tb

1. TUBERCULOSIS
AGUSTIN VEGA VERA. MD
Infectología
Profesor Universitario

2. Tuberculosis
Definición
• Social: Es una enfermedad social con implicaciones
médicas, que siempre ocurre desproporcionadamente
entre poblaciones en menoscabo, tales como mendigos,
mal nutridos, y en hacinamiento(1).
• Médico - epidemiológica: Es una enfermedad infecto
contagiosa, transmisible, curable, usualmente crónica, de
presentación clínica variable, producidas por micobacterias
del complejo Micobacterium tuberculosis(2).
(1) ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J
Respir Crit Care Med. 161:1376-95, 2000
(2) Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile.
2º Edición, 1992

3. Tuberculosis
Etiología

4. Micobacterias
Clasificación
• No tuberculosas o Atípicas.
• Complejo tuberculoso

5. Micobacterias Atípicas
Clasificación
• Fotocromógenas:
– M. kansasii
– M. marinum
– M. simiae
– M. asiaciticum
• Escotocromógenas:
– M. scrofulaceum
– M. aquae
– M. gordonae
• No Fotocromógenas:
– M. xenopi
– M. avium
– M. intracellulare
– M. gastri
• M. Crecimiento Lento:
– M. fortuitum
– M. chelonnae
– M. abscessus
– M. smegmatis
Urrutia, Adolfo. Micobacterias Atípicas. Recopilaciones II. 1er. Curso Integral de TBC, 1eras.
Jornadas de Funcionalismo Pulmonar. Homenaje al Dr. Dimas Morales.

6. Micobacterias
Clasificación
• Complejo Micobacterium tuberculoso:
– M. tuberculosis
– M. bovis
– M. africanum
– M. microti
– M. canetti
ATS. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir
Crit Care Med. 161:1376-95, 2000

7. Micobacterium tuberculosis
Características
• Bacilo delgado y algo curvado.
• Tamaño variable: 0,2 – 0,6 micras.
• Parásito estricto: Se trasmite de persona a persona.
• No tiene toxinas: Persiste en bacteriostasis.
• Aerobio estricto: Depende del oxígeno.
• Multiplicación lenta: Condiciona cronicidad.
• Virulencia variable.
• Porta una variedad de antígenos
Farga, Victorino. Tuberculosis. Publicaciones Técnicas Mediterráneo LTA. Santiago de Chile. 2º
Edición, 1992

9. MUERTE ANUAL POR TB
0
1
2
3
4
5
1850 1900 1950 2000 2050
Adapted from: Pilheu Int J Tuberc Lung Dis;
1999, 2:696
Discovery of
TB Bacillus
1882
Sanatoria
Movement
Starts 1900
Discovery of
First TB Drug
1945
WHO Declares
Global
Emergency
1993
The “Second”
Epidemic
Asia + Africa
The “First” Epidemic
Europe and Americas
Do we have the tools
we need to avert
this?

10. Muertes causadas por enfermedades infecciosas en
paises en desarrollo (1990 a 2020)
TB
51.4%
Inf. Respiratórias
10.0%
HIV
8.6%
Malaria
6.4%
Otras
23.5%
TB
54.7%
Inf. Respiratórias
2.6%
HIV
37.1%
Malaria
1.3%
Otras
4.4%
1990 2020
Fuente: Banco Mundial,
1997
30%
associado
a TB

11. Principales 15 enfermedades por carga de enfermedad en el mundo. 1990-
2020 (medida como años de vida perdido por incapacidad)
1990 2020
enfermedad
enfermedad
Infección de vias aereas inferiores1
Enfermedad diarreíca 2
Complicaciones perinatales 3
Depresión unipolar 4
Enfermedad cardiaca isquémica 5
Enfermedad cerebro vascular 6
TUBERCULOSIS 7
Sarampión 8
Accidentes de Tránsito 9
Anormalidades Congênitas 10
Malaria 11
E P O C 12
Quedas 13
Anemia ferropénica 14
Desnutrición proteíco-Calórica 15
16
17
19
28
33
1 Enfermedad cardiaca isquémica
2 Depresión unipolar
3 Accidentes Tránsito
4 E C V
5 EPOC
6 Infecciones de Vias Aéreas
Inferiores
7 Tuberculosis
8 Guerras
9 Enfermedad Diarreica
10 HIV
11 Complicaciones Perinatales
12 Violência
13 Anormalidades Congênitas
14 Suicídio
15 Câncer de traquéa,
Brônquios y Pulmón
19
24
25
37
39 Fuente: Banco Mundial,
1997

12. Epidemia poblacional en el area
Urbana de VIH y tuberculosis
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000
10000
1
7
0
0
1
7
5
0
1
8
0
0
1
8
5
0
1
9
0
0
1
9
5
0
2
0
0
0
Urbana
Rural
HIV
MDR
Hospitales
Prisiones
TUBERCULOSIS

13. Tuberculosis en centros urbanos.
Final de 1980
Pandemia de infección por HIV
– Aumento incidencia TB
(reativación endógena vs reinfección exógena)
– Cambio dinamica transmisión TB
– / Evolución A tuberculosis activa
• (hospitales generales, prisiones, asilos, etc.)

15. TB- MDR nivel mundial
• Análisis – 58 regiones – 1996-1999
TB-MDR primaria
1. La mayoría países – 1%
2. “hot spots”: Estonia (14%), China (10%);
Latvia (9,0%), Russia (9,0%), Irãk (6%)
OMS realizar Test Sensibilidad de rutina TB-MDR primaria > 5%
Espinal MA et al. NEJM 2001; 344 (17): 1294

16. • ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA
SALUD
• “EMERGENCIA MUNDIAL” 1993. Actual.
• Solo el 30% tuberculosis activa se
diagnóstica y se trata DOT / TAES

19. TB. SUSCEPTIBILIDAD.

22. • En todos los pacientes Hay una
disminución en la producción de INT
gamma.

23. HIV(+) Y TB. SUSCEPTIBILIDAD.
¿PORQUÉ ES FRECUENTE TB Y HIV?
CD4+…PRODUCE…. INF γ
ACTIVA MACROFAGOS
DISMINUYE CRECIMIENTO INTRACELULAR.
Havlir DV, Barnes PF: Tuberculosis in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J
Med 340:367–373, 1999

24. HIV(+) Y TB. SUSCEPTIBILIDAD.
¿PORQUÉ FRECUENTE TB Y HIV?
VIH(+)…
DEPLECION …SELECTIVA …
PROGRESIVA…
CD4+…
DISMINUCION INFγ
TB PRIMARIA….REINFECCION 2ARIA.
Ottenhoff THM, Kumararatne D, Casanova JL: Novel human immunodeficiencies reveal the essential
role of type-1 cytokines in immunity to intracellular bacteria. Immunol Today 19:491–494, 1998

25. Respuesta inmune a la tuberculosis
• Solo el 35-40% de los expuestos se infecta
• Solo el 10% de los infectados desarrolla la enfermedad. El resto tiene
infección latente
• Todos los componentes del sistema inmune participan en la rta anti
micobacteriana.
• Ningún producto micobacteriano explica el daño tisular en la tb
• El daño tisular es causado por la respuesta inmune
• Teniendo en cuenta lo anterior se concluye:
• En la reactivación de la tb debe ocurrir una alteración en la regulación de la
rta inmune que explique el cambio de una rta protectora a una patogénica.
• En todos los pacientes hay una disminución en la producción de
INTERFERON gamma.

26. PROBLEMA
• COLOMBIA:
• Alto riesgo de convivientes de ptes con tb
activa, bacilíferos.
• El programa está dirigido a detectar SR.
Poca atención a los contactos.
• ¿QUÉ HACER CON ELLOS?

27. • Los ensayos de producción de INF
gamma, en rta a antígenos RD1 son una
herramienta sensible y específica para el
estudio de contactos.

28. • Antígeno RD1. ¿Qué es?

29. INF γ

30. • Diferenciación de
• M.tb con Mbovis BCG pasteur 1173p2

31. • RD1 (ESAT-6 y CFP-10)
• Delección de 10kb de genes que codifican ESAT-6 y CFP-10
• Única delección en todas las cepas de M.bovis BCG
• Reintroducción de RD1 en BCG aumenta patogenicidad.
• DELECCIÓN de RD1 en Mtb DISMINUYE virulencia
• ESAT-6 y CFP-10 SON potentes inmunógenos T y posibles
candidatos para vacunas.
• La respuesta a ESAT-6 by CFP-10 descarta el efecto de la
vacunación con M. Bovis BCG.

32. infección latente tuberculosa:
• 1/3 Población mundial cursa con infec
latente tb
• Esto es una de las grandes barreras
para la eliminación de tb
• Sin duda el tto de tb latente, incluyendo
VIH+, reduce el riesgo de progresión a tb
activa.

33. • Liberación de IFN gama en respuesta a la
exposición de células T a antígenos TB
altamente específicos.
• Aprobados.
• QuantiFERON-TBGold (Cellestis ltd,
Carnegie, Australia)
• TSPOT.TB test (Oxford Immunotec)

34. • Conclusión preliminar del estudio
(Medellín 2007):
• En los casos incidentes se encuentra una
disminución en la PRODUCCIÓN del
INTgama en rta al CFP-10(CDR1), y esto
facilita la reactivación de la tuberculosis.

35. La agenda propuesta pretende despejar
dudas sobre:
• Desempeño del análisis del IFN gama en
pob de alto riesgo
• Predicción de riesgo y modelación
• Reproducibilidad y pruebas seriadas
• Utilidad durante el tratamiento
• Aplicaciones epidemiológicas
• Investigación operacional y económicas

36. • Es necesario cortar el paso de infección
latente a enfermedad en aquellos que van
a desarrollar la tb activa

37. Indicaciones de PPD

38. Indicaciones de PPD
Inmediatas:
• Contactos de casos sospechosos o
comprobados de TB contagiosa
• Hallazgos clínicos &/o radiológicos
sospechosos de TB
• Previo a terapia inmunosupresiva
• Al diagnóstico de infección por VIH
Anual/ Periódica
• Infectados por VIH
• Adolescentes/Adultos recluidos o detenidos
AAP Red Book 2006

39. Interpretación PPD
Falsos Positivos
Falla técnica: aplicación
o lectura
TB previamente tratada
Infecciones por
micobacterias atípicas
BCG < 2 años de
aplicación
Falsos Negativos
Falla técnica: aplicación o
lectura
TB diseminada
< 8 semanas de infección
Inmunosupresión primaria o
secundaria
Infección por sarampión,
varicela, Brucella, lepra
Vacunas vivas
Feja K, et al. Clin Chest Med 2005; 26: 295-312

40. ESCENARIO CLÍNICO
• PASTORA, MUJER 35 AÑOS.
• 15 días: Tos, disnea, fiebre, sudoración
nocturna, adinamia
• ¿Qué información adicional necesita para
sospechar TB??

41. Antecedentes.
• PPD
• TRATAMIENTO PREVIO TB
• PRUEBA VIH
• EXPOSICIÓN TB.
• CONTACTO.

42. Antecedentes.
• PPD
• TRATAMIENTO PREVIO TB
• PRUEBA VIH
• EXPOSICIÓN TB.
• CONTACTO.
• ¿PRUEBAS ADICIONALES SE NECESITAN
PARA HACER DIAGNOSTICO DE TB?

43. • RX TORAX.
• BK SERIADO.
• BIOLOGIA MOLECULAR para identificar
M. tuberculosis
• ESPUTO INDUCIDO.
• CULTIVO MICOBACTERIAS en medio
líquido.

44. Describa los hallazgos radiográficos

47. resumen
• 1. HC/ENFERMEDAD
• 2. EPIDEMIOLOGÍA
• 3. RADIOLOGIA
• 4. Biología molecular tipo genexpert
BK/CULTIVO MICOBACTERIAS
• 5. HISTOPATOLOGÍA

49. • RADIOLOGIA SUGESTIVA DE TB.

51. Manejo
• Objetivos tratamiento:
– Curación del paciente
– Evitar muerte por TB activa o efectos
– Minimizar transmisión a otros
–  Recaídas
–  Desarrollo de resistencia
• Descartar co-infección con VIH
• Perspectiva de salud pública
• DOT: Terapia de observación directa
WHO/HTM/2006-371

53. INDICADORES DE EVALUACIÓN
DEL CONTROL DE LA TBC
1. INDICADORES DE CONTROL DE GESTION
1.1 INDICADORES DE CAPTACIÓN
EVALUAR METAS
DETECTAR EL 70% DE LOS
CASOS EXISTENTES

54. EVALUACION DE METAS
CURAR EL 85% DE LOS
CASOS NUEVOS BK
POSITIVOS

55. RESULTADOS DEL
TRATAMIENTO
• CURACION
• TRATAMIENTO COMPLETO
• FRACASO
• ABANDONO
• TRANSFERIDO
• FALLECIDO

56. CURACION
• Caso BK + que terminó el
tratamiento y tuvo al menos
2 BK negativas, una de ellas
al final del tratamiento.

57. TRATAMIENTO COMPLETO
• Caso BK + que terminó el
tratamiento, pero sin examen
de esputo negativo al final
del tratamiento.

58. ABANDONO
• Paciente que suspende el
tratamiento durante un mes
o más.

59. FRACASO
• Caso BK + que siguió
siendo, o volvió a ser,
positivo al 5º mes o más
después de haber iniciado el
tratamiento.

60. FALLECIDO
• Paciente que fallece durante
el tratamiento, independiente
de la causa.

61. Dr. Selman A. Wasksman
- Descubrió la ESTREPTOMICINA en 1943
- Junto con su ayudante A. Schatz en el laboratotro

67. ESQUEMA ANTI - TB UNIVERSAL
OMS - CDC – ATS - COLOMBIA
Fármacos conocidos
Esquemas conocidos
PERO …..
Dosis desconocidas
Interacciones desconocidas …
TOXICIDAD DESCONOCIDA

68. ESQUEMA ANTI-TB
UNIVERSAL
OMS - CDC – ATS - COLOMBIA
2HREZ + 4H3R3

69. DOSIS DE FARMACOS
ANTITUBERCULOSOS
PRIMERA FASE
H: 5 mg/kg
R: 10 mg/kg
S: 15 – 20 mg/kg
E: 15 – 20 mg/kg
Z: 15 – 30 mg/kg
SEGUNDA FASE
H: 15 mg/kg
R: 10 mg/kg

70. Impacto de la Calidad del
Tratamiento en las Tasas de
Curacion
98%
64%
32%
20%
18%
50%
10%
Dead
Sputum negative
Sputum positive
No
Tratamiento
Mal
Tratamiento
Buen
Tratamiento
0.8%
1.2%
Gryzbowski S. BIUAT1978;53

71. MEDICACION
ANTITUBERCULOSA
TOXICIDAD
15% DE PROBABILIDAD
DE EFECTO ADVERSO

72. TOXICIDAD
FARMACOS
ANTITUBERCULOSOS
PROBLEMA CRECIENTE
• MAYOR USO DE MEDICACION ANTI TB
• NUEVOS CASOS
– SIDA
– MULTIRRESISTENTES
– INFECCION LATENTE
• USO DE MEDICAMENTOS DE SEGUNDA LINEA
• NUEVOS FARMACOS
• INTERACCION MEDICAMENTOSA
• NUEVOS PACIENTES Y ENFERMEDADES
• EXPECTATIVA VIDA
• INTERVENCION

73. GRUPOS DE RIESGO
TOXICIDAD FARMACOS ANTI - TB
• ANCIANOS
• DESNUTRIDOS
• EMBARAZADAS
• ALCOHOLICOS
• ENF. HEPATICAS
• INSUF. RENAL
• SIDA
• DIABETES
• ATOPIA
• ANEMIA
• TB DISEMINADA
• TB SEVERA
• ANTECEDENTES
TOXICIDAD
• PACIENTES
IRREGULARES
• USO DE
POLIFARMACIA

74. ENFOQUE TOXICIDAD ANTI
TB
1. RECONOCER MANIFESTACIONES
TOXICAS
– SINTOMAS y SIGNOS
– LABORATORIO

75. SOSPECHA DE CUADROS
CLINICOS DE TOXICIDAD POR
FARMACOS ANTI TB
• Hepatitis
• Síntomas gastrointestinales
• Problemas visuales
• Toxicidad vestíbulo coclear
• Síntomas neurológicos
• Síntomas de hipersensibilidad
• Síntomas cutáneos
• Anormalidades hematológicas
• Toxicidad renal
• Dolor osteoarticular

76. Atenuada
Antecedente
Genético
Fenotipo
mutador
Fase Drogo
suceptible
Exposicion a Antibioticos
INH-Mono
MDR-Resistencia
Mutacion
Compensatoria
Exposicion al
Medio ambiente
Patogenia
Restaurada
Linea de base
Patogenicidad
Patogenicidad
Aumentada
Historia Natural de la Adquisicion de
Farmacorresistencia
(Modelo)

77. Mycobacterium tuberculosis
Resistencia genética
Resistencia adquirida
Resistencia primaria
INH 1 en 105-6
RIF 1 en 107-8
SM 1 en 105-6
EMB 1 en 105-6
PZA 1 en 102-4 ?
SELECCIÓN Terapia inadecuada
Abandono
TRANSMISIÓN Demoras diagnósticas
Tratamiento inadecuado

78. ¿Qué explica la resistencia a drogas
en un foco de multirresistencia?
Laserson K.F et al., Clinical and programmatic mismanagement rather than community outbreak as the cause
of chronic, drug-resistant tuberculosis in Buenaventura, Colombia. Int J Tuberc Lung Dis (2000); 4 (7): 673-683
.MMWR (1999). Acquired multi-drug resistant TB-Buenaventura, Colombia. 47 (36): 759-761
Fallas en el programa control de TB
Baja adherencia de enfermos y médicos a esquemas
de tratamiento normados.
- Interrupciones en el tratamiento 11 / 12
- No inicio de régimen normado inicial 1 / 12
- Abandono de terapia mas de un mes 10 / 12
- No inicio de retratamiento ante fracaso 9 / 12
- Adiciones o sustracciones al tratamiento 11 / 12

79. TRATAMIENTO DE
MULTIRRESISTENCIA
…Es posible obtener tasas de curacion
del 83% en pacientes ambulatorios, con
esquemas individualizados, de acuerdo a
patrones de susceptibilidad…
Farmer P., et al., Community-based Therapy for Multidrug-Resistant Tuberculosis in Lima, Peru.
NEJM 2003; 348: 119-28.

80. avegavera@gmail.com