tb extrapulmonar.pptx

TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
MARÍA DEL CARMEN CANSECO LARIOS
COORDINADORES:
DRA. VIRIDIANA LOPEZ
DR. GABRIEL SERIÑA

AGENDA:
◼ Micobacterias
◼ Epidemiologia
◼ Pruebas diagnósticas: cultivo, ADA, biopsia
◼ TB EXTRAPULMONAR
◼ TB en SNC
◼ TB pleural
◼ TB pericardica
◼ TB miliar
◼ TB intestinal
◼ TB osteoarticular
◼ TB genitourinaria

MICOBACTERIAS
◼Bacilos Gram positivos.
◼Ácido-alcohol
resistentes.
◼Tamaño entre 0,2-0,7
micras (µm).
◼Vive 6 horas en el medio
ambiente.
◼De crecimiento lento.
An. Sist. Sanit. Navar. 2007 Vol. 30, Suplemento 2

Global tuberculosis report 2021 - WHO

1. UpToDate 2022.
2. Nature. Primer Tuberculosis 2016.

Insights Imaging 13, 39 (2022).

¿QUÉ FACTORES PREDISPONEN A LA
INFECCIÓN PRIMARIA O A LA ACTIVACIÓN DE
LA MTB?

FACTORES DE RIESGO
Medicine. 2014;11(52):3091-7
Envejecimiento
Desnutrición
Malignidad
Infección VIH
Fármacos
- Esteroides
- antiTNF
Comorbilidades
- ERC
- Diabetes
Inmunodepresión

PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
• PPD
• IGRA
TB
Latente
• Cultivo
• GeneXpert
• ADA
TB
Activa

◼ Positivo
◼ Negativo
◼ Indeterminado >> Glucocorticoides, Inmunosupresores, Anticonvulsivos, Radioterapia.
◼ FN: CD4 < 200 células
Sci Rep 6, 30617 (2016).

BACILOSCOPIA
Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de las
Micobacteriosis (Tuberculosis y Lepra) , 2019; 19 - 49
Muestras Pulmonares
◼ Esputo o Expectoración
◼ Lavado bronquial
Muestras Extrapulmonares
◼ Lavado gástrico
◼ Orina
◼ Líquido cefalorraquídeo
◼ Líquido pleural, ascitis y otros
◼ Biopsias

Esta indicada en:
- Todo mexicano con > 2 sem de
tos
- Cada mes durante el TX
- Antes de pasar a fase de sostén
- En todas las formas de TB
BAAR

CULTIVO
Gold estándar
Indicado en:
- En caso de sospecha DX
- Resultado negativo de 3 BAAR
- Caso de recaída, fracaso o
abandono
- En todas las formas de TB
- En los paucibacilares
- Niños y ancianos
- HIV y DM
Líquido
Bactec MGIT
Inicio de crecimiento 1 a 2 semanas
Sólido
Löwenstein–Jensen (huevo + verde de
malaquita)
Inicio de crecimiento entre 2 a 3 semanas

GENE XPERT
Reacción en cadena de polimerasa en tiempo
real (PCR)
Indicada:
- TB pulmonar o
- Binomio: TB + VIH o TB + DM2
- Pediatricos que no pueden expectorar: lavado gástrico.
- Para tb extrapulmonar: siempre con cultivo y pruebas
de sensibilidad a fármacos.
Heces y sangre no se hacen Xpert.
Orina solo en VIH+ CD4 < 50. Manual de Procedimientos Estandarizados para la Vigilancia Epidemiológica de las
Micobacteriosis (Tuberculosis y Lepra) , 2019; 19 – 49
Global tuberculosis report 2021 - WHO

ADA
Enzima requerida para conversión
de Adenosina a Iosina
Producida por Linfocitos T
Altos niveles se encuentran
asociados a activación en respuesta
a Ag de TB
1. Journal of Infection (2017) 74, 545e554
2. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, Vol. 56,
Núm. 4 (2018).
3. Revista “Medicina” Vol. 8 N°3. Año 2002.
LAM
Lipoarabinomanano
Examen en orina que detecta la
pared celular del glucilipido LAM
Útil en DX para VIH+

Nature. Primer Tuberculosis 2016

¿INDICACIONES DE ESTEROIDES EN TB?

TUBERCULOSIS EN SNC
◼ El 5% de los pacientes tienen
compromiso neurológico.
◼ La diseminación generalmente es
hematógena.
◼ VIH tienen x5 en la probabilidad de
tener compromiso del SNC y TB
diseminada; este riesgo aumenta si
CD4 <100 células/microL.
1. Neurologic Aspects of Systemic Disease, Part III, Volume 121, 2014, Pages 1485-1499
2. NOM-006-SSA2-2013

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
ARACNOIDITIS
ESPINAL
TUBERCULOMA
MENINGITIS
TUBERCULOSA
◼ Silente – manifestaciones
de lesión ocupante:
cefalea y/o signos de
presión intracraneal
elevada
◼ DX: RMN
◼ Radiculomielopatía
ascendente o
transversa.
◼ Más común
◼ SUBAGUDA
◼ CC en fases
◼ DX: LCR >>
HIPOGLUCORRAQUIA
Central nervous system tuberculosis, Sept 2022 UpToDate

MENINGITIS TUBERCULOSA
FASES:
1. Pródromos:
• Malestar general
• Fatiga
• Anorexia
2. Meníngea : 2-3 Semanas
• Cefalea
• Vomito
• Confusión
• Meningismo
• Fiebre
• Rigidez de nuca
3. Fase “paralitica”
• Delirium
• Estupor – Coma
• Convulsiones
• Deficit focal: parálisis de los
nervios craneales ( los que
más se afectan son: II y VI) 1. Microbiol Spectrum 5(2):TNMI7-0044-2017
3. European Journal of Internal Medicine 22 (2011) 289–295
SUBAGUDA

Meningitis bacteriana. Med. leg. Costa Rica. 2006; 23(1):129-142.

1. Central nervous system tuberculosis, Sept 2022 UpToDate
3. Scandinavan Journal of Infectious Diseases, 2010; 42: 198-207
Hiponatremia 45 –
80%
LCR pleiocitosis,
hipoglucorraquia e
hiperproteinorraquia.
Cultivos son positivos
en 74% de los casos.
ADA > 8 U/ L SE 60%
y ES 95%
La OMS recomienda
GeneXpert MTB/RIF
como prueba
diagnóstica molecular
inicial.
DIAGNÓSTICO

Pacientes con alta
probabilidad de tener TBM
Cuadro clínico compatible
LCR sugestivo de TBM
ADA >8U/l
3. Scandinavan Journal of Infectious Diseases, 2010; 42: 198-207

TUBERCULOMA
1. Continuum (Minneap Minn) 2018;24(5, Neuroinfectious disease):1422–1438
2. Microbiol Spectrum 5(2):TNMI7-0044-2017

TUBERCULOMA
◼ Los tuberculomas, que son conglomerados de nódulos tuberculosos
por diseminación hemática en el organismo, pueden producir
déficits neurológicos focales o convertirse en un foco epiléptico
Central nervous system tuberculosis, Sept 2022 UpToDate

ARACNOIDITIS ESPINAL
Microbiol Spectrum 5(2):TNMI7-0044-2017

Clin Inf Dis2016;63(7):e147–95
Piridoxina 25 – 50 mg dia

▪ WHO recomienda 6 a 8 semanas de esteroides en pacientes > 14 años con
meningitis tuberculosa (sospechosa o confirmada)
▪ Dexametasona 0,3 a 0,4 mg/kg/día IV durante 2 semanas, luego 0,2 mg/kg/día
IV semana 3, luego 0,1 mg/kg/día IV semana 4, luego 4 mg por día por vía oral y
disminuir 1 mg de la dosis diaria cada semana; duración total de
aproximadamente 8 semanas.
▪ Prednisolona oral 0,5 mg/kg de (hasta 40 mg/día) durante 4 semanas y luego
disminuir gradualmente durante las siguientes 4 semanas.
Fase inicial: INH, RIF, PZA y EMB diario por 2 - 4 meses
Fase de sostén: INH y RIF L- M- V por 10 meses
+ ESTEROIDE: Dexametasona o Prednisolona
TRATAMIENTO
2. Tuberculosis 2021 – WHO
3. NOM-006-SSA2-2013

LINFADENITIS TUBERCULOSA
-35% de la TB
extrapulmonar.
- Del 15 al 20% de todos
los casos de TB.
-Ocurre en 60% de VIH+ ,
normalmente CD < 300
cel/microL.
- Mycobacterium
tuberculosis es el agente
causal más común.
-Mycobacterium avium
intracelulare es el más
común de las linfadenitis
no tuberculosas.
- Infección tuberculosa
primaria o reactivación de
foco latente.
-Otros FR: OH, ERC,
desnutrición.
1. Clin Infect Dis. 2011;53(6):555.
2. Medicine (Baltimore). 1984;63(1):25

Tuberculous lymphadenitis. J Assoc Physicians India. 2009 Aug;57:585-90.
Adenopatía
firme, móvil, no
dolorsa, de
crecimiento
lento (semanas
o meses).
Sin datos de
inflamación.
Multitratado
con
antibióticos, sin
mejoría.
Rubor, calor,
dolor.
Formación de
abscesos y/o
fístulas.

GENERALIZADA:
◼ En VIH afecta varias regiones y cursa con
síndrome febril.
1. Clin Infect Dis. 2011;53(6):555.
2. Insights Imaging 13, 39 (2022).
MEDIASTÍNICA/ HILIAR:
◼ Afección de ganglios mediastínicos e hiliares, suelen
tener TB pulmonar >> sx: disnea y taquipnea.
REGIONAL:
◼ Linfadenopatía.
◼ Los síntomas sistémicos no son comunes.
◼ Ausencia de tos 57%.
◼ Fiebre en 20 a 50% y 60 a 80 % en VIH+.

DIAGNÓSTICO
Tuberculous lymphadenitis. J Assoc Physicians India. 2009 Aug;57:585-90.
-Alto índice de
sospecha.
-Citología:
PAAF (SE 77% - ES 93%).
-Xpert MTB/RIF 83%
positivos – cultivo 94%.
Estudios de Imagen:
USG
TC
RMN
Biopsia por escisión:
Granulomas
caseificantes, necrosis
y calcificación.

2. Clin Infect Dis. 2011;53(6):555.
3. Jpn J Radiol. 2014;32(11):637. Epub 2014 Sep 18
◼ USG: necrosis quistica,
reforzamiento posterior y
densidad heterogénea.
◼ TC: conglomerados con transparencia central, borde
irregular con realce de contraste periférico. Útil para
DX y seguimiento.
◼ PET-CT útiles para BX o seguimiento de respuesta a
TX.

TRATAMIENTO
WHO - Consolidated Guidelines on Tuberculosis. Module 5.
INH, RIF, PZA y EMB 2M → INH, RIF 2M
INH, RIF, PZA y EMB 2M → INH, RIF 4M
+ ESTEROIDE ???

TB PLEURAL
Se produce por extensión directa en TB primaria o reactivación de un
foco caseoso subpleural vierte su contenido en el espacio pleural o por
siembra por vía hemática.
Su ocurrencia máxima es de 3 a 6 meses después de la
infección primaria.
Hasta un 30% de TBP desarrollan DP por TB.
Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna, 308, 2004-2013

Advances in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Annals of Translational Medicine, 4(15), 282–282.
◼Afección pleural unilateral
90%.
◼Fiebre 85%
◼Tos no productiva 75%
◼Dolor pleurítico 70%
◼EF: DP
CC: fiebre súbita, dolor pleurítico y tos. Puede: derrame pleural >> disnea.

DIAGNÓSTICO:
1. Advances in the diagnosis of tuberculous pleuritis. Annals of Translational Medicine, 4(15), 282–282.
2. Rev. costarric. cienc. méd vol.26 n.3-4 San José Jun. 2005.
Demostración de M.
tuberculosis en esputo,
líquido pleural o biopsia
pleural.
BAAR, GeneXpert/RIFMTB,
Cultivo
IMAGEN:
RX tórax.
TC
EXUDADO
Líquido puede ser poco sanguinolento.
pH < 7.20
Glucosa N o < 60 mg/dL
Proteínas > 30g/L
Linfocitos > 80%
ADA > 45 UI = SE 60% y ES 100%
TRATAMIENTO:
DP no complicado: INH, RIF, PZA y EMB 2M → INH, RIF 2M
Para las formas graves: INH, RIF, PZA y EMB 2M → INH, RIF 4M

TB PERICARDICA
<1% de los casos.
Por extensión de contiguidad en infección primaria o en TB
miliar.
CC insidioso
sx inespecíficos
Tuberculous pericarditis, Sept 2022 UpToDate

1. Tuberculous pericarditis, Sept 2022 UpToDate

TB PERICARDICA
Exudado fibrinoso, PMN,
macrófagos y Linfocitos T.
Abundantes micobacterias.
Derrame serosanguíneo,
bacilos en bajas
concentraciones.
Absorción del derrame, se
caseifica, Engrosamiento
pericárdico
Cicatrices constrictivas =
pericarditis constrictiva.

DIAGNÓSTICO
BAAR y cultivo
de líquid
pericárdico.
Biopsia:
granulomas
caseificantes.
Derrame es:
exudado con
Linf/Neut ratio
> 1.0 SE 73% y
ES 79%.
Esputo: BAAR y
Cultivo :
positivos en el
10 al 55% de los
casos.
ADA 30 – 60
UI/L con SE 94%
y ES 68%.

PERICARDITIS
En px con DX aún dudoso: respuesta terapeútica.
En pericarditis constrictiva >> dar esteroides – no se ha visto mejoría en px sin
pericarditis constrictiva, ni en VIH.
Prednisona 60mg/día por 4 semanas, 30 mg/ día 4 semanas, 15 mg/día por 2 semanas y 5
mg/día por 1 semana
PERICARDIECTOMÍA: si pericarditis constrictiva.
1. Tuberculous pericarditis, Sept 2022 UpToDate
2. Eur Heart J. 2004;25(7):587
Fase inicial: INH, RIF, PZA y EMB por 2 meses
Fase de sostén: INH y RIF por 4 meses
+ ESTEROIDE: Prednisona

TB MILIAR
1. Miliary Tuberculosis. 2022 Jan 10. In: StatPearls
2. Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna 26.ª Edición,
2021
Forma de infección tuberculosa
diseminada.
Lesiones microscópicas o focos
pequeños 2 mm diseminados por el
parénquima pulmonar.
FR: VIH, inmunosupresión por
esteroides o anti-TNF, ERC, DM2,
embarazo, OH.

TB MILIAR
1. Miliary Tuberculosis. 2022 Jan 10. In: StatPearls
2. Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna 26.ª Edición,
2021
Foco
pulmonar
de
infección
primaria
Vena
pulmonar
Cavidad
izquierda
del
corazón
Circulación
sistémica
Siembra a
diversos
órganos
Predilección los
más
vascularizados:
hígado, bazo,
médula ósea y
cerebro.

DIAGNÓSTICO
1. 2022 UpToDate.
2. NOM-006-SSA2-2013
Fase inicial: INH, RIF, PZA y EMB diario por 2 meses
Fase de sostén: INH y RIF L-M-V por 10 meses

TB
OSTEOARTICULAR
10 % de la TB
extrapulmonar.
La incidencia en
población VIH + y
VIH – es la misma.
Se origina en
hueso esponjoso.
1. Extrapulmonary Tuberculosis, Batirel, A. 2019; 83-99.
2. Bone and joint tuberculosis, Sept 2022 UpToDate

Afección columna:
”Mal de Pott” >>
niños: dorsal alta –
adultos: dorsal baja
y lumbar
El drenaje del foco
infeccioso al músculo
psoas causa miositis y
progresar a absceso.
Destrucción ósea.
Puede causar
colapso vertebral.
SX sistémicos
solo en el 30%:
fiebre y pérdida
de peso.

Monoarticular >>
rodilla y cadera
Edema, dolor y pérdida
de la función, cuadro
insidioso semanas a
meses. Generalmente
esta fría.

DIAGNÓSTICO
RX no es útil en las primeras etapas.
TC: esclerosis y destrucción ósea, lisis y
destrucción del cuerpo vertebral adyacente.
RMN: destrucción de la porción anterior del
cuerpo vertebral, acuñamiento anterior y
abscesos paravertebrales.
DX: examen microbiológico y/o
histopatológico obtenido mediante aspiración
con aguja fina y biopsia.

TRATAMIENTO
Fase inicial: INH, RIF, PZA y EMB diario por 2 meses
Fase de sostén: INH y RIF L-M-V por 7 meses
1. NOM-006-SSA2-2013

TB INTESTINAL
1. Rev Gastroenterol Mex, Vol. 69, Núm. 3, 2004
2. Abdominal tuberculosis, UPTODATE 2022
Mecanismo de
infección:
Ingestión de leche
contaminada
(primaria)
Ingesta de esputo
de material
infectado
Diseminación
linfo -
hematógena
Extensión directa
de órganos
vecinos
M. bovis en el
ganado vacuno y
en búfalos, alces y
venados.

MANIFESTACIONES CLÍNCAS
Puede presentarse
en: peritoneo,
estómago, tracto
intestinal, árbol
hepatobiliar,
páncreas, área
perianal y ganglios
linfáticos.

DIAGNÓSTICO
Demostración
de BK en:
Líquido
peritoneal (en
caso de ascitis)
Biopsia de un
sitio afectado
(como
peritoneo,
intestino o
hígado)
Cultivo de
micobacterias.
1. Abdominal tuberculosis, UPTODATE 2022
• Ascitis linfocítica
• Gradiente de albúmina
sérica-ascítica (SAAG) <1.1 g/dL.
• ADA en ascitis (30 a 39
unidades internacionales/L)

Infección pulmonar primaria,
reactivación o de la enfermedad
miliar
Bacilos de los ganglios linfáticos
regionales ingresan al torrente sanguíneo
a través del conducto torácico
Diseminación a los riñones
La respuesta inflamatoria induce la
formación de un granuloma cortical, que
puede sanar y formar una cicatriz
microscópica.

MANIFESTACIONES
URINARIAS
• Cistitis: manifestación en el
60%-70% de los casos
• Polaquiuria de predominio
nocturno, escozor al final de
la micción, hematuria, pH
ácido. Piuria estéril
MANIFESTACIONES
GENITALES
• Nódulo epididimario frío
(aparición progresiva e
indolora).
• Nódulo aislado de la cabeza
epididimaria.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de certeza: BK en orina
confirmado mediante
cultivo
2. Microbiol Spectr. 2017;5(1)

CONCLUSIONES:
◼ Establecer un diagnóstico requiere un elevado índice de sospecha.
◼ Los signos y sx pueden ser inespecíficos y en ocasiones con RX tórax y BAAR
negativo, lo que dificulta el Dx.
◼ Siempre hay que descartar TB pulmonar concomitante.

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