.

1. Actividades y Presentaciones Conversatorio Estrategias Continuidad: Resumen
29 de octubre, 2020
I. Introducción
18:10 se le da inicio a las actividades.
Lidia da la introducción y se presenta su video.
II. Presentaciones
1. José Luis Córdova, kinesiólogo. CESFAM José Joaquín Aguirre, Calle Larga, V región
Un año del programa de multimorbilidad, contexto rural
• Ha ayudado a entender cómo abordar la multimorbilidad
Bases de la estrategia:
• Incorporar todas las dimensiones que conllevan a la salud
• Importante saber la necesidad de cada paciente dentro de su cronicidad
Estratificación de acuerdo a posible riesgo
• Utilización del sistema Rayen – conteo simple de condiciones crónicas
o Sin riesgo/Sin condiciones crónicas = G0
o Riesgo alto – 5 o más condiciones crónicas = G3
• 692 usuarios en G3 (riesgo alto)
Coordinación de la estrategia
• Fragmentación de los modelos, afecta la continuidad del cuidado – necesidad de coordinación
de los programas de salud en APS
o Programas: MAISF + Cardiovascular + Salud Mental + Adulto Mayor + Patologias no CV
Sensibilización a la gestión del cambio:
• Reconocer que el modelo de atención actual no presenta integralidad
• Desconocimientos de los determinantes sociales de la salud, considerar a los pacientes dentro
de la toma de decisiones
o Plan consensuado con el paciente, mejor adherencia
• Difusión estrategia al equipo clínico y administrativo
Vinculación con MAISF → se trató de sensibilizar al equipo de salud respecto al modelo de salud familiar
y comunitaria como base
• Operacionalizar el modelo en base a MAISF para generar planes de cuidado
• Vinculación a policonsultantes
• Clave: conocer las unidades vecinales, los determinantes sociales de la salud
• Planificación de trabajo multimorbilidad, educación

2. Programación de atenciones
• Abordajes en que cada usuario debe trabajar, con equipo de cabecera y otros
• Designaciones de horas deber ser equivalente a realidad local
Ingreso integral a usuarios con alto riesgo
• Agendamiento: ingresado por administrativa SOME – control de 60 minutos para abarcar todas
las patologías
• Evaluación del plan consensuado, considerando el cumplimiento de los objetivos
Seguimiento a distancia en contexto de pandemia
• Telefónico: el proveedor de salud siente más cercanía a su paciente
• Atención remota por profesionales
• Equipo gestor profesional que registra y TENS
Funciones TENS
• Seguimiento a distancia con alto riesgo (G3), monitoreo actividades, toma exámenes a domicilio,
trabajo administrativo
Durante la pandemia – Cambios
• Controles integrales → seguimiento a distancia
• Derivaciones por atención remota
• Entrega de fármacos y kits, se hace en coordinación con el programa integral
Vías de comunicación
• Triage telefónico
• Redes sociales
• Difusión comunicacional por redes sociales, municipio en línea
2. Nancy Angulo, médico familia – CESFAM Metodista, Temuco, IX región
Diferente organización respecto a otros CESFAM
• Centro auto gestionado
Funcionamiento interno
• 4 módulos (cada uno equipo de cabecera, medico enfermera y TENS)
• Cada módulo atiente sus pacientes, no pasan a otro modulo a no ser de que sea urgencia
• Profesionales transversales ven pacientes de todos los módulos
• En cada módulo, evaluación agendamiento, etc. TENS decide controles y revisa que este todo al
día
• Médico de cabecera ve todos los programas relacionados al paciente = integral
Motivo de cambio
• No es una patología, sino una persona integral, por lo que se ven todas las patologías juntas

3. Objetivos específicos
• Lograr un mayor conocimiento de su población a cargo
• Mejoramiento en satisfacción del usuario
• Disminuir asistencias innecesarias, cantidad de exámenes, prescripciones innecesarias
Tiempo de agendamiento basado en morbilidades y edad – para los controles
• Rendimiento aun medido y dividido por programas
• Tarjetero Excel – No resultó su implementación
o Hubiese servido para rellenar un solo documento con todas las patologías (antes, cada
patología por cada tarjetero)
• Tarjetero digital – permitiría encontrar cada tarjetero al ingresar el RUT del paciente
Resultados cualitativos
• Optimización dación de horas
• Optimización de recursos
o No hay proveedores fragmentados por programa; se genera una sola orden para
exámenes
• Satisfacción usuario: ahorro tiempo, transporte, mejor relación con equipo salud
Metas IAAP logradas al 100%
Cambios durante pandemia
• Muchos cambios, pero control integral sigue
• Mayores 75 atendidos a domicilio
• TENS para agendamiento
• Obstáculos oportunidades de cambio en forma, pero no en esencia
• Todo es más que la suma de sus partes
3. Patricia Sepúlveda – CESFAM San Joaquín, Santiago, Región Metropolitana
Iniciativa nació por la pandemia, no por programas anteriores a esto
Marzo = pandemia
• Reestructuración física de los centros; redistribución de recursos humanos (se pusieron a
trabajar en pandemia)
Primer periodo teletrabajo (abril a junio) → enfocadas a enfrentar al covid; disponibilidad de teléfono
especial para responder a todo tipo de preguntas
Dentro de este contexto, también había que seguir tratando a los pacientes crónicos
Controles programados
• Población CV bajo control disminuyo un 38% comparado al 2019; 67% menos controles
realizados

4. Junio: control remoto de pacientes crónicos
• ¿Se puede hacer? Evaluación de controles a realizar remotamente, hay muchas actividades que
se pueden hacer remotamente
• ¿Qué NO se puede hacer? Examen físico, promover
Se estableen los objetivos del seguimiento
• Conocer estado de salud y requerimientos del paciente
• Coordinación acciones pertinentes (seguimiento remoto glicemia, etc.)
Recursos:
• 2 médicos, 3 enfermeras, coordinador presencia, TENS servicio apoyo
• Derivaciones a psicólogo, trabajador social, etc.
Atención remota-presencial
• Mismos equipos que trabajos presenciales (se conoce a la población)
• Combinación remota – presencial
Priorización de para retomar control
• Diabetes y CV descompensados, alto riesgo CV, fondo de ojos
Actividades
• Julio se logró frenar la caída de controles, se recuperó la cantidad de controles
Etapas de control: preparación (ubicar teléfonos, revisión ficha familiar, etc.); contacto y control
(identificación profesional y usuario, razón control, recoger inquietudes, acordar plan); coordinación de
todo; consultas seguimientos
No todo es control de problemas crónicos
Cosas que no se reflejan en diagnóstico y actividades: temores, angustia por aislamientos, problemas
sociales y económicos ¿Qué se hace? Contención emocional, información clara y correcta, activación de
redes institucionales
Facilitadores del proceso
• Dirección de salud que apoye; presencia de equipo que conoce a los pacientes
• Integración con equipo hospitalización domiciliaria y otros
• Alto número de pacientes con teléfono y WhatsApp
• Fichas familiares
Obstaculizadores
• Datos no actualizados; realización exámenes limitados; cosas que necesitan interacción
presencial
Desafíos

5. • Formación de profesionales en la modalidad de atención remota; difusión entre usuarios uso
correcto de medios digitales
• Sistematización
• Mantener contacto entre profesionales remotos y presenciales
Lecciones
• La APS tiene la capacidad de adaptarse; comunidad cuenta con medios tecnológicos;
conocimiento y vinculo a la población del territorio son esenciales
4. Irma Vargas, Ministerio de Salud
Cambio-Permanente
• Refleja la APS; nos ha obligado a darle una nueva mirada a la APS
Líneas estratégicas del cambio: paso desde atención centrada en los programas a centrado en las
personas → Avanzar hacia una integralidad
Se conformaron varios equipos para un marco conceptual estratégico para el cuidado integral
Objetivos: impactar → Personas en situación de cronicidad; a los ciudadanos (prevención); equipo de
salud (labores de valor añadido)
Principales cambios
• Estratificación según riesgo
• Agendamiento registro único integrado
• Cuidado integral centrado en la persona
o Automanejo | Responsabilidades y decisiones compartidas | Plan cuidado consensuado
| seguimiento a distancia | gestión del cuidad
• Continuidad del cuidado
Importancia de la gestión del cambio – Gobernanza
• Objetivo principal: es posible cambiar la forma en que se manejan las enfermedades crónicas
Redireccionar los servicios de salud hacia los niveles de más alto riesgo → Escalabilidad
• En todos los servicios se trabaja en la sensibilización en la estrategia y curso de cuidado integral
en programa de formación y capacitación en APS
Comentarios de Mario, modificación de la sección “preguntas & respuestas” para hacerse
exclusivamente en foros, explicación de futuros conversatorios
Síntesis – Andrea Didier
• Vincularse con el territorio, y la comunidad, determinantes sociales
• Volver a la equidad – quienes tienen mas patologías asociado a niveles mas bajos de escolaridad
y económicos → Cuidados como algo que puede mejorar la equidad

6. • Importante conocer la agenda del paciente (no solo del profesional)
• Multimorbilidad = Nos centra en las personas como un todo, integral
• El todo es más que la suma de sus partes = multimorbilidad
o Al tratar por indicadores de programas aislados lleva a la fragmentación del control
• Dificultades en el control se pueden conllevar con cuidado emocional, acompañamiento del
paciente
• Una de las olas de la pandemia de acuerdo a Tseng, afecta la interrupción del cuidado de las
enfermedades crónicas

7. Preguntas
Iniciativa Calle larga
- ¿Hay algún aspecto esencial que se pueda mencionar para resolver la fragmentación de los
diferentes programas]
- ¿Qué tecnología se utilizó para la atención remota? ¿Teléfono? Mario Cruz-Peñate
- ¿Cómo se delimitan los roles entre los equipos de estrategia y el de cabecera? – Dayan Alarcón
- Lilian
o ¿Quién considera cuantos médicos hay por sector? ¿El equipo de cabecera?
o ¿El plan de cuidado considera hacer el genograma? ¿Y el plan lo hace solo el medico?
- ¿Cómo incluye esta estrategia a las personas mayores que se encuentran en ELEAM? – Marilyn
Pereira
- ¿Cómo se trabajaron los conceptos de integralidad (que es difícil de llevar de la teoría a la
práctica) con el equipo y que parámetros se han usado para evaluar su logro? – Cristóbal
Carvajal
Iniciativa Metodista
- Separación por módulos, y el paciente tiene que ver su módulo, ¿eso no afecta la rapidez con la
que el usuario recibe su atención?
- ¿Se integra salud oral? Y si es que si, ¿cómo? – Marylin Pereira
- ¿Cómo dan flexibilidad a las agendas con rendimientos tan variables en la ficha electrónica?
¿Usan bloques de 20 min y TENS asigna un número según condiciones crónicas del paciente o
son bloques rígidos?
- ¿Qué fue lo más difícil en relación a los cambios que hubo que hacer por covid?
- ¿Cómo el trabajo de sectorización por módulos facilitaron la adaptación nuevas modalidades
durante la pandemia? – Mario Cruz-Peñate
- ¿Hay instrumentos validados para evaluar calidad de la atención en controles de pacientes
crónicos, además de la PACIC validada en Chile?
Iniciativa San Joaquín
- Coordinador presencial, ¿puede describir un poco más en detalles sus funciones?
- ¿Consideran que esta modalidad de atención con base en atención remota tendría continuidad?
¿Obligados por la situación de pandemia para aprovechar a los colegas que se protegieron via
teletrabajo?

8. Registro de participantes que se anotaron en el chat del conversatorio
1. Maximiliano Fuentealba, medico cesfam san nicolas
2. Alejandra Eliash servicio salud biobio
3. Marta Prieto, OPS
4. Andrea Raimann, Cesfam Juan Pablo II
5. Diego Canqui Ala, cesfam la esperanza Peumo
6. Gisela Jara dirección salud san Felipe
7. Paula Fdez Villa
8. Paula Tapia Dir salud lo Prado
9. Carlos Ogalde Medico Cesfam punitaqui
10. Cecilia gonzalez, municipalidad del bosque
11. Sue elllen rojas, psr mamina pozo almoete
12. Cristobal Carvajal cesfam Dr Artuzo Baeza Gni
13. Daniiela Gajardo Cesfam recoleta
14. Flavia diaz disam tome
15. Maria Jose Fdez SSMSO
16. Betina Fernandez cesfam cristo vive recoleta
17. Paula Fernandez Villa, medico de familia cesfam paulina avendano Talcahuano
18. Fco Honore alracon, director cmunal salid maule
19. Paulina Leteleier cesfam J Sabat Valdivia
20. Ingloid Briones servicio salud talcahano
21. Juan bernal molina, PSR mamina pozo almomte
22. Blanca Velasco, plataforma 360
23. Ignacio Cabezas Merino, cesfam chiguay
24. Elizabeth hernandez Cesfam riuqelme chillan
25. Pamela Valverde Sa Martin, cesfam penco
26. Marianela Garcia Servicio de salud metropolitano oriente
27. Any Lagos Penalillo cesfam san vicente
28. Deiza trocoso facultad medicine ude chile
29. Muriel Cleveland, cesfam san vicente Talcahuano
30. Christopher Fuentes, cesfam maule
31. Heidi vironneay dirección salud renca
32. Lorena gutierrez servicio salud Aconcagua
33. Sofia fuschliocher cesfam dichato
34. Cecilia espinoza cesfam san joaquin
35. Anan correa interna u diego portales
36. Verónica gusman cesfam Santiago nueva Extremadura la pintana
37. Loreto caeceres cosam minicial Pudahuel
38. Tamara Agurto, cesfam san vivente talcahuan
39. Claudia vehjar cesfam aguilucho providencia
40. Paulina Pinto, dircetora salu puente alto
41. Francisco elgueta flores, cesfam las ventanas
42. Dayan Alarcon esfam pudeto bajo
43. Leslie Lira posta salud rural

9. 44. Carla Cuevas cesfam las ventanas
45. Alvaro tellez cesfam ancora UC
46. Mario Cruz penate
47. Francisco bichara Oviedo ss atacama
48. Victor Rodriguez Guevara
49. Patricia Villaseca un de conce
50. Zurie Yaser interna u duego portales
51. Maritza Torres SS chiloe
52. Andrea Didier
53. Andrea Gonzalez cesfam lecoan portus Talcahuano
54. Isabel Segovia, FMUCH
55. Naomi Cavagnero Parra Interna diego pprtales
56. Patricia munoz cesfam Extremadura
57. Astri Arevalo Universidad Valpo
58. Patriacia Perez UdeC
59. Luz Garrido Ortiz cesfam Rancagua
60. Olga Gomez, DSM San Felipe
61. Pamela Canabes Servicio salud Aconcagua
62. Damaris Alvarez Tapia, cesfam tierras blancas
63. Katherine Vilches
64. Gisela Jara Bahamondes
65. Ingrid Bustamante Concha, cesfam bahía mansa, comuna san juan de la costa
66. Paz Torrealba
67. Zaida Zarate, Desam Coquimbo
Punto de mayor convocatoria: 18:50pm – 139 participantes