados para determinar la funcionalidad físi-
ca, mental y social del AM.
Es el mejor instrumento que se dispone a nivel hospitalario o de
atención primaria en salud (APS), para la correcta atención clínica
en la búsqueda de mejorar la calidad de vida de los AM, mantenien-
do como principio y filosofía el darles más vida a los años y no más
años a la vida.
Podemos identificar a la VGI como un medio validado científica-
mente en diversos países, en diversos idiomas y para diversas pobla-
ciones de AM, que nos permite diseñar un plan de cuidados integral
e individualizado, principalmente en los pacientes frágiles cuyo gru-
po concentra a los más vulnerables y son los que más se benefician
con los programas de intervención médica y social.
Varios Estudios y Metanálisis en diversos países han demostrado
que la VGI es eficaz pues nos provee una mayor precisión diagnósti-
ca, reduce la mortalidad, mejora el estado funcional, utiliza correc-
tamente los recursos, disminuye el tiempo de internación hospitala-
ria y retrasa la institucionalización en centros de larga permanencia
(CLP) logrando mantener por mayor tiempo la independencia y
autonomía de los AM así como el mantenerlos en sus hogares y con
menor uso de medicamentos.
La Valoración Geriátrica Integral puede durar entre 45 y 90 minu-
tos, sin embargo, una VGI realizada con mayor experiencia o reali-

29
zada por equipos interdisciplinarios (médico, enfermera, trabajador
social, entre otros profesionales) tiende a demorar menos.
El Colegio Americano de Médicos (ACP) recomienda que todos los
médicos de APS deban incorporar en su rutina la evaluación funcio-
nal y global del AM, sobre todo en los mayores de 75 años de edad.
Es importante señalar que al referirnos a interdisciplinariedad nos
referimos a la concurrencia de conocimientos que sobre una base
común, tratan de complementarse para obtener una visión integral
sobre determinado paciente o asunto y de esta manera aumentar la
probabilidad de éxito en su resolución, esta interdisciplinariedad
reúne matices diferentes al de la multidisciplinariedad, ya que si
bien ambos términos hacen alusión a la participación de diferentes
profesionales, en el caso de lo interdisciplinario se encontraría inte-
grado en un equipo, mientras que lo multidisciplinario no, además
lo interdisciplinario conlleva a reuniones periódicas e integración
de los conocimientos, elementos que la multidisciplinariedad no
contempla.
Muchos AM, sufren problemas asociados, que interfieren con su
entorno en circunstancias personales. Por eso, es necesario planificar
la asistencia futura y a largo plazo de estas personas y ayudarles a
conservar su funcionalidad, es esencial que el médico de atención
primaria tenga una información global y exacta y que registre de
forma clara los datos en la historia clínica del paciente para que
pueda ser revisada por otros profesionales en salud y tomar las medi-
das más adecuadas tanto en situaciones de enfermedad aguda como
en el manejo crónico o selectivo de cada paciente. La VGI, debe
permitir una detección inicial de los problemas, debe registrar los
planes de prevención y promoción de salud y programas prácticos
de asistencia integral y progresiva.
La VGI no es nueva, en realidad en los años 30 del siglo XX, la Dra.
Marjory Warren demostró que cuando se evalúa a los AM, teniendo
en cuenta sus capacidades funcionales, biológicas, psíquicas y so-

30
ciales, los resultados son beneficiosos y el grado de rehabilitación y
retorno al medio original de los pacientes es elevado.
Los objetivos de la VGI los podemos puntualizar:
• Mejorar la sensibilidad diagnóstica.
• Mejorar el tratamiento médico a mediano y largo plazo.
• Mejorar el estado funcional de los pacientes.
• Mejorar la calidad de vida.
• Reducir los costos de tratamiento.
• Reducir la institucionalización innecesaria en CLP
Componentes de la VGI
La VGI, puede ser realizada en diversas unidades y diversos niveles
de atención en salud. Es importante diferenciar de una valoración
geriátrica breve, (VGB) realizada por un sólo profesional, que es
uno de los objetivos de la elaboración de este texto para dar los ele-
mentos y el conocimiento necesario para que cualquier médico, sea
capaz de evaluar, comprender y planificar el manejo de un AM, y la
VGI realizada por un equipo Geriátrico Interdisciplinario.
La VGI, debe identificar el deterioro en el estado de salud del pa-
ciente o la presencia de factores de riesgo. Este deterioro puede abar-
car una o varias áreas a nivel físico, cognitivo, funcional, afectivo,
ambiental, económico, social o espiritual. La visión de todos estos
aspectos debe ser holística, pues todos pueden desencadenar dete-
rioro de la salud del AM.
La velocidad y el tiempo transcurrido desde el inicio del deterioro,
juegan un papel fundamental en las estrategias que serán tomadas
para recuperar el estado de bienestar físico, social y mental del in-
dividuo. Cuando, más precozmente, identifiquemos el o los dete-
rioros y busquemos corregirlos, mejores resultados obtendremos en
lograr nuestras metas.

31
El cuadro muestra un esquema de todos los aspectos que deben ser
tomados en cuenta al realizar una VGI. La interrelación, que existe
entre todos estos elementos, en la vida del AM, para poder determi-
nar el grado de influencia que tienen, tanto en el aparecimiento de
compromiso en la salud, como en la importancia que tienen para
poder mejorar la calidad de vida, del individuo, como objetivo pri-
mordial del manejo del AM.
En los servicios de APS requieren de una VGI, los AM:
• Frágiles, con discapacidad funcional o factor de deterioro detec-
tados en prueba sistemática habitual.
• Con nueva enfermedad, empeoramiento de una ya existente o
datos de laboratorio indicativos de esto (por ej: caídas recientes,
radiografías con fracturas por aplastamiento vertebral).
• Con nueva discapacidad, funcional o deterioro de una ya exis-
tente (Ejemplo: “No puedo ir a misa por mi estado de salud”).
La VGI, debe incluir valoraciones en las áreas funcionales de las
actividades de la vida diaria, valoración del estado cognitivo, valora-
ción del estado emocional y afectivo, complementando la anamne-
sis y examen físico correspondiente.
FÍSICO
COGNICIÓN AFECTIVO
AMBIENTAL SOPORTE SOCIAL
ECONÓMICO ESPIRITUAL
ESTADO FUNCIONAL
CALIDAD DEVIDA

32
Sarcopenia
Esta terminología, utilizada desde la reunión epidemiológica sobre
envejecimiento en 1989 por Rosenberg, realizada en Alburquerque,
USA, consideraba hasta ese momento un problema reconocido por
todos aquellos que trabajamos con AM, que es identificable por sen-
tido común y observación, en relación al envejecimiento progresivo.
Es en la última década, que se ha ido profundizando el estudio y la
definición de la sarcopenia, la cual lleva de la incapacidad progresiva
a una dependencia física de los AM y a una mayor morbi-mortali-
dad.
Varios estudios e investigaciones, inclusive en un consenso europeo
de sarcopenia. Han demostrado que, la sarcopenia, es un equivalen-
te muscular de la osteopenia y la osteoporosis. Es la disminución de
la masa muscular y la fuerza muscular, llevando a un aumento de
la frecuencia de caídas, fracturas, postración, discapacidad y mor-
talidad.
El consenso europeo de 2010, define la sarcopenia como un “Sín-
drome caracterizado por la pérdida progresiva y generalizada de la
masa y la fuerza muscular, con el consecuente riesgo de efectos ad-
versos relacionados con la discapacidad física y la pobre calidad de
vida, incrementando el riesgo de caídas y fracturas, la disminución
en la habilidad para realizar actividades de la vida cotidiana, la pér-
dida de independencia y el riesgo aumentado de muerte.”
La función y el rendimiento no tienen una relación lineal con la
cantidad de masa muscular. Se puede tener una disminución no tan
significativa de masa muscular y tener, en cambio, muy baja fuerza
muscular y rendimiento.
Existe la Sarcopenia primaria, relacionada al envejecimiento, la se-
cundaria a enfermedades, a la nutrición o a la actividad, pudiendo
tener presarcopenia, sarcopenia ya definida y sarcopenia severa.

33
Envejecimiento • Pérdida muscular asociada al envejecimiento
Enfermedades
• Condiciones inflamatorias (insuficiencia orgáni-
ca, malignidad
• Osteoartritís
• Enfermedades neurológicas
Inactividad • Sedentarismo (mobilidad limitada, acamado)
Malnutrición
• Nutrición deficiente o malabsorción
• Anorexia relacionada a medicamentos
• Sobrenutrición/obesidad
El 2018 se publicó la revisión del Consenso Europeo una definición
operacional de sarcopenia con los siguientes criterios:
(1) Baja fuerza muscular
(2) Baja cantidad o calidad muscular
(3) Bajo rendimiento físico
• La sarcopenia probable se identifica mediante el criterio 1.
• El diagnóstico se confirma mediante documentación adicional
del Criterio 2.
• Si se cumplen los Criterios 1, 2 y 3, la sarcopenia se considera
grave.
Para definir cada uno de los criterios anteriores, se utilizan varios
instrumentos y valoraciones. Para la disminución de la fuerza mus-
cular se utiliza la fuerza de agarre (Grip strength) donde el punto
de corte para hombres es <27 Kg y para la mujer es <16 Kg, otra
prueba que evaluar fuerza es levantarse de la silla y sentarse
5 veces si el tiempo es >15 segundos hay baja fuerza, con estas dos
pruebas se mide fuerza en miembros superiores y en miembros in-
feriores.

34
Para medir la cantidad muscular y calidad muscular, se utilizan es-
tudios como IRM, TAC, DXA y BIA donde los puntos de corte son
<20Kg de masa muscular apendicular para hombres y <15Kg para
mujeres de masa muscular apendicular ó <7.0Kg/m2 en hombres y
<6.0Kg/m2 de masa muscular apendicular sobre peso al cuadrado
de superficie corporal.
El rendimiento físico, último criterio que define la severidad de la
sarcopenia, se emplean varios instrumentos en los diferentes estu-
dios entre ellos están:
• Velocidad de la marcha ≤0.8 m/s
• SSPB ≤8 puntos
• TUG ≥20 s
• Marcha de los 400 mts. (No completar o >6 minutos).
La revisión del consenso Europeo, recomienda el algoritmo para
la detección de sarcopenia, el diagnóstico y la determinación de la
gravedad con una actualización que es lógica y práctica. Coherente
con la definición de sarcopenia actualizada de 2018, y sencillo para
fomentar su uso en entornos clínicos.
Se recomienda una ruta de Búsqueda-Evaluación-Confirma-
ción-Gravedad (B-E-C-G) para su uso a través de prácticas clínicas
y en estudios de investigación.
En la práctica clínica, se aconseja el uso del cuestionario SARC-F
para encontrar individuos con probable sarcopenia.
Fragilidad
Síndrome caracterizado por la disminución de la reserva funcional,
resultando en un incremento de la vulnerabilidad de la persona y de
una inadecuada respuesta a cualquier estrés.

35
Los componentes de la fragilidad física son: pérdida de la masa ma-
gra corporal, perdida de la resistencia muscular, perdida del balance
o equilibro, de la coordinación, de la flexibilidad de la postura, de la
marcha y de la actividad física.
Elementos definitorios del AM frágil:
• ≥ 80 años de edad.
• Vivir solo o aislado.
• Alta hospitalaria reciente.
• Reingresos hospitalarios recientes.
• Presentar pluripatología.
• Deterioro funcional y/o cognitivo.
• Tomar más de 3-4 medicaciones.
• Trastornos de la marcha o caídas en el último año.
• Tener un pobre soporte social.
• Criterios de desnutrición.
Las consecuencias de la fragilidad son: discapacidad, daños, caídas
y fracturas, dependencia, aumento de la morbilidad y la mortalidad
general, institucionalización.
Estos dos conceptos de Sarcopenia y Fragilidad. Hay que tenerlos
muy claros, pues el objetivo primordial de la VGI, es identificarlos
e intentar revertir estas entidades mórbidas o pre-mórbidas. Siendo
ese el principal objetivo de la Geriatría en sí, recordando nuevamen-
te “aumentar los años de vida libres de discapacidad y no simplemente
aumentar los años de vida”.
Síndromes Geriátricos
Condiciones que confieren a los pacientes de edad avanzada, un
grado de complejidad tal, que demanda un abordaje especializado.

36
Fueron descritos inicialmente por Bernard Isaacs en la Universidad
de Birmingham en Inglaterra, quien definió con claridad los gran-
des problemas de los pacientes geriátricos, llamándolos los “Gigan-
tes de la Geriatría”. Son 4 entidades:
• Inmovilidad
• Inestabilidad
• Incontinencia
• Deterioro Intelectual
La Iatrogenia, fue agregada posteriormente, pasando en conjunto a
ser conocidas como las grandes Cinco “I” de la Geriatría.
Hay que verificar la presencia o ausencia de estos síndromes, así
como la severidad, preguntar directamente por la presencia o la au-
sencia de los mismos en el último año, la cantidad de eventos, la
severidad y recuperación el tipo de medida o tratamiento que fue
realizado, las circunstancias en que se desencadenaron.
Las Cinco “I” presentan en común las siguientes características:
• Múltiple etiología.
• No constituyen un riesgo inminente para la vida.
• Compromiso significativo de la calidad de vida.
• Complejidad terapéutica.
Con el pasar de los años fueron incrementándose los síndromes ge-
riátricos de acuerdo a la frecuencia que se ve en los AM estas enti-
dades.
Los síndromes geriátricos actualmente comprenden lo siguiente:
• Inestabilidad y caídas.
• Inmovilidad.

37
• Incontinencias urinaria y/o fecal.
• Úlceras de presión.
• Deterioro cognitivo.
• Depresión.
• Delirium (confusión mental aguda)
• Patologías sensoriales
• Alteración del sueño-vigilia.
• Polifarmacia/automedicación/iatrogenia.
• Estreñimiento.
• Desnutrición.
Discapacidad
Aunque el envejecimiento se asocia, normalmente, a la definición
de enfermedad, en diferentes encuestas más del 50% de los AM,
manifiesta tener buena o muy buena salud, lo que suele asociarse a
la ausencia de síntomas importantes de las posibles enfermedades
crónicas existentes y la ausencia de enfermedades discapacitantes.
La enfermedad
Es una situación intrínseca que abarca cualquier tipo de enfermedad
trastorno o accidente. Está clasificada por la OMS, en su clasifica-
ción internacional de enfermedades y problemas de salud (CIE), la
Sarcopenía recientemente ha sido colocada dentro de ésta clasifica-
ción.
La deficiencia
Es la exteriorización directa de las consecuencias de la enfermedad
y se manifiesta, tanto en los órganos del cuerpo como, en sus fun-
ciones (incluidas las psicológicas), es toda perdida o anormalidad de
una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica.

38
La discapacidad
Es la objetivación de la deficiencia en el sujeto y con una repercusión
directa en su capacidad para realizar actividades. Es toda restricción
o ausencia (debida a una deficiencia) de la capacidad para realizar
una actividad en la forma, o dentro del margen que se considera
normal para un ser humano.
La minusvalía
Es una situación de desventaja, para un individuo determinado,
como consecuencia de una deficiencia o una discapacidad, que li-
mita o impide el desempeño de un rol que es normal en su caso (en
función de su edad, sexo o factores sociales o culturales)
Como resultado del envejecimiento demográfico, la población de
AM con alguna discapacidad ha aumentado en los últimos años,
esto plantea un reto en las investigaciones y en las políticas sociales.
Este es uno de los principales motivos de incentivar el conocimiento
de nuestros profesionales en el cuidado de los AM para reducir al
mínimo los años con discapacidad en el final de la vida.
Modelo de evaluación geriatrica
Para la aplicación de la VGI se utilizan métodos clásicos como la
Anamnesis y la exploración física e instrumentos más específicos de-
nominados escalas de valoración que facilitan la detección de pro-
blemas clínicos y su evolución.
A continuación, les exponemos un cuadro de la Valoración Geriátri-
ca Integral con todos sus componentes y elementos.

39
Componentes de la Valoración Geriátrica Integral
COMPONENTES ELEMENTOS
Valoración Biomédica
• Lista de problemas
• Co-morbilidades
• Lista de Medicamentos
• Estado nutricional
Valoración Funcional
• Actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
• ActividadesInstrumentalesdelavidadiaria(AIVD)
• Estado de actividad física
• Marcha y equilibrio
Valoración psicológica
• Estado Cognitivo
• Estado anímico
• Ansiedad
Valoración social
• Apoyo familiar
• Cobertura médica
• Estado financiero
Valoración ambiental
• Seguridad en el hogar
• Transporte
Paciente Pluripatológico
Existe en la práctica médica moderna una elevada prevalencia de pa-
cientes con más de una enfermedad crónica, pero las interrelaciones
y los efectos de múltiples enfermedades no han recibido una aten-
ción taxonómica adecuada en la literatura científica hasta la fecha.
Conceptos como comorbilidad, multimorbilidad y pluripatología
se entremezclan entre ellos, o bien no se definen de manera con-
cisa. Esta inconsistencia y ambigüedad en los términos utilizados

40
produce un impacto negativo tanto en la investigación como en la
práctica clínica con estos pacientes.
El concepto de comorbilidad, hace referencia a la situación en la
que se detectan diferentes enfermedades que acompañan a una pa-
tología protagonista aguda o crónica. Por tanto, se puede considerar
como vertical: de una entidad nosológica, que es identificada, por
el clínico, como el principal problema del paciente, “cuelgan” las
comorbilidades, cada una de las cuales ejerce un diferente “peso” en
aspectos clínico-evolutivos de la enfermedad.
Otro concepto, utilizado habitualmente para la identificación de
estos pacientes, es el término multimorbilidad. Que hace referencia
a aquellos pacientes en los que coexisten diferentes enfermedades
crónicas a largo plazo, tanto físicas como mentales, sin que ninguna
de ellas se considere enfermedad índice.
El concepto de pluripatología, representa, mucho mejor, la elevada
complejidad clínica de los pacientes y su fragilidad clínica, que se
ve reflejada en la continua necesidad de demanda asistencial y en la
pérdida progresiva de autonomía y capacidad funcional. Por tanto,
la diferencia de la pluripatología, con respecto a la multimorbilidad
y la comorbilidad, estriba en el mayor riesgo de deterioro clínico.
Son muchas las ventajas que ofrece la utilización del término plu-
ripatológico al tratarse de una definición mucho más dirigida a
identificar a un grupo de pacientes homogéneos en complejidad y
vulnerabilidad clínicas, fragilidad, mortalidad, deterioro funcional,
polifarmacia, pobre calidad de vida relacionada con la salud y fre-
cuente situación de dependencia funcional y no tan genérico como
el término multimorbilidad, asociado a un comportamiento clíni-
co-evolutivo en los pacientes mucho más amplio y heterogéneo.

41
Pacientes que presentan enfermedades crónicas definidas en dos o
más de un conjunto de categorías clínicas determinado, pero que
además presentan una especial susceptibilidad y fragilidad clínica
y tienen mayor riesgo de hacer caer al paciente en la cascada de
dependencia y discapacidad.
El conjunto de enfermedades, que definen a un paciente como plu-
ripatológico, no está bien consensuado. La clasificación del Servi-
cio Andaluz de Salud, identifica al paciente pluripatológico, como
aquel que presenta dos o más enfermedades crónicas de un conjun-
to de categorías clínicas determinado.
Los criterios de enfermedades crónicas complejas, paciente pluripa-
tológico son conceptos desarrollados por médicos internistas. Los
geriatras, los definen solamente como pacientes frágiles, personal-
mente, creo que estos conceptos crecerán independientemente de
la posición de una un otra especialidad. Por éste motivo, invité al
Dr. Alberto Ruíz Cantero, expresidente de la Sociedad Española de
Medicina interna, a escribir un capitulo de paciente pluripatológico
y al Dr. Marcelo Schapira Jefe del Servicio de Medicina Geriátrica
del Hospital Italiano de Buenos Aires, tratando de juntar las dos
visiones (internistas y geriatras).

43
Multimorbilidad y Pluripatología
Alberto Ruiz Cantero.
Servicio de Medicina Interna. Hospital de la Serranía.
Ronda (Málaga). España
Introducción
En los últimos decenios la esperanza de vida ha aumentado en todo
el mundo.
El avance de la edad repercute directamente sobre las personas con
enfermedades crónicas, debido a la adición de las mismas con el
aumento de la esperanza de vida y al cúmulo de dichas enferme-
dades. También, a lo largo de este tiempo, las causas de muerte se
han desplazado hacia el lado de las enfermedades crónicas en todos
los países del mundo, lo cual representa una importante transición
epidemiológica.
La edad avanzada, produce inflamación, disfunción mitocondrial,
alteración epigenética, etc. lo cual conlleva a pérdida de reserva
multisistémica y funcional a distintos niveles: neurológico, cardio-
vascular, musculoesquelético, respiratorio, nefrourológico, inmune,
etc. Está pérdida, enraizada con los determinantes biológicos del
proceso del envejecimiento, se asocia, con mayor susceptibilidad,
para presentar enfermedades crónicas como demencia, cardiopatía
isquémica, insuficiencia cardíaca, osteoporosis y artrosis, enferme-
dades respiratorias y renales crónicas.

44
Así se hace clínicamente evidente como la pluripatología, cuando se
ha alcanzado un cierto umbral de deterioro. Dando como resultado
la pobre calidad de vida, la discapacidad, interacciones medicamen-
tosas, interacciones medicamentos-enfermedad, hospitalización y
mortalidad.
Multimorbilidad (“multimorbidity”) y Pluripatología
La condición crónica, más frecuente en los adultos, es la coexisten-
cia de múltiples enfermedades crónicas. Se han designado varios
términos para definir esta condición, dependiendo de la lengua uti-
lizada. En la literatura inglesa “multimorbidity”, en lengua española
“pluripatología”. En el primer caso, este tipo de pacientes no son la
excepción sino la regla.
“Múltiples condiciones crónicas” debe incluirse en la Clasificación In-
ternacional de Enfermedades (CIE).
Aunque estamos viviendo la repercusión del fenómeno en los últi-
mos años, el término “multimorbidity” se acuño, por primera vez, en
1.976 por Brandlmeier. La OMS definió, en un informe de 2.008,
el concepto de “multimorbidity” como la presencia de dos o más
enfermedades crónicas.
En el año 2015, se tradujo, dicho término, a diez lenguas europeas
para la Medicina de Familia. Definiéndose en español “multimorbi-
lidad”, como “cualquier combinación de una enfermedad crónica
con, al menos, otra enfermedad (aguda o crónica) o un factor biop-
sicosocial (asociado o no) o un factor de riesgo”. La “multimorbi-
lidad”, puede modificar los resultados en salud y conducir a una
mayor discapacidad o una menor calidad de vida o fragilidad.
Por último, en septiembre de 2016, el “National Institute for Heal-
th and Care Excellence (NICE)” define el término “Multimorbidity”
como la presencia de dos o más condiciones de salud de largo tiem-
po que pueden incluir: condiciones de salud física y mental defini-

45
das, tales como la diabetes o la esquizofrenia; síntomas complejos
tales como la fragilidad o el dolor crónico; deficiencias sensoriales
como la vista o la pérdida de audición…En resumen, dos o más
condiciones físicas de salud a largo plazo o una enfermedad mental
y otra física.
CATEGORÍAS DE PACIENTE PLURIPATOLÓGICO
(Tabla 1)
CATEGORÍA A
A.1.Insuficiencia cardiaca que en situación de estabilidad clínica haya
estado en grado II de la NYHA (síntomas con actividad física habitual)
A.2.Cardiopatía isquémica
CATEGORÍA B
B.1.Vasculitis y enfermedades autoinmunes sistémicas B.2. IRC definida
por filtrado glomerular < 60 ml/m o proteinuria, mantenidos durante
tres meses
CATEGORÍA C
C.1.EPOC que en situación de estabilidad clínica haya estado con disnea
grado II de la MRC (disnea a paso habitual en llano), FEV1 < 65 %, o
Sat O2 ≤ 90 %
CATEGORÍA D
D.1.Enfermedad inflamatoria crónica intestinal
D.2.Hepatopatía crónica con datos de insuficiencia hepatocelular o
hipertensión portal
CATEGORÍA E
E.1.Ataque cerebrovascular
E.2.Enfermedad neurológica con déficit motor permanente que provoque
una limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de
Barthel < 60)
E.3.Enfermedad neurológica con deterioro cognitivo permanente, al
menos moderado (Pfeiffer con cinco o más errores)

46
CATEGORÍA F
F.1. Arteriopatía periférica sintomática
F.2. DM con retinopatía proliferativa o neuropatía sintomática
CATEGORÍA G
G.1. Anemia crónica por pérdidas digestivas o hemopatía adquirida no
subsidiaria de tratamiento curativo que presente hemoglobina
<10mg/dl en dos determinaciones separadas entre sí más de tres
meses.
G.2. Neoplasia sólida o hematológica activa no subsidiaria de tratamiento
con intención curativa.
CATEGORÍA H
H.1.Enfermedad osteoarticular crónica que provoque por sí misma una
limitación para las actividades básicas de la vida diaria (índice de
Barthel < 60)
Número de categorías de inclusión: 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8
Se realizan una serie de recomendaciones sobre la adaptación de
los servicios integrados, identificación de las personas que podrían
beneficiarse de un enfoque especial de la atención, cómo evaluar la
fragilidad, la revisión del tratamiento, la realización de un Plan de
gestión personalizado…y la evaluación integral en el hospital. Por
otro lado, realizan una serie de recomendaciones de investigación
sobre organización de la atención, evaluación integral en la comuni-
dad, retirar medicamentos preventivos y predicción de la esperanza
de vida.
El concepto de “pluripatología”, se puede entender desde una pers-
pectiva amplia, al igual que la multimorbilidad, como la coexisten-
cia de dos o más enfermedades crónicas. En el año 2.002, se acuñó,
en Andalucía, el término de “Paciente Pluripatológico”, como aquel
que cumple dos o más categorías clínicas de una serie de enferme-
dades crónicas, clasificadas en 8 categorías (Tabla1).

47
Por tanto, es necesario que se trate de una persona con múltiples
enfermedades crónicas, pero no cualquier persona con varias en-
fermedades crónicas, cumple criterios de Paciente pluripatológico.
En diferentes estudios realizados en el ámbito estatal y autonómico,
la prevalencia estimada de pacientes pluripatológicos en la pobla-
ción general es de 1,38% y del 5% en personas mayores de 65 años
de edad. En los Servicios de Medicina Interna y en función de las
características de cada uno de ellos, se estima entre el 38 al 60% de
los pacientes hospitalizados. En los últimos años, existe un aumento
notable de su prevalencia en las Unidades de Cirugía Ortopédica y
Traumatológica debido, principalmente, a las fracturas de cadera
en personas mayores y en las Unidades de Urología por la patología
prostática.
En distintos estudios, por ejemplo el estudio PROFUND, el perfil,
del paciente pluripatológico hospitalizado, es una persona de 78
años, con una media de 2,4 categorías clínicas (el 69% con dos
categorías, el 31% con ≥ 3 categorías) Predominando las cardio-
vasculares, respiratorias, neurológicas y renales; polimedicados con
una media de 8 fármacos; con dependencia funcional incrementada
al alta hospitalaria y al año (descenso del I. de Barthel entre 11-20
puntos) y mayor mortalidad respecto a los no pluripatológicos, tan-
to al año como a los cuatro años de seguimiento.
Las diferencias notables entre paciente multimórbido y pluripatoló-
gico, es que en el primer caso, cualquier persona con dos enferme-
dades crónicas cumple dicho criterios. Así, cualquier persona con
cefalea y disminución de agudeza visual, por ejemplo, tiene criterios
de multimorbilidad. Mientras que en el segundo caso, paciente plu-
ripatológico, es de importancia la fragilidad en el sentido de labili-
dad clínica, al no ser comparables la presencia de enfermedades que
tienen un efecto adverso en el estado de salud, en la función, o en
la calidad de vida.

48
Pacientes con enfermedades crónicas avanzadas
Pertenecen a este grupo los pacientes que presenten al menos una
de las siguientes enfermedades, excluyendo las enfermedades neo-
plásicas:
a) Insuficiencia cardiaca crónica: disnea basal mayor o igual a clase
III de la NYHA.
b) Enfermedad respiratoria crónica: disnea basal mayor o igual a III
MRC; SatO2< 90 %; O2 domiciliario.
c) Enfermedad renal crónica: estadio 4-5 NKF (FG< 30 ml/m).
d) Enfermedad hepática crónica: Child-Pugh> 7.
e) Enfermedades neurológicas crónicas: Pfeiffer ≥ 7 errores; MEC≤
18; IB < 60
Índice PROFUND
Estratificación del riesgo de muerte de pacientes pluripatológicos,
en los siguientes 12 meses (Tabla 2).
Mortalidad a los 12 meses:
• 0-2 puntos: 12,1 - 14,6 %
• 3-6 puntos: 21,5 - 31,5 %
• 7-10 puntos: 45 - 50 %
• 11 o más puntos: 61,3 - 68 %

49
(Tabla 2)
Características
Índice
PROFUND
Demográficas ≥ 85 años 3
Clínicas
• Neoplasia activa
• Demencia
• Clase funcional III-IV NYHA o MRC
• Delirium última internación
6
3
3
3
Analíticas
• Hemoglobina <10 g/dl 3
Psicométricas-funcionales-sociofamiliares
• Índice de Barthel <60
• Persona cuidadora distinta del cónyuge o sin
persona cuidadora
4
2
Asistenciales
• ≥ 4 ingresos hospitalarios en los últimos 12 meses 3
Puntuación total 0 - 30 puntos
Índice PALIAR
Estratificación del riesgo de muerte de pacientes con enfermedades
crónicas, no neoplásicas, en estadios avanzados, en los siguientes seis
meses. (Tabla 3).
Mortalidad a los seis meses:
• 0-2 puntos: 21-21,5 %
• 3-6 puntos: 30,5-32 %
• 7-10 puntos: 43-46 %
• 11 o más puntos: 61-62 %

50
(Tabla 3)
Características Índice PALIAR
Demográficas ≥ 85 años 3
Clínicas
• Anorexia
• Clase funcional III-IV de la NYHA o MRC .
• Úlcera(s) por presión (UPP)
3,5
3,5
3
Analíticas
• Albúmina <2,5g/dl
4
Funcionales ECOG-PS ≥ III 4
Puntuación total 0-21 puntos
Pacientes con enfermedad crónica o de alto riesgo
Pacientes con enfermedad crónica, que por sus características socio-
sanitarias requieren cuidados profesionales (gestión de casos).
Paciente Crónico Complejo
La “Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacio-
nal de Salud” del Ministerio de Sanidad de España, lo define como
aquel que presenta mayor complejidad en su manejo, al presentar
necesidades cambiantes, que obligan a revalorizaciones continuas y
hacen necesaria la utilización ordenada de diversos niveles asisten-
ciales y en algunos casos servicios sanitarios y sociales.
También se ha definido, como el paciente crónico con una situación
clínica de difícil gestión. Y también, como aquel que presenta varias
enfermedades concurrentes, limitantes y progresivas, con fallo de
órgano, sobreutilización de servicios de salud, polifarmacia, deterio-
ro funcional y mala situación sociofamiliar.

51
En cualquier caso, haría referencia a cualquiera de los casos anterio-
res con el agregado de requerimientos sociales.
Múltiples condiciones crónicas
Son definidas por “The National Quality Forum”, como dos o más
condiciones crónicas, que colectivamente tienen un efecto adverso
en el estado de salud, en la función, o en la calidad de vida y que
requieren gestión compleja de atención sanitaria, de toma de deci-
siones o de coordinación.
La presencia de múltiples enfermedades crónicas en una misma
persona, el paciente pluripatológico. Ésta concurrencia, de distintas
enfermedades, condiciona interrelación entre las mismas, lo que im-
plica una mayor complejidad en su atención y en la toma de decisio-
nes tanto diagnósticas como terapéuticas. A veces, esa interrelación
acontece con enfermedades de etiopatogenias concordantes. Pero,
en otras ocasiones lo hace, con otras discordantes, lo que hace que,
este grupo de pacientes, deba ser abordado desde una perspectiva
centrada en el paciente y no en la enfermedad. Veamos, los siguien-
tes ejemplos:
Existen agrupaciones (clusters) de enfermedades en un paciente,
tales como obesidad, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad
coronaria o ictus. En otras ocasiones, su presentación es más discor-
dante, como puede ser: la presencia de insuficiencia cardíaca, depre-
sión, hipertrofia benigna de próstata y neoplasia activa. Esto hace
que se cuestione su atención desde la enfermedad o enfermedades y
en cambio se atienda con integralidad.
En el Estudio PROFUND, sobre pacientes pluripatológicos, obser-
vamos que las categorías clínicas más prevalentes son: enfermedades
cardíacas 77.5%, enfermedad respiratoria crónica 45.6%, enfer-
medades neurológicas 38.2%, enfermedad renal crónica 30.1% y
neoplasia activa 11.5%. Presentaron tres o más categorías clínicas el
49.5% de los pacientes. Así mismo, el número de comorbilidades
por paciente era de 4.5, teniendo más impacto las cardiovasculares,

52
endocrinas y metabólicas, neurológicas y digestivas. Las asociacio-
nes más frecuentes a las categorías clínicas son: hipertensión arterial
(71.7%), fibrilación auricular (35.2%), diabetes (29.3%), dislipe-
mia (29%), ansiedad y depresión (11%), hiperplasia benigna de
próstata (10.4%) y osteoporosis (7%). La obesidad estaba presente
en el 70% de los casos.
Veamos algunas situaciones en las dos categorías más prevalentes en
los pacientes pluripatológicos del Estudio PROFUND.
En la Categoría A (enfermedades cardíacas), se asocian en un 45.4%
con EPOC, 33% con enfermedades neurológicas crónicas, 31% con
enfermedad renal crónica, 16% neoplasia activa, 14.7% poliartro-
sis, 11.7% hiperplasia benigna de próstata y 10.2% depresión. En
el caso de la Categoría C (enfermedades respiratorias) se asocia con
enfermedades cardíacas 77.3%, diabetes 40.3%, fibrilación auricu-
lar 34.2%, dislipemia 27.6%, enfermedad renal crónica 24.6%, en-
fermedades neurológicas crónicas 23.7%, neoplasia activa 11.6%.
Cuidados profesionales Personas con enfermedades crónicas complejas
Gestión
del caso
Gestión de la
enfermedad
Pirámide de Kaiser ampliada
Pallativos
Enfermedadescrónicasavanzadas
Pluripatológicas
Pacientesdealtoriesgo(15%)
Autocuidados
Pacientescrónicos(70-80%)
ProcesosAsistencialesdeenfermedades PlanesIntegrales
Poblacióngeneral
Pacientesdealta
complejidad(5%)

53
Por tanto, debemos pensar sobre la gravedad que suponen las en-
fermedades concurrentes (concordantes o discordantes) y la disfun-
ción funcional que acontece en el paciente, además del papel que
desempeña el propio paciente en lo referente a sus determinantes
sociales como la biología humana, estilos de vida, socieconómicos,
ambientales, educativos y culturales.
Las guías de práctica clínica actuales, nos proporcionan recomenda-
ciones relevantes sobre enfermedades específicas. Es necesario con-
feccionar guías dirigidas a pacientes con varias enfermedades, que
suelen asociarse, habitualmente con polifarmacia y con importante
carga de tratamiento.
Plan de Asistencia Compartida (PAC)
La reorganización de la atención, debe centrarse en las necesidades
del paciente, potenciando la coordinación entre niveles y la integra-
lidad, para facilitar la creación de un marco de atención compartida
entre los diferentes ámbitos asistenciales. Es fundamental, en la ges-
tión de los pacientes la activación, desde Atención Primaria o desde
el hospital, del Plan de Asistencia Compartida, con la intención de
garantizar la continuidad asistencial y la atención compartida de
estos pacientes en todos los ámbitos asistenciales.
Plan de Gestión Individualizado
Acordar con los pacientes:
• Inicio, detención o cambio de los medicamentos y tratamientos
no farmacológicos.
• Priorizar las citas en consultas
• Anticiparse a cambios de salud y bienestar
• Responsabilizarse y asegurar la coordinación con otros profesio-
nales o servicios de salud

54
• Otras áreas que las personas consideran importantes para ellas
mismas
• Concertar un seguimiento y revisión de las decisiones tomadas.
Promoción y prevención de la salud
Los determinantes sociales de la salud son las condiciones socio-eco-
nómicas, políticas, culturales y medioambientales en las que las per-
sonas viven y se desarrollan. Dichos determinantes generan factores
de riesgo que, a su vez, generan la presencia de enfermedades cró-
nicas.
Hay muchas formas de promover y preservar la salud, algunas de
las cuales se encuentran fuera de los límites del sector sanitario. Las
circunstancias en las que las personas crecen, trabajan y envejecen
influyen, en gran medida, en la manera en que las personas viven y
mueren. La educación, la vivienda, la alimentación y el empleo, tie-
nen impacto sobre la salud. Las desigualdades en estos aspectos dis-
minuirán las desigualdades que se producen en la atención sanitaria.
Los Sistemas de Salud deben promover el Modelo Salutogénico de
Antonovsky, la resiliencia y los mapas de activos de salud.
Integración de los servicios sanitarios y sociales
El modo de integrar la atención sanitaria y social, constituye un
importante desafío en la mayoría de los países. Las personas, con
múltiples enfermedades crónicas, están más predispuestas a tener
discapacidades y, por tanto, necesitar ayuda en sus actividades dia-
rias.
Tradicionalmente este tipo de atención, no ha formado parte de
la propia atención sanitaria, lo que significa múltiples necesidades
de servicios. Un nivel de meso-integración, deriva en mejores re-
sultados de salud y menores costes, como se ha comprobado en
el impacto del “Programme for All-Inclusive Care for the Elderly

55
(PACE)” en Estados Unidos y en el “System of Integrated Services
for Aged Persons (SIPA)” en Canadá. Recientemente se ha publi-
cado en Escocia una legislación sobre la integración de la atención
sanitaria y social.

57
Valoración de la Fragilidad en el AM
Dr. Marcelo Schapira.
Jefe de Sección Medicina Geriátrica del Hospital Italiano.
Buenos Aires. Argentina.
Introducción
La fragilidad se define, frecuentemente, como un síndrome de dete-
rioro fisiológico en la vejez, caracterizado por una marcada vulnera-
bilidad a situaciones adversas para la salud.
Los pacientes AM frágiles a menudo presentan una mayor carga de
síntomas, complejidad médica y tolerancia reducida para las inter-
venciones médicas. La conciencia de la fragilidad, los riesgos aso-
ciados a eventos adversos, y una comprensión de su base biológica,
pueden mejorar la atención para este subconjunto de pacientes más
vulnerable.
Los AM frágiles son menos capaces de adaptarse a factores de estrés
como enfermedades agudas o traumas que los AM más jóvenes o no
frágiles. Este aumento de la vulnerabilidad contribuye a un mayor
riesgo de múltiples resultados adversos, que incluyen complicacio-
nes de procedimientos, caídas, institucionalización, discapacidad y
muerte.
Cada vez más, la fragilidad en AM se considera el síndrome geriátri-
co distintivo y un precursor de muchos otros síndromes geriátricos,
como caídas, fracturas, delirio e incontinencia.

58
Es importante destacar que la vejez en sí no define fragilidad. Al-
gunos pacientes permanecen vigorosos, a pesar de la edad avanzada,
mientras que otros presentan un declive funcional gradual pero im-
placable en ausencia de estados de enfermedad aparentes, o falta de
recuperación después de una enfermedad u hospitalización.
Aunque no existe un estándar de oro para detectar la fragilidad en
AM, se han desarrollado y utilizado múltiples herramientas de de-
tección de fragilidad para la evaluación de riesgos. Estas herramien-
tas se utilizan principalmente para identificar a AM con alto riesgo
de resultados adversos en una variedad de entornos clínicos y qui-
rúrgicos, trabajando para lograr intervenciones más seguras.
Epidemiología y Pronóstico
La prevalencia de la fragilidad varía con la herramienta utilizada
para definirla y con la población estudiada, varía de 4% a 16% en
hombres y mujeres de >65 años y 43% en pacientes mayores con
cáncer. La pre-fragilidad (pacientes en riesgo de fragilidad que cum-
plen con algunos, pero no todos de los criterios de fragilidad) tiene
una prevalencia que oscila entre el 28% y el 44%.
Los factores asociados con una mayor prevalencia de fragilidad in-
cluyen:
• Edad avanzada
• Bajo nivel educativo
• Fumador actual
• Uso actual de la terapia hormonal posmenopáusica
• En un trabajo de Estados Unidos, etnia afroamericana o hispana
• Soltero
• Depresión o uso de antidepresivos
• Discapacidad intelectual
En un estudio en los Estados Unidos de casi 6000 hombres que
vivían en la comunidad >65 años, con un seguimiento promedio de

59
4,6 años, el 54.4% de los hombres que eran robustos al inicio del
estudio se mantuvieron robustos, el 25.3% se convirtió en pre-frágil
y 1.65 se volvió frágil (el 5,7% murió y el resto no pudo evaluarse).
La fragilidad se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, con di-
ferentes índices de riesgo dependiendo de las definiciones de fragi-
lidad y las poblaciones. En un estudio observacional longitudinal
en mujeres, la mortalidad aumentó en aquellas con fragilidad ini-
cial (HR 1.71; IC del 95% 1.48-1.97). En un estudio en hombres,
la mortalidad fue dos veces más alta para los hombres frágiles, en
comparación con los hombres robustos (HR 2.05; IC 95% 1.55-
2.72). En un estudio europeo, la mortalidad fue mejor predecida
por el índice de fragilidad y las escalas de Edmonton, con tasas de
mortalidad tres a cinco veces más altas en los casos clasificados como
frágiles en comparación con aquellos no clasificados como frágiles.
Después del ajuste por comorbilidades, la fragilidad aumenta el
riesgo para fracturas de cadera, discapacidad y hospitalización. La
fragilidad también predice resultados adversos relacionados con el
trasplante renal, la cirugía general (electiva y de emergencia) y las
intervenciones de cirugía cardíaca.
Definiciones y Conceptos
Por consenso se ha llegado a la conclusión de que la fragilidad es
un síndrome médico con múltiples causas y contribuyentes, carac-
terizado por una disminución de la fuerza, en la resistencia y con
una función fisiológica reducida, lo que conlleva una mayor vulne-
rabilidad a los resultados adversos para la salud, como el deterioro
funcional y la mortalidad temprana.
Sin embargo, la aceptación de una definición estandarizada de fra-
gilidad en la práctica clínica se ha visto afectada en parte por la pro-
liferación de herramientas de medición de fragilidad con diferen-
tes bases conceptuales y que a menudo no logran diferenciar entre
discapacidad, comorbilidad y fragilidad. Un resumen de puntos en
conceptuales comunes incluye:

60
• Múltiples factores (antecedentes médicos, ambientales, educa-
tivos y psicológicos) afectan la fragilidad, el estado funcional y
la reserva fisiológica entre los adultos mayores.
• La edad, las comorbilidades crónicas y la discapacidad, si bien
se asocian con fragilidad, no establecen el diagnóstico de fragi-
lidad.
• La fragilidad existe en un espectro.
Instrumentos para evaluar la fragilidad:
Una revisión del año 2016 de las herramientas de medición de fra-
gilidad se identificaron 67 instrumentos diferentes, capturando di-
versos dominios y criterios según el uso previsto del instrumento.
Un estudio posterior encontró una amplia gama de acuerdos entre
estos instrumentos cuando se probaron en la misma población, des-
de prácticamente ningún acuerdo hasta un acuerdo casi completo.
La mayoría de las herramientas se han desarrollado en torno a la
conceptualización de la fragilidad física o sindromática, y las herra-
mientas de detección de fragilidad física más utilizadas no incorpo-
ran la evaluación cognitiva.
Sin embargo, en una revisión sistemática del año 2011 de 22 artí-
culos que abordaban la definición de fragilidad, las mediciones co-
múnmente utilizadas para el cribado de fragilidad fueron la función
física, la velocidad de la marcha y la cognición.
La mayoría de las herramientas de detección utilizadas para deter-
minar el estado de fragilidad se han desarrollado sobre la base de
uno de dos conceptos: fragilidad “física” o “fenotípica” versus “acu-
mulación de déficit” o fragilidad “índice”. Se cree que la fragilidad
física o fenotípica es el resultado de un declive biológico multisis-
témico que conduce a síntomas específicos como pérdida de peso,
debilidad y velocidad al caminar. La acumulación de déficit o la
fragilidad del índice es la combinación de comorbilidades, situacio-
nes sociales y discapacidades (en lugar de una biología específica en
sí misma) que se suman para evaluar el riesgo.

61
La herramienta de detección de fragilidad más comúnmente citada
es el Fenotipo de Fragilidad Física (también conocido como el Fe-
notipo de Fragilidad de Fried). Esta herramienta fue desarrollada
en base a observaciones de debilidad progresiva y disminución de
la actividad en adultos mayores más vulnerables a resultados adver-
sos y se ha validado en el Cardiovascular Health Study (CHS), que
involucra a más de 5.000 hombres y mujeres con edades ≥65 años.
Requiere de la participación del paciente para medir la velocidad de
marcha, y de un equipo especializado para la medición de la fuerza
de agarre.
La herramienta define el fenotipo de fragilidad como el cumpli-
miento de tres o más de los siguientes cinco criterios. La pre-fragili-
dad se define como una o dos de estas características, y no frágil por
no tener ninguna.
• Pérdida de peso (≥5 por ciento del peso corporal en el último
año)
• Agotamiento (respuesta positiva a las preguntas sobre el es-
fuerzo requerido para sus actividades)
• Debilidad (fuerza de agarre disminuida)
• Velocidad de marcha lenta (velocidad de marcha) (> 6 a 7 se-
gundos para caminar 4,5 metros)
• Disminución de la actividad física (Kcals gastados por semana:
hombres que gastan <383 Kcals y mujeres <270 Kcal).
La acumulación de déficit para medir la fragilidad se basa en la acu-
mulación de enfermedades, las disminuciones funcionales y cogniti-
vas y las situaciones sociales que se suman para calcular la fragilidad.
Requiere responder 20 o más preguntas médicas y relacionadas con
la funcionalidad. Cuanto mayor sea el número de déficits, mayor
será la puntuación de fragilidad. La herramienta se puede adaptar a
la información disponible en el registro médico y no requiere una
entrevista o examen del paciente para evaluar la fragilidad.
Aunque la evaluación del fenotipo de fragilidad y la acumulación
del déficit son los métodos más comúnmente citados para medir la

62
fragilidad, los clínicos y los pacientes pueden beneficiarse del uso
de una herramienta de evaluación de detección de fragilidad más
rápida. Una herramienta que tarda solo unos minutos en ejecutarse
y que se puede incorporar al interrogatorio de la historia clínica, es
la escala FRAIL.
El mnemotécnico “FRAIL”, del inglés, es útil para recordar las pre-
guntas componentes que se enumeran a continuación.
• Fatigue, (Fatiga “¿Estás fatigado?”)
• Resistencia (“¿Puede subir un piso por escalera?”)
• Ambulation, (Deambulación “¿Puede caminar una cuadra?”)
• Illnesses (Enfermedades, más de cinco)
• Loss of weight, (Pérdida de peso, superior al 5 por ciento)
“Sí” a tres o más preguntas indica fragilidad.
“Sí” a una o dos preguntas indica pre-fragilidad.
Otra herramienta de evaluación conocida por su facilidad de admi-
nistración en la mayoría de los entornos clínicos es la herramien-
ta de fragilidad The Study of Osteoporotic Fractures (SOF). La
fragilidad se define como la presencia de al menos dos de los tres
componentes:
• Pérdida de peso del 5 por ciento en el último año;
• Incapacidad de levantarse de una silla cinco veces sin usar los
brazos; o
• Una respuesta “no” a la pregunta “¿Te sientes lleno de ener-
gía?”
Finalmente, la Escala de fragilidad clínica es una herramienta de
detección de fragilidad rápida que se califica entre 1 (muy adecuado)
y 7 (severamente frágil) según el autoinforme de comorbilidades y
la necesidad de ayuda con las actividades de la vida diaria (ADL).
Esta y otras herramientas de detección rápida pueden utilizarse para
identificar a quienes podrían necesitar una evaluación geriátrica in-
tegral más formal (CGA).

63
Varios estudios han comparado las herramientas de detección más
utilizadas y encontraron que estos índices eran comparables para
predecir el riesgo de resultados adversos para la salud y la mortali-
dad.
La fragilidad se asocia con un mayor riesgo de deterioro cognitivo
leve y una mayor tasa de deterioro cognitivo con el envejecimiento.
Por el contrario, la presencia de deterioro cognitivo aumenta la pro-
babilidad de resultados adversos para la salud en pacientes adultos
mayores que cumplen con los criterios de fragilidad física, y por lo
tanto, puede considerarse un factor de riesgo adicional a la fragili-
dad en los pacientes con ambas afecciones. La falta de inclusión de
la cognición en las definiciones de fragilidad física está en debate, y
algunas escalas utilizadas para definir la fragilidad incluyen el estado
cognitivo.
Fisiopatología
Hay cada vez más evidencia de que la desregulación de los sistemas
inmune, endocrino y el estrés, son importantes para el desarrollo
de la fragilidad física. La base de esta desregulación probablemente
se relaciona con los cambios moleculares asociados con el envejeci-
miento, la genética y los estados de enfermedad específicos, lo que
lleva a alteraciones fisiológicas y a la fragilidad clínica.
La sarcopenia, o la pérdida del músculo esquelético y la fuerza mus-
cular relacionada con la edad, es un componente fisiológico clave de
la fragilidad. La disminución en la función del músculo esquelético
y la masa son consecuencia de cambios hormonales relacionados
con la edad y cambios en las vías inflamatorias, incluido el aumento
de citoquinas inflamatorias.
Evaluación del Paciente
Antecedentes y examen clínico
La identificación de la fragilidad en diferentes lugares de atención
puede guiar una evaluación adicional y ayudar a diseñar planes de
tratamiento apropiados.

64
Un consenso ha recomendado que todas las personas mayores de 70
años y adultos con enfermedades crónicas o pérdida de peso supe-
rior al 5 por ciento durante un año sean examinados para detectar
fragilidad utilizando las herramientas de detección disponibles. Sin
embargo, no hay datos disponibles de ensayos que investiguen si la
detección de fragilidad en una población geriátrica no seleccionada,
basándose solo en la edad, mejorará los resultados.
Ante la sospecha de fragilidad, relacionado con la disminución de
sus niveles de actividad y disminución del peso, se debe determinar
lo siguiente:
• Se debe preguntar sobre su capacidad para realizar o mantener
actividades físicas como subir escaleras, salir de la casa y caminar
al menos una cuadra.
• El examen físico debe incluir la evaluación de la capacidad del
paciente para levantarse de una silla firme cinco veces sin usar los
apoya brazos y la capacidad de caminar por la habitación.
Diagnóstico diferencial:
Al considerar el diagnóstico de fragilidad, es crucial diferenciar y
descartar diagnósticos médicos o psicológicos subyacentes que pue-
den ser signos y síntomas de fragilidad.
Las afecciones más comunes que deben considerarse en pacientes de
edad avanzada que presentan pérdida de peso, debilidad y capacida-
des funcionales afectadas incluyen:
• Depresión
• Malignidad: linfoma, mieloma múltiple, tumores sólidos
ocultos
• Enfermedad reumatológica - polimialgia reumática, vasculitis
• Enfermedad endocrinológica: hiper o hipotiroidismo, diabe-
tes mellitus
• Enfermedades cardiovasculares: hipertensión, insuficiencia car-
díaca, enfermedad coronaria, enfermedad vascular periférica

65
• Enfermedad renal - Insuficiencia renal
• Enfermedad hematológica: mielodisplasia, deficiencia de hie-
rro y anemia perniciosa
• Déficits nutricionales - Deficiencias vitamínicas.
• Enfermedad neurológica: enfermedad de Parkinson, demencia
vascular, infartos lacunares seriados
Muchas de estas afecciones pueden diagnosticarse mediante el exa-
men físico. Otras pueden requerir pruebas de laboratorio adiciona-
les o estudios de imagen.
Pruebas de laboratorio: cuando se evalúa a un paciente frágil por
primera vez, se deben realizar pruebas de laboratorio para descartar
condiciones tratables. Una lista inicial sugerida incluye:
• Hemograma completo
• Glucemia, creatininemia, ionograma, calcemia, eritrosedi-
mentación, orina completa.
• Hepatograma, incluyendo albúmina.
• Vitamina B12
• Vitamina D
• Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
Manejo
Establecer las metas de cuidado:
• Establecer metas con los pacientes y sus familias es crucial para
brindar atención adecuada, estableciendo prioridades indivi-
duales, y sopesando los riesgos y beneficios de las intervencio-
nes.
• A medida que el AM avanza a lo largo del espectro de la fragi-
lidad y desarrolla enfermedades y/o discapacidades más graves,
es cada vez más importante adaptar la atención médica a las
necesidades de estos pacientes vulnerables, teniendo en cuenta
los valores y objetivos de la persona.

66
• La valoración geriátrica integral (VGI) puede ayudar a guiar
el desarrollo de los planes de manejo e intervenciones para los
pacientes frágiles.
• Para los pacientes de edad avanzada robustos, el médico
debe tratar adecuadamente las enfermedades crónicas conoci-
das, controlar los eventos y enfermedades agudas intermiten-
tes y garantizar medidas de detección y cuidados preventivos
adecuados a la edad.
• En el paciente frágil moderado a severo, a menudo “menos
es más”. La detección o intervención agresiva para afecciones
frecuentes puede estar repleta de complicaciones. Los proce-
dimientos u hospitalizaciones pueden generar una carga inne-
cesaria, afectando la calidad de vida para un paciente que ya
tiene un gran riesgo de morbilidad y mortalidad.
• En algunos casos, la derivación a los cuidados paliativos
puede ser la intervención más adecuada.
• No obstante, los AM frágiles pueden beneficiarse de interven-
ciones dirigidas a componentes específicos de su fragilidad y
de su VGI.
Intervenciones:
• Una gran variedad de intervenciones, particularmente aquellas
que incluyen el ejercicio, parecen prometedoras en la prevención
o reducción de la fragilidad. Los estudios han incorporado in-
tervenciones que incluyen ejercicio físico, Tai Chi, suplementos
nutricionales, entrenamiento cognitivo y evaluación médica.
• Una revisión sistemática de la efectividad de las intervenciones
para prevenir la fragilidad en AM evaluó 21 ensayos aleatorios
con un total de 5.275 AM y 33 intervenciones. Los resultados
mostraron que los programas de ejercicio físico grupales, pero
no los individuales, fueron efectivos para reducir o posponer la
fragilidad física según lo medido por cualquier escala o medida o
índice validado (por ejemplo, el índice de fragilidad, los criterios
de fragilidad de Fried según el modelo de fenotipo o la escala de
fragilidad de Edmonton).

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