Tuberculosis: Epidemiología, diagnóstico y tratamiento

Tuberculosis
Valeria Jiménez Enríquez R1 Medicina Familiar
Módulo de Medicina Interna I
Profesor: Dr. Espinoza Oviedo Jesús
Instituto Mexicano del Seguro Social
Hermosillo, Sonora, Mex a mayo 2022

Epidemiología
● La tuberculosis es una enfermedad causada por una bacteria del complejo
Mycobacterium Tuberculosis, que suele afectar los pulmones, y hasta en un tercio de los
casos otros órganos y sistemas.
● A nivel mundial, en 2020 enfermaron de tuberculosis 9,9 millones de personas en todo
el mundo (pulmonar o extrapulmonar): 5,5 millones de hombres, 3,3 millones de
mujeres y 1,1 millones de niños, 86% encontrándose en 30 países con alta carga de la
enfermedad como India, seguida de China, Indonesia, Filipinas, etc)
● Un total de 1,5 millones de personas murieron de tuberculosis en 2020 (entre ellas 214
000 personas con VIH). En todo el mundo, la tuberculosis es la decimotercera causa de
muerte y la enfermedad infecciosa más mortífera por detrás de la COVID-19 (por encima
del VIH/Sida).
1. Furin J et al Tuberculosis. Lancet 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30308-3.
2. Tuberculosis. Datos Clave. OMS. 2021. Tuberculosis (who.int)

Epidemiología
● Cada año, alrededor de 1.3 millones de personas fallecen por
tuberculosis
● Aunque se estima que alrededor de 1.7 mil millones de personas están
infectadas por tuberculosis, sólo algunas de esas personas desarrollarán
la infección en su forma activa
Furin J et al Tuberculosis. Lancet 2019. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30308-3.

Generalidades Microbiológicas
● Las micobacterias pertenecen a la familia Mycobacteriaceae, orden
Actinomycetales
● El complejo Mycobacterium tuberculosis incluye M. bovis, M. caprae, M.
africanum, M. microti, M. pinnipedii, M. tuberculosis y M. canetti.
● Dentro de las especies patógenas pertenecientes al complejo M.
tuberculosis, el agente más importante y frecuente de enfermedad en
humanos es M. tuberculosis.
Stephen V, et al, Pathogenicity in the Tubercle Bacillus: Molecular and Evolutionary Determinants. Bioessays, 2009, 31 (4): 378-388

Generalidades Microbiológicas: M. tuberculosis
● Aerobia fina, no esporógena,
encontrándose como bacilos arrosariados,
ligeramente doblados, de 2-4 micras de
largo por 0.2-5 micras de ancho, siendo un
patógeno intracelular obligado
● En cultivo crece lentamente, carece de
pigmento, produce niacina, reduce
nitratos, tiene actividad catalasa débil que
se pierde calentando hasta 68° C a un pH
de 7, no muestra resistencia
monofarmacológica a pirazinamida, y
prefiere condiciones aerófilas
Fitzgerald D, Sterling T, Haas D (2015). Mycobacterium tuberculosis. En: Bennet J, Dolin R, Blaser M, eds. Mandell, Douglas and Bennet’s
Principles and Practice of Infectious Diseases. 8° ed. Ny Sounders
Lipoarabinomanano:
glicolípido de la
membrana que inactiva
al macrófago

Infección
● La mayor parte de las infecciones son causadas por inhalación de núcleos de microgotas
(partículas infecciosas aerosolizadas)
● El aire de una habitación ocupada por una persona con tuberculosis pulmonar puede
permanecer contagioso incluso 30 minutos después de que ésta la abandone.
● Las gotas de gran tamaño en las secreciones respiratorias y en los fomites, no tienen
importancia en la transmisión
● La infección no suele producirse fuera de lugares encerrados, ya que M. tuberculosis es
destruido por la luz ultravioleta

Infección
● En la evolución de la primoinfección, la mayoría de
los casos se controla
● En una minoría de los casos se observarán datos
sugestivos de la primoinfección en la radiografía de
tórax:
○ FOCO DE GOHN
○ COMPLEJO DE RANKE
○ FOCOS DE SIMON
○ FOCO DE WEIGART

Infección
Primoinfección
Niños Adultos
● Asintomática
● Adenopatías hiliares o mediastínicas
● Neumonitis en campos inferior y
medio
● Localización de TB en zona apical
Debido a:
● un ambiente hiperóxico
● Defecto de flujo linfático: éstasis y
cúmulo de macrófagos en el área

Infección
● Después de la infección primaria, un 90% de los individuos con
inmunidad intacta controlan la replicación, entrando a lo que se conoce
como FASE LATENTE
● El restante 10% presentan una enfermedad PRIMARIA PROGRESIVA por
neumonía tuberculosa y expansión de infiltrados

Tuberculosis Latente
● Se define como la infección por Mycobacterium tuberculosis en ausencia de
enfermedad clínica, y que es detectada por la presencia de una respuesta
inmunitaria a los antígenos.
● Población con un incremento en el riesgo de infección:
○ Contacto con personas que padecen tuberculosis pulmonar
○ Prisioneros/reclusos
○ Trabajadores de la salud
○ Pacientes con diabetes mellitus
○ Inmigrantes provenientes de países con carga de la enfermedad
○ Personas indigentes
○ Personas que utilizan drogas ilícitas,
○ Personas que consumen tabaco o alcohol
○ Personas con bajo peso corporal
Chee C, et al, Latent tuberculosis infection: opportunities and challenges. Respirology, 2018; 23(10): 893-900

DIAGNÓSTICO
Las pruebas se deben considerar en personas con:
● Alto riesgo de infección (p.e. residentes y empleados de sitios de
congregación con alto riesgo, o contacto familiar o exposición reciente a
un caso activo)
● Riesgo de progresión a una enfermedad activa: (p.e. niños menores de 5
años, infección por VIH, terapia inmunosupresora, radiografía anormal
consistente con tuberculosis previa, silicosis)
Lewinsohn D et al. Official American Thoracic Society / Infectious Diseases Society Of America / Centers for Disease Control and
PreventionClinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis 2017; 64 )2=: e1-e33

● Los métodos de diagnóstico para tuberculosis latente son la prueba
cutánea de tuberculina y desde el 2005 los ensayos de liberación de
interferón gamma (IGRA), disponible comercialmente como
QuantiFERON-TB y T-SPOT. TB
90% de las personas con una
induración de 10 mm y
prácticamente el 100% de las que
desarrollan una induración mayor
que 15 mm, están infectadas

Clasificación de la reacción a la PCT (ejemplos):
● La induración de 5 mm o más se considera una reacción positiva en: personas infectadas por el VIH, una persona que
tuvo contacto reciente con otra persona enferma de tuberculosis, personas con cambios fibróticos que se observan en la
radiografía de tórax, indicativos de una tuberculosis previa, pacientes que hayan recibido trasplantes de órganos, y
personas inmunodeprimidas por otras razones (p. ej. que estén tomando el equivalente a más de 15 mg al día de
prednisona durante 1 mes o más, o antagonistas de TNF- α)
● La induración de 10 mm o más se considera una reacción positiva en: inmigrantes recién llegados a los
Estados Unidos (menos de 5 años), provenientes de países con alta prevalencia, usuarios de drogas
inyectables, residentes y empleados de establecimientos o instituciones que congregan a grupos de alto
riesgo personal de laboratorios de análisis micobacteriológico, personas con afecciones o trastornos que las
predispongan a un riesgo elevado, niños menores a 4 años.
● La induración de 15 mm o más se considera una reacción positiva, en todas las personas, incluso en las que
no tengan factores de riesgo
Eliminación de la TB: prueba cutánea de la tuberculina. National Center for HIV/AIDS, Viral Hiepatitis, STD and TB prevention. Abril
2012. Disponible en www.cdc.gov

● Una vez positiva alguna de las pruebas, se debe obtener una radiografía
de tórax, para descartar tuberculosis activa o lesiones asociadas a
tuberculosis previa que se resolvieron (esto antes de iniciar el
tratamiento).
● En caso de encontrar en la radiografía de tórax opacidades, derrame
pleural, cavidades u otros cambios en imágenes seriadas, se deben tomar
especímenes de esputo para realizar tinciones y cultivo.
Eliminación de la TB: prueba cutánea de la tuberculina. National Center for HIV/AIDS, Viral Hiepatitis, STD and TB prevention. Abril
2012. Disponible en www.cdc.gov

TRATAMIENTO
Regímenes recomendados:
● Isoniazida + Rifapentina una vez por semana por 3 meses
● Rifampicina una vez por día por 4 meses
● Isoniazida + Rifampicina una vez por día por 3 meses
ALTERNATIVAS
● Isoniazida una vez por día durante 6 meses
● Isoniazida una vez por día durante 9 meses
Guidelines for the treatment of Latent Tuberculosis Infection: Recommendations from the National Tuberculosis
Controllers Association and CDC, 2020, MMWR 2020; 69(1)

Tuberculosis Pulmonar Activa
● Infección del parénquima pulmonar que conlleva a signos y síntomas
asociados a una alteración estructural (p.e. cambios radiográficos
asociados a un proceso activo), ya sea en una forma primaria progresiva
o post-primaria (reactivación o reinfección).
● Las personas infectadas por M. Tuberculosis tienen un 5 a 15% de riesgo
de por vida para presentar enfermedad activa por tuberculosis.
Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV. Recommentadtions
from the CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
Juen, 2020.

Tuberculosis Pulmonar Activa: Características
Radiológicas
Niños Adultos Adulto mayor
● Asintomática
● Adenopatías hiliares o
mediastínicas
● Neumonitis en
campos inferior y
medio
● Mejor pronóstico por
menor tendencia a
necrosis tisular (a
partir de los 30 años)
● Asimétrica
● Caseificación con
fibrosis y formación
de cavidades en
lóbulo superior (tiende
a licuarse y drenar
hacia árbol
traqueobronquial)
● Comienza con foco de
neumonitis en parte
posterior subacpical
de lóbulo superior y
progresa
● Neumonía en lóbulo
inferior

La naturaleza progresiva de la tuberculosis pulmonar se debe a:
● La tendencia de los focos caseosos a licuarse
● Las grandes concentraciones de bacilos en las cavidades
pulmonares resultantes
● La diseminación del material abundante en bacilos a través
del árbol bronquial
La tos convierte en aerosoles las secreciones de la cavidad, de modo
que estas se pueden distribuir ampliamente por todo el pulmón
(diseminación broncógena).

● Sin tratamiento, la tuberculosis pulmonar, con baciloscopía positiva es
una enfermedad progresiva en la mayoría de las personas con mortalidad
a 10 años del 70%.
● El 30% restante presenta remisión espontánea a tuberculosis inactiva, y
aquellos individuos con evidencia radiológica de tuberculosis previa
tienen un riesgo de progresión de 6 a 19 veces mayor, de pasar de una
forma latente a una activa.
Chee C, et al, Latent tuberculosis infection: opportunities and challenges. Respirology, 2018; 23(10): 893-900

FACTORES DE RIESGO:
● Infección por VIH/SIDA
● Uso de corticoides
● Antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa
● Enfermedades reumáticas
● Diabetes Mellitus
● Malignidad
● Silicosis
● Enfermedad renal crónica

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
● TOS (90%)
● EXPECTORACIÓN (65%)
● ANOREXIA (64%)
● SUDORACIÓN NOCTURNA
(62%)
● DOLOR TORÁCICO (37%)
● HEMOPTISIS (24%)
● DISNEA (24%)
● FIEBRE (diurna y progresiva)
Aktogu S, et al. Clinical spectrum of pulmonary and pleural tuberculosis: a report of 5480 cases. Eur Respir J 1996;9:2031-
2035
Hallazgos en Radiografía:
Adenopatías hiliares (niños 65%), derrames pleurales 30%,
infiltrados perihiliares.
Tuberculoma: resolución de TB primaria. Nódulo de 3 a 5 cm.
Tb por reactivación (90% de adultos): segmentos apicales
más afectados, cavidades en un 20-40% , nivel aire-líquido
20%
Tuberculoma

ESTUDIOS DE IMAGEN
● Nódulos agrupados en espacios aéreos en zonas superiores o medias
● Nódulos miliares: de 1 a 3 mm, afectan regiones centrolobulillares e interlobulillares
● Consolidaciones

ESTUDIOS
DE IMAGEN
● Nódulos
centrolobulillares
en lóbulo medio
derecho e izquierdo
● Patrón en árbol en
gemación

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe sospecharse en pacientes con manifestaciones clínicas relevantes
● tos por más de 2-3 semanas de duración
● lindadenopatía
● fiebre
● sudoraciones nocturnas
● pérdida de peso
● hemoptisis
● factores de riesgo de relevancia ( enfermedad o infección previa por tuberculosis, exposición
conocida a alguna persona con tuberculosis,etc).

DIAGNÓSTICO
● Se recomienda realizar una radiografía de tórax en pacientes con
manifestaciones clínicas relevantes
● Si es sugestivo de tuberculosis, se deben recolectar al menos 3
especímenes de esputo para realización de tinción en búsqueda de
bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo (al menos un espécimen debe
ser evaluado con una prueba de amplificación de ácidos nucleicos).
GPC Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de Tuberculosis Pulmonar.
2009.

TRATAMIENTO
● El tratamiento de la tuberculosis se centra tanto en curar al paciente
como en minimizar la transmisión a otras personas, por lo tanto el
tratamiento exitoso de la tuberculosis tiene beneficios tanto para el
paciente como para la comunidad en la que reside.
● La efectividad del tratamiento es de un 85% y el rango de mortalidad es
del 15%
GPC Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de Tuberculosis Pulmonar. 2009.

TRATAMIENTO
● La composición preferida del régimen de primera línea consiste en fase intensiva con
isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol (2 meses). seguido por la fase de
continuación con isoniazida y rifampicina (4 meses)
● Régimen 1 (preferido para pacientes con diagnóstico reciente)
○ Fase intensiva de 7 dosis por semana por 56 dosis (8 semanas) o 5 dosis por semana
por 40 dosis (8 semanas)
○ Fase de continuación de 7 dosis por semana por 126 dosis (18 semanas) o 5 dosis
por semana por 90 dosis (18 semanas)

TRATAMIENTO
RÉGIMEN 2
● Régimen alternativo preferido en situaciones en las que la TOD más
frecuente durante la fase de continuación es difícil de lograr
○ Fase intensiva: de 7 dosis por semana por 56 dosis (8 semanas) o 5
dosis por semana por 40 dosis (8 semanas)
○ Fase de continuación: de 3 dosis por semana por 54 dosis (18
semanas)

TRATAMIENTO
● Se deben obtener muestras de esputo para tinciones y cultivo a
intervalos de un mes hasta que dos cultivos consecutivos sean negativos
● La tinción y cultivo de esputo al final de la fase intensiva (a dos meses del
inicio del tratamiento), es particularmente importante para evaluar el
riesgo de recaída y determinar la duración de la fase de continuación.

TRATAMIENTO
● Un cultivo de esputo positivo a los 2 meses debe ser sometido a
sensibilidad para fármacos
● Falla al tratamiento: positividad de cultivos después de 4 meses de
terapia
● Recaída: tuberculosis recurrente en cualquier momento después de
completar el tratamiento y con cura aparente
● Reinfección: cuando la enfermedad es causada por una cepa diferente de
la que causó el primer episodio

GPC Diagnóstico y tratamiento de casos nuevos de Tuberculosis Pulmonar. 2009.

GPC Diagnóstico y tratamiento de
casos nuevos de Tuberculosis
Pulmonar. 2009.

POR SU ATENCIÓN, MUCHAS GRACIAS

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