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1. Foro Comunidades de Practica en APS: Estrategias de Continuidad de los cuidados en personas con
enfermedades crónicas.
29/10/2020
Geronimo Jimenez – Community Manager CdP APS
Formato para Compartir Iniciativa
Titulo Estrategia de salud centrada en las personas, Servicio de Salud
Metropolitano Sur Oriente.
Contexto de la implementación Desde el año 2014, el SSMSO cuenta con su población
estratificada por riesgo según ACG. Durante el año 2017, en
Centro de innovación UC propuso la realización de un piloto de
atención con abordaje de multimorbilidad en 7 centros de la red.
Ese piloto dio buenos resultados en los usuarios iniciales que se
ingresaron, que son aquellos de alta complejidad según ACG. En
ese contexto, y considerando otras estrategias exitosas en la
red, se decidió escalar a otros centros a mediados de 2018, a
cargo de un equipo del SSMSO, tomando como base el Modelo
de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitaria. El proceso
que se ha implementado hasta la fecha incluye un proceso de
sensibilización para los equipos de salud de la red y un proceso
de acompañamiento a equipos de centros de APS que quieran
adherir a esta Estrategia. Ese proceso de acompañamiento
incluye orientación en aspectos organizacionales y clínicos, de
tal forma de facilitar el inicio de las atenciones. Las atenciones se
realizan según nivel de complejidad y con estilo motivacional,
centrándose en las necesidades de las personas y generando
planes consensuados como producto final del ingreso. Se realiza
seguimiento a ese plan consensuado por parte del equipo de
cabecera. Aquellas personas con más alta complejidad reciben,
además, gestión de casos, que facilita su tránsito por la red y
apoya al automanejo. También se generan contactos de enlace
con el nivel de especialidad y hospitalario, puesto que las
personas de alta complejidad suelen presentar múltiples
contactos en diversos puntos de la red.
Cuatro CESFAM de la red iniciaron las atenciones a usuarios de
alta complejidad a mediados de 2019. Para 2020, 10 centros más
decidieron sumarse. Durante el peak de la pandemia, las
reuniones de acompañamiento se suspendieron o espaciaron,
según necesidad de los equipos. Aquellos centros que iniciaron
las atenciones en 2019 ya contaban con experiencia en el
seguimiento a distancia, por lo que lo pudieron mantener
durante este periodo. Entre agosto y septiembre de 2020, se
inició un proceso de reactivación de los acompañamientos

2. iniciales, esta vez de manera virtual. Además, 8 establecimientos
nuevos solicitaron ser incorporados a este proceso de
acompañamiento, puesto que consideran que las atenciones con
abordaje de multimorbilidad son mucho más eficientes para el
retorno a las atenciones presenciales y/o virtuales.
Ciudad, región, comuna Puente Alto, región metropolitana.
Centro salud/institución Servicio de salud metropolitano sur oriente
Fechas 2018 - actualidad
Partes involucradas Red de salud del SSMSO
Equipo iniciativa Unidad de desarrollo y gestión de estrategias de salud centradas
en las personas
Población objetivo Personas mayores de 15 años con patologías crónicas
Objetivo iniciativa Acompañar a los equipos de salud de la red SSMSO para la
implementación de la Estrategia de salud centrada en las
personas.
Descripción/metodología Se inicia el proceso con instancias de sensibilización a las
autoridades, jefaturas y los equipos. Se invita a participar en el
proceso. Quienes acceden, cuentan con acompañamiento
permanente del equipo del SSMSO para facilitar la instalación de
la Estrategia de salud centrada en las personas, propiciando la
co-creación permanente.
Resultados (si hubiesen) A la fecha, 12 CESFAM ya tienen población bajo control de alta,
moderada y baja complejidad. Los otros 17 centros presentan
diversos grados de avance, todos en proceso de
acompañamiento permanente del equipo.
Lecciones aprendidas Realizar evaluación permanente de los procesos
Mantener la estrategia de sensibilización a los equipos de
manera permanente y transversal
Estructurar el proceso de acompañamiento
Apoyarse en la tecnología para facilitar el seguimiento de los
avances de los centros.
Persona a contactar María José Fernández
mjfernandez@ssmso.cl y mfernandezu@uc.cl
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