El documento describe la epidemiología y patogenia de la tuberculosis. La incidencia de casos nuevos ha aumentado a nivel mundial, especialmente en África y Asia. Un tercio de la población mundial está infectada y la tuberculosis es la causa de más de 2 millones de muertes al año. El agente etiológico es Mycobacterium tuberculosis. El macrófago fagocita al bacilo pero no lo destruye, lo que lleva a la formación de granulomas y diseminación a otros órganos.

1. JUAN VILLENA VIZCARRA UNMSM HNGAI TBC EXTRAPULMONAR

2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS La epidemia de la tuberculosis es ta creciendo cada vez más y es y más peligros a cada año. 1997: 8 millones de casos nuevos 1999: 8.4 millones de casos nuevos 2005: 10.2 millones de casos nuevos Debido a 10% de aumento anual en Africa WHO REPORT 2005. Global Tuberculosis Control. Jan 21, 2001

3. EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS TBC: ENFERMEDAD RE-EMERGENTE UN TERCIO DE LA POBLACION MUNDIAL ESTA INFECTADA POR TUBERCULOSIS 45 % de todos los casos fueron notificados a WHO 40 % de los casos frotis positivo 95 % de los casos: paises en desarrollo Asia: 5 millones Africa: 2 millones (3.3 millones en 2005) Europa Este: 0.8 millones América Latina: 0.6 millones Cumbre de la Organización de Unidad Africana sobre el VIH/SIDA, TBC y otras Enfermedades Infecciosas. Abuja. Nigeria. 26.04.2001

4. EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS > 2 millones de muertes por año: 5480 / día 1.52 muertes / segundo Corresponde al 25% de las muertes evitables en países en desarrollo 98% de las muertes: en países en desarrollo 75% de estos casos: entre los 15-50 años

5. Extra pulmonar 14.6% Pulmonar 85.4% Todos Los casos Los casos Extra pulmonares 3.7% 4.2% 8.5% 9.3% 9.8% 16.% 21.5% 27.% Farer el al , 1979 Tuberculosis en 1978 previo a la Epidemia de VIH ( USA)

6. Tuberculosis Extrapulmonar Tasas de casos especifico por edad de TBC Extrapulmonar Tasa por 100,000 edad

7. # Casos % Pulmonar 1073 73.5 Linfático 152 10.4 Pleural 69 4.7 Miliar 38 2.6 Oseo y articular 36 2.5 Meningeo 22 1.5 Genitourinario 17 1.2 Peritoneal 12 0.8 Otro 41 2.8 Total 1460 100.0 * From New York City Department of Health: Tuberculosis in New York City, 1999: Information Summary. New York, New York City Department of Health, 2000. Tuberculosis por sitio primario de enfermedad: New York City, 1999:

8. # % Solo Tuberculosis pulmonar 998 68.4 Solo TBC Extrapulmonar 287 19.7 TBC pulmonar y Extrapulmonar 175 12.0 Total 1460 100.0 * From New York City Department of Health: Tuberculosis in New York City, 1999: Information Summary. New York, New York City Department of Health, 2000. Casos de Tuberculosis por todos los sitios de enfermedad

9. Hospital Sergio Bernales: 144 casos Edad: 34,97 ± 16.89(25-44a: 57 casos) Ubicación # (%)____ Pleural 79 ( 55.63) Ganglionar 16 (11.27)* Cutánea 7 (4.93) Pleuroparenquim. 7 (4.93) Enteroperitoneal 4 (2.82)$ Meningoencefal. 4 (2.82) Peritoneales 4 (2.82) Otros 19 (13.38) * 3.08x en mujeres $6.76x entre 25-44a. PTB4120 VII congreso de enfermedades infecciosas y Tropicales, 2001 Tuberculosis Extrapulmonar

10. TUBERCULOSIS EN EL PERU 85% 12.6% 1.4% 1% Fuente: MINSA

11. TUBERCULOSIS EN EL PERU Fuente: MINSA 112 162 198

12. TUBERCULOSIS EN EL PERU Instituto Nacional de Salud. Perú Harrison’s Principles of Internal Medicine 15 th edit. 2001. Pag 1024 WHO REPORT 2001. Global Tuberculosis Control. Jan 21, 2001pag 73 Población del Perú 1999 25 229 501 hab. Incidencia estimada (todos los casos por 100 000) 228 USA incidencia 1998 ” 6.8 Casos de TBC asociada a VIH+ (%) 2.7 Multidrogoresistencia (nuevos casos, %) 3.0 Resistencia primaria a drogas: 1994 13.4% 1996 15.4% 1999 17.8% Evidencia de diseminacón de cepas resistentes entre la población.

13. SIDA: ESPECTRO CLINICO DE LA TUBERCULOSIS (87 CASOS) PULMONAR 52 (59%) MULTISISTEMICA 14 (16%) GANGLIONAR 8 (9%) GASTROINTESTINAL 5 (5.8%) PLEURAL 4 (4.6%) MENINGOENCEFALICA 3 (3.5%) PERICARDICA 1 (1.1%) SERV.MEDICINA INTERNA Nº1 HNGAI - EsSALUD

14. EPIDEMIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS TRANSMISIÓN: Contacto con caso infeccioso: intimidad, duración, grado y capacidad infectante del caso Microgotas de saliva (< 5-10 µm): Tos, estornudo, hablar, cantar. Esputo inducido, tratamiento con aerosol. 3000 microgotas en cada golpe de tos. c/u contiene 2-3 bacterias. (Esputo contiene hasta 10 5 BAR/mL) Permanecen suspendidas varias horas en el aire Por lesiones de la piel y mucosas (manipulación de secreciones o material contaminado en el hospital. Raro: inhalación de liquido amniótico infectado o transplacentario) LAUZARDO, M; ASHKIN, D. Chest 2000; 117: 1455 – 1473. May 2000

15. ETIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS Orden: Actinomycetales Familia: Mycobacteriacea Género: Mycobacterium (>80 especies) Grupo: Complejo Mycobacterium tuberculosis Especie: Mycobacterium tuberculosis ATS / CDC / IDSA. Guidelines. Diagnostic Standars and clasification of TB in adults and childrens. September 1999

16. ETIOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS Características: Bacteria aerobia de forma bacilar, inmóvil, delgada, no forma esporas. Mide 0.5 por 0.3 µm. Gram: coloración neutra Se tiñe con Ziehl-Neelsen o Tergitol Kinyoun Resistente a decoloración con alcohol-ácido Crecimiento lento: división cada 25-32 horas ATS / CDC / IDSA. Guidelines. Diagnostic Standars and clasification of TB in adults and childrens. September 1999

17. Mycobacterium tuberculosis SCIENTIFIC AMERICAN. March 1998. Pag 33.

18. Mycobacterium tuberculosis LAM: Lipoarabinomannans LM: Lipomannans PIM Fosfatidilinositol mannosidos ENVOLTURA CELULAR NATURE. Vol 406. 17 august 2000; 788 - 792

19. ETIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS Mycobacterium tuberculosis en un área de necrosis tuberculosa. (Ziehl – Neelsen x880)

20. ESPECIES DE Mycobacterium GRUPO PATÓGENOS PATOGENOS HUMANOS HUMANOS ESTRICTOS POTENCIALES/ OCASIONALES M tuberculosis M tuberculosis M bovis complex M leprae M canetti M africanum M microti Fotocromogenos M kansasii M marinum M simiae M asiaticum Escotocromogenos M escrofulaceum M szulgai M gordonae M xenopi M flavescens No cromogenos M genavense M avium M malmoense M intracellulares M hemophilum Crecimiento rápido M fortuitum M esmegmatis M chelonei ISADA, Carlos et al. Infectious Diseases Handbook. 3a edit. Pag. 207. 1999

21. Tuberculosis: microbiología Humanos: M. tuberculosis hominis M. tuberculosis bovis SIDA: M. avium M. intracellulare Transmisión de la forma hominis : lesión pulmonar abierta gotas de saliva Transmisión de la forma bovis : mastitis tuberculosa

22. Mycobacterium tuberculosis ( Robert Koch 1882 ) Aerobio extricto (pO 2 140 mm Hg) Inhibición crecimiento: anaerobiosis pH < 6,5 ácidos grasos de cadena larga Capacidad de permanecer en reposo por años en tejido necrótico o calcificado

23. Mycobacterium tuberculosis 4 µm longitud Crecimiento lento detectable: 10 5 -10 6 bacterias/mL Dg: baciloscopía cultivo, PCR .

24. INMUNOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS Actividad del macrófago Consecuencias fisiopatológicas Secreción de citoquinas pro- Inflamatorias. Ej: FNT, IL-1 Expresión de Adhesión molecular Secreción de Quimioquinas Secreción de IL – 6 Expresión de CMH clase II Liberación de Proteinasas y Catepsinas Secreción de IL - 10 Formación de Granuloma Influjo celular al lugar de la infección Respuesta de proteínas de la fase aguda Presentación de antígenos a la célula Destrucción celular Respuesta inflamatoria limitada Fagocitosis de M. tuberculosis MACROFAGO ALVEOLAR FAGOCITOSIS DE M. tuberculosis POR MACROFAGOS En la fase inicial de la infección los fagocitos inician muchas vías críticas incluidas en la defensa del huésped contra la infección ARMSTRONG, D., COHEN, J. Infectious Diseases. Harcourt Pub. Ltda. 1999. Figura 30.4

25. INMUNOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS CELULA T CD8+ C C Antígeno Micobacteriano Mycobacterium CPA TCR CMH clase 1 CD1 (a) ON (b) (c) FNT  IFN  LISIS de M ø mediado por LTC Perforina Gran ulosina (e) (d) M ø Bacterias muertas, por ej.: por Oxido Nitroso Bacterias muertas por Granulosina Liberación de Bacterias vivas Macrófago activado Respuesta de Activación de Macrófagos . Mecanismos de protección en infección por Mycobacterium tuberculosis mediados por células T CD8+ FLYNN, JoAnne; ERNST, Joel. Current Opinion in Immulogy 2000; 12: 432 - 436

26. INMUNOLOGÍA DE LA TUBERCULOSIS MACROFAGO CÉLULA CD4 BK + + - IFN  IL-12 IL-1, FNT  , IL-6 TGF ß IL-10 ELLNER Jerrold, The Immune Response in Human Tuberculosis. JID 1997; 176: 1351 - 1359 Regulación de la Respuesta Inmune en la Tuberculosis

27. PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS GERMEN NUMERO VIRULENCIA HUESPED RESISTENCIA NATURAL ADQUIRIDA

28. Tuberculosis Extrapulmonar Patogénesis Diseminación durante Primoinfección Diseminación después de Primoinfección Dependen de sistema inmune del paciente

29. Tuberculosis Extrapulmonar Patogénesis Principales sitios de implantación Sitios de mayor suplemento sanguíneo – oxigenación Corteza renal Corteza cerebral Extremidades de crecimiento hueso largos, vértebras Adrenales Pleural ( por frecuencia y contigüidad) Linfático ( vía natural del bacilo)

30. Tuberculosis Extrapulmonar Vías de Diseminación Linfo-hematógena : ruta normal, ganglionar, renal, adrenal, ósea, menigoencefalica, ganglionar intra abdominal, genital femenina Hematógena : ruptura directa en un vaso, diseminación aguda Por contigüidad : Pleural (pulmón), pericárdica (ganglios mediastinales), peritoneal (ganglios mesentéricos). Intracanalicular : vía respiratoria alta, tracto urinario inferior, genital masculino

31. PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS Tubérculo (lesión granulomatosa): M. tuberculosis vivos con crecimiento inhibido (O 2  ) Macrófagos descompuestos (células epitelioides) Macrófagos fusionados (células gigantes) Linfocitos T Necrosis caseosa central y fibrosis Calcificación (eventual)

32. PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS Menos del 10% de gotas inhaladas alcanzan los alveolos El BK se implanta en el alveolo o bronquiolo respiratorio Primera línea defensiva: macrófago alveolar pulmonar (bacterias muy virulentas pueden reproducirse y destruir al MAP) 2-4 semanas: 10 4 a 10 5 bacterias: activan 2 respuestas: Respuesta de activación de macrófagos Respuesta de lesión tisular (Hipersensibilidad tipo retardado)

33. PATOGENIA DE LA TUBERCULOSIS TBC extrapulmonar tiene bajo número de BK (excepto TBC renal). La enfermedad de Pott tiene 10 2 A 10 5 bacilos. BK se multiplica escasamente en tejido fibrótico y calcificado (crece en 15% de estas lesiones) RMN. Destrucción de cuerpos vertebrales de L1 – L2 y compromiso del disco intervertebral con extensión posterior.

34. TUBERCULOSIS DEL S. N. C. TBC INTRACRANEAL Meningitis tuberculosa Meningitis tuberculosa con TBC miliar Encefalopatía tuberculosa Vasculopatía tuberculosa Lesión que ocupa espacio: tuberculoma (simple o múltiple), abscesos tuberculosos . TBC ESPINAL Aracnoiditis tuberculosa

35. Tuberculosis: patogenia Virulencia del Mycobacterium

36. VIRULENCIA Toxinas (-) Enzimas histolíticas (-) Antígenos: > 30 Micósidos: factor cordonal Sulfátidos LAM Proteína de choque térmico Complemento Patogenicidad: Eludir destrucción por macrófagos Inducir hipersensibilidad de tipo retardado

37. LAM Heteropolisacárido similar a endotoxinas de bacterias Gram (-) Inhibe activación de macrófagos por interferón-  Induce secreción macrofágica de: FNT-  : fiebre, pérdida de peso, lesión tisular IL-10: suprime proliferación linfocitos T

38. Tuberculosis: patogenia Hipersensibilidad-inmunidad-resistencia

39. Hipersensibilidad Respuesta inflamatoria inicial inespecífica Inflamación específica exudativa (caseosa) proliferativa (productiva) GRANULOMA

40. Granuloma de la Tuberculosis Granuloma Células epitelioídeas Células gigantes (Langhans) Tubérculo

41. Tuberculosis primaria Tuberculosis secundaria Reinfección Reactivación

42. Tuberculosis primaria Inhalación Chancro primario Fagocitosis y transporte a ganglios linfáticos Proliferación bacteriana Semanas 2-4: inmunidad-hipersensibilidad mediada por células T CD4+: secreción interferón  (P.I. epitelioídeo) Activa macrófagos (NO, NO 2 , NO 3 H) CD8+: destruyen macrófagos infectados (necrosis caseosa)

43. Lesión primaria Patogenia: Aspiración de bacilos Polvo de habitación Deglución Complejo primario: Chancro + ganglio(s) linfático(s) regional(es) Duración = 4 semanas

44. LESIÓN PRIMARIA (foco de Ghon) Edad Lesión primaria tardía Localización pulmonar extra-pulmonar tamaño

45. Lesión primaria Bronconeumonía Evolución 1°: neumonía descamativa y exudativa 2°: necrosis caseosa 3°: encapsulamiento 4°: cicatrización (calcificación, retracción, osificación)

46. Lesión ganglionar Macroscopía: compromiso focal necrosis caseosa Microscopía: 1°: necrosis caseosa 2°: reparación con fibrosis, calcificación y aún osificación

47. Progresión lesión ganglionar Extensión ganglionar (escrofulosis) Compromiso bilateral Diseminación hematógena, bronquial Curación: calcificación Cretificación Reblandecimiento Induración antracótica

49. Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis Ganglionar Mas frecuente en niños y mujeres Afecta > ganglios cervicales anteriores y posteriores y supraclavicular Pueden inflamarse y fistulizarse TBC pulmonar concomitante : 5 - 70%

51. Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis Ganglionar: Diagnostico Punción aspiración o biopsia ganglionar BK en 25 - 50% Aislamiento en 70% Granulomas en ganglio ( puede ser pobre o ausente en pacientes VIH+)

53. Evolución Complejo primario Curación Progresión Viabilidad de gérmenes en la curación Lesión primaria Lesión ganglionar

54. EVOLUCION LESION PRIMARIA

55. Progesión lesión primaria Infrecuente Infección no se delimita Lesión progresiva formación de cavernas (diseminación pulmonar primaria) Lesión ganglionar extensa Diseminación bronquial, hematógena

56. Generalización Tubérculo de la íntima (venas pulmonares) Focos TBC pulmonares, ganglionares, etc. en contacto con vías sanguíneas Complicación de una TBC orgánica

58. Diseminación hematógena Tuberculosis aislada de órganos Tuberculosis miliar

60. TBC miliar Forma de diseminación hematógena Siembra en casi todos los órganos Pulmón, bazo, hígado, médula osea, riñon, tiroides, etc Patogenia: en la generalización primaria (rara) por foco orgánico (más frecuente) Características morfológicas Nodulillos de 1-2 mm, múltiples grano grande grano chico Microscopía: granulomas productivo-caseosos

61. Tuberculosis Extrapulmonar TBC miliar y diseminada Generalmente asociado a algún trastorno de inmunidad Diseminación y Compromiso multiorgánico Miliar, deriva de lesiones tipo Mijo (millet), 1-2mm histológicamente son granulomas. En VIH: infiltrado linfocitario y edema. Mas frecuente en VIH Síntomas generalmente no específicos: fiebre, baja de peso, anorexia

62. Tuberculosis Extrapulmonar TBC miliar y diseminada Rx tórax: infiltrado miliar ; 14 de 28 (50%), 90% (de69) PPD positivo de 50 - 75 % En autopsias, compromiso mas frecuente: hepático, pulmonar, medula ósea, renal, adrenal, esplenico Bk esputo positivo en 20 - 25 % Aislamiento de esputo Mycobacterium 30 - 65% Biopsia hepática y medula ósea: granulomas 70-80% aislamiento 25-40%

66. TBC RENAL

67. TUBERCULOSIS GENITO URINARIA ENFERMEDAD RENAL EN TUBERCULOSIS TBC causa 2 formas de enfermedad renal: Infección directa del riñón y del tracto urinario inferior Amiloidosis secundaria Sintomatología insidiosa. Común: disuria y hematuria macroscópica; piuria asintomática. Dolor en el flanco Diagnóstico: antecedentes + pielografía intravenosa. Hallazgo de BAAR en orina (?)

68. TBC TESTICULAR

69. OSEA LARINGEA MAMA

70. TBC INTESTINAL

71. TUBERCULOSIS PLEURAL Biopsia pleural mostrando granuloma no caseoso con células gigantes multinucleadas

72. TUBERCULOSIS MILIAR Especimen macroscópico de pulmón. TBC miliar Se caracteriza por nódulos blanco amarillentos de 1-3 mm de diámetro distribuidos difusamente en ambos pulmones.( millet, mijo) Los BK obstruyen los capilares pulmonares y causan necrosis de los vasos sanguíneos. Los granulomas tienen pocos BK.

73. TUBERCULOSIS INTESTINAL Ciego Colon ascendente Estrechamiento del Contraido colon transverso

74. Tuberculosis gastrointestinal (HNERM 1993-1998)] Yriberry S,et al 58 casos Sintomas promedio: 5.49 meses. Cuadro clínico inespecifico. Stx > frec: baja de peso, diarrea crónica, dolor abdominal, y fiebre(> 70% de casos). Sg > comunes: dolor abdominal, ascitis, caquexia en mas del 50% de casos VSG elevada en 98% de casos. ADA alto en 95% de casos con ascitis Dx por imágenes utiles

75. Tuberculosis gastrointestinal (HNERM 1993-1998)] Yriberry S,et al Localización gastrointestinal 27.58% Solo afectación peritoneal 43% Gastrointestinal + peritoneal 27.58% Laparascopia útil en 70% de casos, para afectación peritoneal. Diagnostico es largo y tedioso y costoso. 1: Rev Gastroenterol Perú 1998 Sep.-Dec;18(3):238-249

76. TUBERCULOSIS INTESTINAL Compromiso extenso del colon, con úlcera oval. La pared intestinal esta engrosada

77. TUBERCULOSIS INTESTINAL Ulceración transversa y necrosis caseosa de la pared intestinal y los nódulos linfáticos adyacentes Región ileocecal mostrando engrosamiento de la mucosa y Pequeñas úlceras hemorrágicas

78. TUBERCULOSIS DIGESTIVA Uno de los lugares más comunes de TBC extrapulmonar Amplio rango de síntomas y signos. Complicaciones frecuentes: obstrucción intestinal y perforación La enfermedad es, de por si, una gran mimetizadora Diagnostico difícil: biopsia endoscópica Se requiere laparatomía en muchos pacientes

79. TUBERCULOSIS ÓSEA Tuberculosis de la cadera: absceso y Rx con gran compromisoárticular

80. TUBERCULOSIS ÓSEA Absceso frío de la pared Del tórax Tuberculosis de la rodilla

81. TUBERCULOSIS ÓSEA

87. TUBERCULOSIS OSEA Forma común de TBC extrapulmonar La lesión evoluciona en años o décadas. Puede incluir cualquier hueso: 50% de casos compromete la columna vertebral. Puede lesionar múltiples sitios. La lesión granulomatosa erosiona y destruye el cartílago y el hueso, causando deformidad Generalmente asintomática, ocasionalmente fiebre, dolor local y disminución de peso. Diagnóstico: biopsia del hueso o la sinovia por aguja o a cielo abierto.

88. MENINGITIS TUBERCULOSA CLINICA: Fiebre y cefalea >14 días Vómitos Alteración del sensorio o déficit neurológico focal LCR: Pleocitosis: >20 células, ; >60% linfocitos Proteínas elevadas (>100 mg/dL) Glucosa disminuida (<60% de la glicemia) Tinta china y PAP negativos

89. MENINGITIS TUBERCULOSA Estudios por imágenes Presencia de exudado en las cisternas basales o en la cisura silviana Hidrocefalia Circonvoluciones prominentes Formación de tuberculomas

90. Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis del SNC Forma mas frecuente: meningitis. Mas frecuente en niños 0-4 años Tuberculomas mas frecuentes en HIV+ Rx tórax anormal en 50% de meningitis Cultivo en esputo + 50-40% Punción Lumbar: ADA, pleocitosis: 100-1000cll. Proteinorraquia. Bk+ 10-20% cultivo: 55-80%

92. MENINGITIS TUBERCULOSA

93. MENINGITIS TUBERCULOSA

94. MENINGITIS TUBERCULOSA Meningitis tuberculosa con parálisis de nervios craneales

95. MENINGITIS TUBERCULOSA Exudado inflamatorio de meningitis tuberculosa conteniendo mútliples BK. Coloración Binyoun carbofucsina

96. MENINGITIS TUBERCULOSA Meningitis tuberculosa con reacción granulomatosa. Un vaso meníngeo presenta oclusión parcial con área adyacente de necrosis y organización.

97. MENINGITIS TUBERCULOSA Meningitis tuberculosa aguda con marcada inclusión de la pared de los vasos y oclusión de vasos más pequeños. Esta oclusión vascular puede condicionar infartos

98. Tuberculoma cerebral TAC. Densidades cerebrales múltiples en compromiso cerebral tuberculoso

100. TBC TBC LESION UNICA LESION UNICA

101. Tuberculoma cerebral Tuberculoma como lesión que ocupa espacio y cavidad necrótica central en la región del tálamo

103. Tuberculosis Extrapulmonar Características generales Enfermedad en sitios de pobre crecimiento bacilar Pobre carga bacilar, evolución lenta Síntomas dependen de órgano o sistema afectado Puede haber afección pulmonar concomitante Baciloscopia de secreciones usualmente negativa, requiere cultivos, tejidos (A-P): granulomas ( en HIV puede no haber ). Estudio por imágenes muchas veces necesario

104. Tuberculosis Extrapulmonar Tuberculosis Pleural Dos mecanismos: hematogena y por contigüidad Dolor pleuritico, fiebre, tos seca 30% sin compromiso parenquimal Diagnostico: Toracocentesis y Biopsia Pleural Cultivo 20 - 40 % Biopsia 65 - 75% Empiema tuberculosos asociado a TBC pulmonar

109. DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS EPIDEMIOLOGICO Factores que  las tasas: pobreza, desnutrición,VIH/SIDA, etc Contacto con persona con enfermedad activa Edad, sexo Patología predisponente: DM, linfoma, silicosis,etc Trabajador de Salud CLINICO Alta sospecha: pacientes de alto riesgo, niños, ancianos. Cuadro clínico RADIOLOGICO Cuadro radiológico clásico Ningún patrón Rx es patognomónico

110. DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS BACTERIOLOGICO: Diagnóstico de presunción IDENTIFICACIÓN MICROSCÓPICA DEL BK en: ESPUTO: necesario >10 4 – 10 5 para dar (+) (+): 50 – 80% de casos de TBC activa (baja sensibilidad) ESPUTO INDUCIDO ASPIRADO GASTRICO (especialmente en niños) LAVADO BRONQUIO ALVEOLAR BIOPSIA TRANSBRONQUIAL SECRECION DE ABSCESOS ASPIRADO DE MEDULA OSEA BIOPSIA ENDOMETRIAL OTROS ESPECIMENES DE BIOPSIA O TEJIDOS RESECADOS 23% DE BACILOSCOPÍA (+) EN ESPUTO EN PACIENTES NO SINTOMATICOS REPIRATORIOS JARAMILLO SAMANIEGO, José. Bol. Soc. Per. Medic. Intern. 1997; 10: 139-142 ORINA L. CEFALORAQUIDEO L. PLEURAL

111. DIAGNOSTICO DE LA TUBERCULOSIS CULTIVO: Diagnóstico definitivo (+) en 80% de casos de TBC activa Necesario 10 – 100 organismos para dar (+) CRECIMIENTO: ± 4 – 8 semanas ( medios sólidos, huevo o agar) ± 1 – 3 semanas (medios líquidos) BACTEC 460 IDENTIFICACIÓN PRECISA DE LA ESPECIE: colonia rugosa, no pigmentada, niacina (+) catalasa (débil), reducción de nitrato (+) La colonia se pierde completamente a 688°C PRUEBA DE SENSIBILIDAD FARMACOLOGICA

112. Prueba de Tuberculina (Test de Mantoux) Única herramienta práctica para el diagnóstico de infección tuberculosa. Periodo de incubación desde la infección hasta el desarrollo de prueba de tuberculina (+): 2 a 12 semanas Induración positiva: >5 mm: contacto íntimo reciente con individuo que padece TBC infecciosa, persona con Rx de tórax compatible con TBC cicatrizada antigua, personas con infección por VIH, u otra causa de inmunosupresión >10 mm: niños con mayor riesgo de diseminación (<4 años, Hodgkin, DM1 IRCT, desnutrición) niños con mayor exposición ambiental (países con TBC prevalente) >15 mm: positivo para infección por BK en cualquier persona 2000 Red Book. Report of the Committee o Infectoius Disease. AAP. 25th edition.Pags. 593 – 613.

114. Prueba de Tuberculina (Test de Mantoux) Baja sensibilidad y especificidad Falsos (+): 10% Causas de falsos negativos: Error de técnica en medición de la induración Leucocitosis (> 15 000 leucocitos) Neoplasias (Linfoma de Hodgkin, leucemia) Tuberculosis masiva Anemia Sarcoidosis Inmunosupresión Hipoalbuminemia Infecciones virales

115. PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS Amplificación del Ácido Nucleico bacteriano (PCR) Diagnóstico en pocas horas Baja sensibilidad: 60-95 % (más bajo que cultivos) Aprobado por FDA para identificación de especies y para frotis (+) de casos no tratados Se puede usar en esputo y suero (VIH) LALVANI, Ajit; PATHAN, Ansar. Lancet 2001; 357:2017-21. 23.06.2001

116. PRUEBAS DIAGNOSTICAS COMPLEMENTARIAS ELISPOT. Prueba para detectar Antígeno ESAT-6 específico de M. tuberculosis (no Bovis) aplicado a pacientes asintomáticos recién expuestos. Muy sofisticada y cara. LALVANI, Ajit; PATHAN, Ansar. Lancet 2001; 357:2017-21. 23.06.2001

125. GRACIAS